各區(qū)（縣）醫(yī)療保障局，各定點(diǎn)精神疾病?？漆t(yī)院：
??? 按《眉山市人民政府辦公室辦文通知》（B〔2018〕5-110號）要求，對照市人大常委會《關(guān)于聽取和審議市人民政府全市精神衛(wèi)生工作情況報(bào)告的審議意見》（眉人發(fā)〔2018〕25號），經(jīng)研究，現(xiàn)就進(jìn)一步提高精神疾病患者醫(yī)療保障待遇的有關(guān)問題通知如下：
一、特殊疾病門診保障待遇
精神疾病患者特殊疾病門診報(bào)銷比例為可報(bào)銷費(fèi)用的90%；職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診報(bào)銷限額2000元/人/年，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診報(bào)銷限額1600元/人/年。
二、住院醫(yī)療保障待遇
精神疾病患者住院醫(yī)療費(fèi)用仍按床日付費(fèi)結(jié)算管理，具體付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及執(zhí)行時(shí)間等詳見附件。
三、工作要求
（一）納入?yún)f(xié)議服務(wù)管理，確保工作落到實(shí)處。從2019年起，精神疾病住院患者按床日付費(fèi)結(jié)算管理納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理，服務(wù)協(xié)議一年一簽。各區(qū)（縣）醫(yī)療保障服務(wù)中心應(yīng)根據(jù)附件內(nèi)容，結(jié)合實(shí)際進(jìn)一步細(xì)化服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，明確醫(yī)療保險(xiǎn)及個人付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、年度住院總床日指標(biāo)、年終考核及清算辦法等，確保此項(xiàng)工作落到實(shí)處。
（二）優(yōu)化結(jié)算管理流程，強(qiáng)化智能審核工作。按床日付費(fèi)結(jié)算管理納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理后，各精神疾病定點(diǎn)?？漆t(yī)院要準(zhǔn)確填寫入（出）院診斷（疾病分類及代碼ICD-10），并在出院診斷中標(biāo)記診療階段代碼（A急性期，B鞏固期，C維持康復(fù)期），滿足結(jié)算管理需求。醫(yī)療保障服務(wù)中心要及時(shí)將協(xié)議管理有關(guān)內(nèi)容納入智能審核規(guī)則，加強(qiáng)審核工作，對違反協(xié)議相關(guān)規(guī)定和審核規(guī)則的，應(yīng)核減或不予支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)按床日付費(fèi)應(yīng)支付的費(fèi)用。
（三）加大檢查監(jiān)管力度，嚴(yán)處違反協(xié)議行為。醫(yī)療保障服務(wù)中心要進(jìn)一步加大對定點(diǎn)精神疾病?？漆t(yī)院的監(jiān)管力度，嚴(yán)格按協(xié)議內(nèi)容，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，重點(diǎn)現(xiàn)場核查30天內(nèi)重復(fù)住院、一年內(nèi)急性期超過3次的病例。對違反協(xié)議的定點(diǎn)精神疾病?？漆t(yī)院嚴(yán)格按協(xié)議規(guī)定，加大違規(guī)處罰力度，確保精神疾病患者待遇得到保障。
附件：精神疾病住院患者按床日付費(fèi)管理協(xié)議內(nèi)容
眉山市醫(yī)療保障局
2019年5月9日
附件：
精神疾病住院患者按床日付費(fèi)
管理協(xié)議內(nèi)容
甲方：XX區(qū)（縣）醫(yī)療保障服務(wù)中心
乙方：
為加強(qiáng)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)精神疾病住院患者醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理，最大限度保障精神疾病患者的醫(yī)療保障待遇，合理使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，結(jié)合我市實(shí)際，經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)簽訂協(xié)議如下：
一、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
以2018年重性精神疾?。ň穹至寻Y、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相(情感)障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯(伴發(fā)精神障礙)）患者日均床日費(fèi)用為主要參考依據(jù)，綜合確定重性精神疾病住院患者床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按“同病、同治、同價(jià)”原則，實(shí)行動態(tài)調(diào)整。
（一）職工醫(yī)療保險(xiǎn)精神疾病住院患者按床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
單位：元/天
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)
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分段
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付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
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參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員
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參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)人員
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參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助人員
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基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付
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個人自付
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補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)貼個人
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公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金補(bǔ)貼個人
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二級甲等
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A急性期（1-60天）
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150
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20
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5
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3
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B鞏固期（61-90天）
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130
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10
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5
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3
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C維持康復(fù)期（>91天）
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100
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10
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5
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3
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二級甲等以下
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A急性期（1-60天）
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130
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20
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5
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3
|
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B鞏固期（61-90天）
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120
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10
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5
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3
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C維持康復(fù)期（>91天）
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80
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10
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5
|
3
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（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)精神疾病住院患者按床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
單位：元/天
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)
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分段
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付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
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參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員
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參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)人員
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基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付
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大病保險(xiǎn)支付
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個人自付
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補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)貼個人
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二級甲等
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A急性期（1-60天）
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140
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5
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25
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5
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B鞏固期（61-90天）
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110
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5
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25
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5
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C維持康復(fù)期（>91天）
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90
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5
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15
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5
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二級甲等以下
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A急性期（1-60天）
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120
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5
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25
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5
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B鞏固期（61-90天）
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100
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5
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25
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5
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C維持康復(fù)期（>91天）
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70
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5
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15
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5
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城鄉(xiāng)居民精神疾病住院患者按以上標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算后剩余部分由精準(zhǔn)扶貧、醫(yī)療救助等政策補(bǔ)償或報(bào)銷后個人自付。
（三）有關(guān)說明。
1.重性精神疾病住院患者床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)含所有住院醫(yī)療費(fèi)用。
2.重性精神疾病住院患者不設(shè)起付線，不計(jì)封頂線，不受基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷藥品目錄與診療項(xiàng)目目錄限制，不再按項(xiàng)目付費(fèi)管理。
3.在我市外異地就醫(yī)的精神疾病?？撇∪巳园错?xiàng)目付費(fèi)結(jié)算。
4.重性精神疾病住院患者診斷必須符合疾病分類及代碼ICD-10標(biāo)準(zhǔn)且具有相應(yīng)的住院指征。其中不符合六大類重性精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的住院時(shí)間不得超過60天，并按維持康復(fù)期付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
5.精神疾病?？漆t(yī)院應(yīng)嚴(yán)格按DRGs支付方式改革要求，規(guī)范填寫并及時(shí)上傳住院病案首頁。
6.以上付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)從2019年6月1起實(shí)施。
二、實(shí)行醫(yī)保結(jié)算總床日指標(biāo)管理
按床日付費(fèi)的精神疾病專科醫(yī)院實(shí)行醫(yī)保結(jié)算總床日指標(biāo)管理，建立年度住院總床日超指標(biāo)分擔(dān)機(jī)制。年度住院總床日指標(biāo)以各精神疾病?？漆t(yī)院上年度醫(yī)保實(shí)際結(jié)算總床日為基數(shù)。
（一）嚴(yán)格控制精神疾病住院患者自費(fèi)比例，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)。為切實(shí)減輕精神疾病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，嚴(yán)控患者自費(fèi)比例。精神疾病?？漆t(yī)院患者自費(fèi)比例超過15%及以上的，每超過1%核減年度住院總床日指標(biāo)1%。
（二）加強(qiáng)精神衛(wèi)生技術(shù)人員配置，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。精神疾病?？漆t(yī)院應(yīng)按精神病醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)配備精神疾病專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員，確保精神疾病住院患者得到有效治療。二級及以上應(yīng)每床至少配備0.44名衛(wèi)生技術(shù)人員；二級以下應(yīng)每床至少配備0.4名衛(wèi)生技術(shù)人員。精神疾病?？漆t(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員低于標(biāo)準(zhǔn)配備的，每少10%核減年度住院總床日指標(biāo)0.5%。
（三）加大違約處理。精神疾病專科醫(yī)院應(yīng)規(guī)范服務(wù)行為，不得減少規(guī)范化診療服務(wù)項(xiàng)目，不得拒收、推諉危重患者，不得違規(guī)收取病人費(fèi)用；禁止通過外購處方、門診處方、門診檢查等方式增加患者負(fù)擔(dān)，如上年度每查實(shí)上述違規(guī)事項(xiàng)一例，核減年度住院總床日指標(biāo)5%。對通過串換診斷將非重性精神病升級為重性精神病、虛記床日天數(shù)、虛增急性期天數(shù)等行為，按欺詐騙保相關(guān)規(guī)定處理。
三、年終考核及清算
醫(yī)療保障服務(wù)中心在年終清算時(shí)按下述辦法進(jìn)行清算：
（一）醫(yī)保結(jié)算總床日在年度住院總床日指標(biāo)120%以內(nèi)的（含120%），按當(dāng)年實(shí)際總床日結(jié)算；
（二）醫(yī)保結(jié)算總床日在年度住院總床日指標(biāo)120%—150%（含）的，按50%的比例分擔(dān)；在年度住院總床日指標(biāo)150%以上的，由精神疾病?？漆t(yī)院承擔(dān)。