各有關(guān)單位：
??? 現(xiàn)將《金華市區(qū)基本醫(yī)療保險規(guī)定病種管理試行辦法》印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
金華市人力資源和社會保障局 金 華 市 財 政 局
金華市衛(wèi)生和計劃生育委員會
2018年5月7日
金華市區(qū)基本醫(yī)療保險規(guī)定病種管理試行辦法
第一章 總 則
第一條 根據(jù)《金華市人民政府關(guān)于印發(fā)金華市區(qū)基本醫(yī)療保險實施辦法的通知》（金政發(fā)〔2012〕50號）、《浙江省人力資源和社會保障廳等4部門關(guān)于進一步完善慢性病門診醫(yī)保政策有關(guān)事項的通知》（浙人社發(fā)〔2017〕106號）文件精神及浙江省人力社保廳“最多跑一次”改革標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化工作統(tǒng)一經(jīng)辦要求，為進一步規(guī)范金華市區(qū)規(guī)定病種管理工作，特制定本辦法。
第二條 本辦法適用于金華市區(qū)范圍內(nèi)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員的規(guī)定病種管理。本辦法所稱規(guī)定病種包括門診特殊病種和門診慢性病種。
第二章 規(guī)定病種評審、備案登記機構(gòu)及專家
第三條 規(guī)定病種評審機構(gòu)
市區(qū)二級（含）以上醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)市區(qū)規(guī)定病種評審工作。
第四條 規(guī)定病種評審專家
負(fù)責(zé)規(guī)定病種評審的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)選擇本醫(yī)療機構(gòu)具備醫(yī)保醫(yī)師資格的，且具有相應(yīng)專業(yè)的副主任以上醫(yī)師（或科主任）為規(guī)定病種評審專家（下稱評審專家）。評審專家名單向市社保局備案，并在本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)對外公開。
評審專家按照規(guī)定病種評審標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)責(zé)參保人員申請具體規(guī)定病種的評審工作。
第五條 病種備案登記機構(gòu)
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）承擔(dān)市區(qū)規(guī)定病種備案登記工作，做好規(guī)定病種病歷本發(fā)放、更換等相關(guān)工作；并結(jié)合簽約服務(wù)做好慢病管理。
第三章 規(guī)定病種備案程序
第六條 申請
參保人員攜帶以下材料，到市區(qū)規(guī)定病種評審醫(yī)療機構(gòu)的評審專家處申請：
（一）參保人員填寫的《金華市區(qū)基本醫(yī)療保險參保人員享受規(guī)定（特殊慢性）病種待遇備案表》（下簡稱備案表，表格可在網(wǎng)上下載或在備案醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)?。?；
（二）二級（含）以上醫(yī)院副主任以上專家?？圃\斷證明書原件（蓋專科科室章）；
（三）與申請病種相關(guān)病歷的原件及復(fù)印件（出院記錄或近半年的門診病歷，其中精神病需一年以上門診病歷）；
（四）與申請病種相關(guān)的化驗、檢查資料。
第七條 專家評審
評審專家根據(jù)金華市區(qū)規(guī)定病種評審標(biāo)準(zhǔn)對申請人提交的材料進行評審，并在備案表上簽署評審結(jié)論和專家簽名。備案表經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦蓋章同意后交申請人。
未通過評審的，評審專家或醫(yī)院醫(yī)保辦應(yīng)告知未通過的原因，其中因材料不全未通過的，應(yīng)當(dāng)場一次性告知申請人需補齊的全部材料。
申請人對評審結(jié)論有異議的，可到市、區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申訴。
第八條 備案登記
通過評審的申請人持第六條所述材料到居住地或其簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）進行規(guī)定病種備案登記。
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）應(yīng)對申請人所提供的備案資料進行核對，核對無誤后在備案系統(tǒng)中錄入相關(guān)信息，當(dāng)場發(fā)放市區(qū)規(guī)定病種門診專用病歷，核對有疑義的，不予備案，并將相關(guān)情況報轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。備案資料由負(fù)責(zé)備案登記的醫(yī)療機構(gòu)按檔案管理要求保存。
罕見病備案流程按原辦法執(zhí)行。
第四章 規(guī)定病種醫(yī)療待遇
第九條 正常享受醫(yī)保待遇的，規(guī)定病種待遇從備案登記后生效。在等待期內(nèi)進行慢性病種備案登記的，待遇在等待期滿后生效。在等待期內(nèi)進行特殊病種備案登記的，待遇與同期住院醫(yī)療待遇一致。
第十條 特殊（慢性）病種患者可在市區(qū)二級（含）以上醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）就診，慢性病種患者還可在市區(qū)慢性病定點零售藥店購藥。就診購藥時，患者須持金華市社會保障卡和規(guī)定病種病歷本結(jié)算。個人自付部分門診醫(yī)療費用，由定點醫(yī)藥機構(gòu)與參保人員結(jié)清；統(tǒng)籌基金支付的門診醫(yī)療費用由定點醫(yī)藥機構(gòu)先予記賬，定期與市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。
第十一條在年終個人賬戶結(jié)轉(zhuǎn)時，慢性病種參保人員的當(dāng)年個人賬戶仍有結(jié)余的，結(jié)余金額結(jié)轉(zhuǎn)到歷年賬戶中，不再抵扣已報銷的慢性病種門診醫(yī)療費用。
第十二條省及市區(qū)規(guī)定病種納入允許開具連續(xù)處方的病種范圍，一次處方醫(yī)保用藥量可根據(jù)病情需要放寬至12周。市區(qū)納入醫(yī)保定點范圍的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）可以開具慢性病連續(xù)處方，開具慢性病連續(xù)處方醫(yī)生為家庭簽約責(zé)任醫(yī)生。條件成熟時可擴大到醫(yī)保定點三級醫(yī)療機構(gòu)。
第五章 服務(wù)管理與監(jiān)督
第十三條市區(qū)規(guī)定病種評審標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織相關(guān)學(xué)科醫(yī)學(xué)專家提出，報市人力社保局批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第十四條市、區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強規(guī)定病種參保人員的服務(wù)和管理，指導(dǎo)和監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)做好規(guī)定病種評審和服務(wù)工作。
第十五條市社保局可根據(jù)需要定期組織專家對規(guī)定病種備案情況進行審查，每次審查比例10%以上；對備案工作中的申述及疑難問題，根據(jù)需要組織專家集體討論。
第十六條醫(yī)療機構(gòu)要按規(guī)定病種備案程序,做好相關(guān)組織、政策宣傳工作，按“最多跑一次”改革的精神，為申請人提供便利的診斷、檢查等醫(yī)療服務(wù)，保證備案工作平穩(wěn)開展。
第十七條規(guī)定病種備案工作納入市區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議及醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理。市區(qū)醫(yī)療機構(gòu)有違規(guī)行為的按定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議規(guī)定處理。醫(yī)務(wù)人員有違規(guī)行為的，取消評審專家資格，并按醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議規(guī)定處理。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第十八條基本醫(yī)療保險參保人員應(yīng)如實報送申請材料，發(fā)現(xiàn)弄虛作假的，取消相應(yīng)規(guī)定病種待遇,并由醫(yī)療保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第十九條醫(yī)生開具慢性病連續(xù)處方，要謹(jǐn)慎評估疾病風(fēng)險，嚴(yán)格把握適應(yīng)指征，明確告知申請患者慢性病連續(xù)處方適用范圍和注意事項。對有民事行為能力的患者，在其就診時由本人提出申請，并要求本人在處方申請欄上簽字同意；對無民事行為能力的患者，在其就診時應(yīng)由直系親屬或相關(guān)監(jiān)護人提出申請，并在處方申請欄上簽字同意。
第二十條處方調(diào)劑時，處方定點醫(yī)療機構(gòu)按市區(qū)外配藥流轉(zhuǎn)相關(guān)程序要求，將電子處方推送至慢性病定點零售藥店。
第六章 附 則
第二十一條 醫(yī)療機構(gòu)、評審專家開展規(guī)定病種評審、備案工作時，不得向申請人收取任何備案費用。
第二十二條 規(guī)定病種病歷本由市社保局統(tǒng)一印制，病種備案登記機構(gòu)根據(jù)工作需要向市社保局申領(lǐng)。
第二十三條 本辦法自下文之日起實施，本辦法實施前市區(qū)有關(guān)基本醫(yī)療保險規(guī)定病種待遇和管理規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。
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