各市衛(wèi)生健康委、委直委管醫(yī)院：
??? 為持續(xù)做好我省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，保證醫(yī)療質(zhì)量，遏制細(xì)菌耐藥，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委《關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2019〕12號(hào)）精神，結(jié)合我省實(shí)際，現(xiàn)將相關(guān)工作要求通知如下：
??? 一、進(jìn)一步優(yōu)化抗菌藥物管理模式
??? 制訂和實(shí)施抗菌藥物管理技術(shù)規(guī)范，全面推進(jìn)感染性疾病多學(xué)科診療。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》各項(xiàng)要求，制訂系統(tǒng)的、可操作的抗菌藥物管理技術(shù)規(guī)范并認(rèn)真落實(shí)。要樹(shù)立科學(xué)的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理理念，轉(zhuǎn)變抗菌藥物臨床應(yīng)用管理模式，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理從“以行政部門(mén)干預(yù)為主”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙远鄬W(xué)科專(zhuān)業(yè)協(xié)作管理為主”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人要切實(shí)履行抗菌藥物管理第一責(zé)任人的職責(zé)，全面推進(jìn)本機(jī)構(gòu)抗菌藥物科學(xué)化管理(Antimicrobial Stewardship，“AMS”)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，將分管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)院感染管理科、相關(guān)臨床科室、藥劑科、臨床微生物實(shí)驗(yàn)室、信息科、護(hù)理部等部門(mén)的管理人員和專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員全部納入AMS團(tuán)隊(duì)，定期召開(kāi)抗菌藥物管理工作組會(huì)議(“AMS—管理會(huì)議”)，深入重點(diǎn)科室召開(kāi)抗菌藥物管理會(huì)議(“AMS—進(jìn)科室”)，成立細(xì)菌真菌感染診治多學(xué)科協(xié)作組(“AMS-MDT工作組”)，定期開(kāi)展多學(xué)科病例診療活動(dòng)，研究建立多學(xué)科診療的工作機(jī)制和標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，在保證診療質(zhì)量的同時(shí)，提高工作效率。明確改善感染性疾病轉(zhuǎn)歸和提高醫(yī)療質(zhì)量的管理目標(biāo)，提高感染性疾病綜合診療水平。
??? 二、著力提高抗菌藥物合理應(yīng)用能力
?? （一）廣泛開(kāi)展抗菌藥物知識(shí)培訓(xùn)。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）要求，每年對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展感染性疾病規(guī)范化診療、抗菌藥物合理使用、醫(yī)院感染防控等培訓(xùn)及考核，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師的培訓(xùn)，提高對(duì)感染性疾病診療規(guī)范、臨床路徑的依從性。經(jīng)培訓(xùn)并考核合格的醫(yī)師，方可授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)，不得單純依據(jù)醫(yī)師職稱(chēng)授予處方權(quán)限。
?? （二）高度重視相關(guān)學(xué)科建設(shè)。通過(guò)加大學(xué)科建設(shè)力度，健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理技術(shù)支撐體系。要落實(shí)二級(jí)以上綜合醫(yī)院感染性疾病科的建設(shè)要求，在2020年前設(shè)立以收治細(xì)菌真菌感染為主要疾病的感染病區(qū)或醫(yī)療組，提升感染性疾病診療能力。要加強(qiáng)二級(jí)以上醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室建設(shè)和檢驗(yàn)人才培養(yǎng)，推廣并應(yīng)用國(guó)際、國(guó)內(nèi)先進(jìn)的微生物檢驗(yàn)技術(shù)，提高病原學(xué)診斷水平，借助醫(yī)聯(lián)體和專(zhuān)科聯(lián)盟力量在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面開(kāi)展病原學(xué)檢查，充分發(fā)揮微生物檢驗(yàn)和細(xì)菌真菌耐藥監(jiān)測(cè)工作在感染性疾病診斷、治療及降低抗菌藥物濫用等方面的作用。轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式，加強(qiáng)臨床藥師培養(yǎng)和配備，充分發(fā)揮臨床藥師在感染性疾病診治中的作用。加強(qiáng)醫(yī)院感染管理人員隊(duì)伍建設(shè)，提高醫(yī)院感染管理和業(yè)務(wù)技術(shù)水平。衛(wèi)生健康行政部門(mén)要將上述要求納入醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)工作落實(shí)。
?? （三）提高基層抗菌藥物使用水平。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)要結(jié)合分級(jí)診療制度和醫(yī)聯(lián)體、專(zhuān)科聯(lián)盟建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)縣醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)支持。通過(guò)進(jìn)修培訓(xùn)、對(duì)口支援、遠(yuǎn)程會(huì)診等方式，指導(dǎo)基層醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)執(zhí)行相關(guān)診療規(guī)范、臨床路徑，提高合理用藥意識(shí)，促進(jìn)基層規(guī)范診治感染性疾病。對(duì)于三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在對(duì)口幫扶期間開(kāi)具為治療重癥感染或多重耐藥感染的抗菌藥物處方，二級(jí)醫(yī)院可不受35個(gè)品規(guī)的要求，啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序，采取備案制管理。
?? （四）做好醫(yī)院感染預(yù)防與控制。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院感染防控基礎(chǔ)措施，提高醫(yī)師手衛(wèi)生依從性，執(zhí)行有關(guān)操作規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)ICU、呼吸、急診等重點(diǎn)科室以及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染防控，減少中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、透析相關(guān)感染、手術(shù)部位感染、操作后肺炎以及多重耐藥感染的發(fā)生，加強(qiáng)碳青霉烯類(lèi)耐藥革蘭陰性菌所致感染的防控和監(jiān)測(cè)。通過(guò)做好醫(yī)院感染防控，控制耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播，降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，減少不必要的抗菌藥物使用需求。
??? 三、狠抓抗菌藥物應(yīng)用的重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理
?? （一）加強(qiáng)專(zhuān)檔管理的內(nèi)涵建設(shè)。繼續(xù)對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物及替加環(huán)素實(shí)行專(zhuān)檔管理，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)含酶抑制劑復(fù)合制劑實(shí)行專(zhuān)檔管理。加強(qiáng)專(zhuān)檔管理的內(nèi)涵建設(shè)，專(zhuān)檔管理要覆蓋處方開(kāi)具、處方審核、臨床使用和處方點(diǎn)評(píng)等各環(huán)節(jié)，并針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)，采取有效措施，加強(qiáng)管理。要嚴(yán)格落實(shí)《碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》、《碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)細(xì)則》和《替加環(huán)素臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)細(xì)則》，合理使用相關(guān)藥物。
?? （二）合理調(diào)整抗菌藥物供應(yīng)目錄。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要落實(shí)抗菌藥物供應(yīng)目錄遴選和評(píng)估制度，對(duì)抗菌藥物供應(yīng)目錄進(jìn)行科學(xué)合理的動(dòng)態(tài)調(diào)整，調(diào)整周期原則上為2年，最短不少于1年，避免無(wú)理由地頻繁調(diào)整和長(zhǎng)期不調(diào)整供應(yīng)目錄品種。供應(yīng)目錄調(diào)整應(yīng)當(dāng)綜合考量新藥和新技術(shù)應(yīng)用情況、耐藥率情況、不良反應(yīng)發(fā)生情況、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)情況、監(jiān)管情況等，保證供應(yīng)目錄內(nèi)抗菌藥物能夠滿(mǎn)足臨床感染性疾病診療需要，各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取切實(shí)措施，杜絕違規(guī)目錄外用藥或外購(gòu)用藥情況發(fā)生。
?? （三）減少不合理的預(yù)防性使用和靜脈輸注。繼續(xù)加強(qiáng)Ⅰ類(lèi)和Ⅱ類(lèi)切口圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的管理，改變過(guò)度依賴(lài)抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況。限制門(mén)診靜脈輸注抗菌藥物的市、醫(yī)院，要重點(diǎn)關(guān)注急診靜脈輸注抗菌藥物的情況，強(qiáng)調(diào)“能口服不肌注，能肌注不輸液”的原則。各地要根據(jù)抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)結(jié)果，采取針對(duì)性措施，減少不合理的預(yù)防性使用和靜脈輸注抗菌藥物。
??? 四、提升抗菌藥物管理水平
?? （一）加強(qiáng)信息化管理。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合電子病歷推進(jìn)工作，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的各項(xiàng)要求嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)。依托信息化手段，落實(shí)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限、藥師處方審核資格、特殊使用級(jí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)以及動(dòng)態(tài)評(píng)估和預(yù)警等要求。發(fā)揮信息化在輔助診斷、臨床決策支持等方面的積極作用，逐步實(shí)現(xiàn)抗菌藥物科學(xué)化、精細(xì)化、自動(dòng)化、智能化、個(gè)體化管理。
?? （二）定期開(kāi)展效果評(píng)估。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期組織開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用管理效果評(píng)估。除抗菌藥物使用指標(biāo)和細(xì)菌耐藥控制情況外，對(duì)抗菌藥物管理效果的評(píng)估還應(yīng)當(dāng)充分考量疾病轉(zhuǎn)歸和患者預(yù)后等有關(guān)指標(biāo)，如感染性疾病治愈率和歸因病死率、醫(yī)院感染發(fā)生率、藥物不良事件發(fā)生率、艱難梭菌感染發(fā)生率等。重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)膿毒癥（包括敗血癥）、膿毒性休克等患者初始抗菌藥物合理使用的評(píng)估。
?? （三）做好臨床監(jiān)測(cè)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照要求向抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)、細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)、醫(yī)院感染和防控監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，并確保數(shù)據(jù)質(zhì)量。探索對(duì)兒童、老年人、孕產(chǎn)婦等特殊人群的用藥進(jìn)行監(jiān)測(cè)，重視對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果的評(píng)價(jià)和利用。同時(shí)，開(kāi)展醫(yī)院感染主動(dòng)監(jiān)測(cè)與前瞻性評(píng)價(jià)，及早發(fā)現(xiàn)并降低感染風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)重點(diǎn)部位重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，科學(xué)合理設(shè)定監(jiān)測(cè)指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作薄弱環(huán)節(jié)，指導(dǎo)做好醫(yī)院感染防控工作。
??? 五、開(kāi)展科學(xué)知識(shí)普及和宣傳教育
??? 各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)患者的合理用藥指導(dǎo)，充分宣傳抗菌藥物使用誤區(qū)和不合理使用的危害；糾正患者不規(guī)范的自我治療行為，在謹(jǐn)慎使用抗菌藥物的同時(shí)，遵醫(yī)囑、足劑量、足療程地使用抗菌藥物。建立抗菌藥物合理使用定期宣傳機(jī)制，每年11月第三周與世界衛(wèi)生組織同步開(kāi)展宣傳活動(dòng)。將抗菌藥物合理使用科普宣教融入到社區(qū)和基層文化活動(dòng)中，充分利用公共媒體、新媒體等多種形式，為社會(huì)公眾提供準(zhǔn)確的信息和報(bào)道，科學(xué)宣傳抗菌藥物使用知識(shí)。
??? 六、開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用年度評(píng)估工作
??? 省衛(wèi)生健康委將在10月前后組織全省評(píng)估和督導(dǎo)，對(duì)2012年《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》實(shí)施以來(lái)，全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)各項(xiàng)要求的情況進(jìn)行全面評(píng)估。各市衛(wèi)生健康委要在9月底前完成本轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自評(píng)工作。
??? 聯(lián)系人：冀曉鵬? 楊書(shū)程
??? 電? 話：0351—3580363? 3580457
??? 郵? 箱：sxysfw@126.com
山西省衛(wèi)生健康委辦公室
2019年4月11日