各區(qū)人力資源和社會保障局、衛(wèi)生和計劃生育委員會，各醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)，有關(guān)單位：
??? 現(xiàn)將《天津市基本醫(yī)療保險付費總額管理辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
市人力社保局???????????市衛(wèi)生計生委
?????????? 2018年10月9日
天津市基本醫(yī)療保險付費總額管理辦法
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第一章??總則
第一條??為進一步做好基本醫(yī)療保險預(yù)算管理，健全醫(yī)保支付機制和利益調(diào)控機制，促進定點服務(wù)機構(gòu)規(guī)范診療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和基本醫(yī)療保險制度健康可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、《人力資源社會保障部財政部衛(wèi)生部關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》（人社部發(fā)〔2012〕70號）和《天津市人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于進一步深化我市基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（津政辦函〔2017〕93號），制定本辦法。
第二條??本辦法所稱基本醫(yī)療保險付費總額管理（以下簡稱“總額管理”）是指，根據(jù)年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱“醫(yī)?；稹保┦罩ьA(yù)算，對定點服務(wù)機構(gòu)付費實行總額管理的支付方式。
第三條??本辦法適用于醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機構(gòu)”）與全市各級各類定點服務(wù)機構(gòu)之間的醫(yī)療費用結(jié)算和監(jiān)督管理工作。醫(yī)療費用包括，參保人員在定點服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的住院、門診特定疾病（以下簡稱“門特”）、門（急）診（以下簡稱“門診”）醫(yī)療費用。
第四條??實施總額管理應(yīng)當(dāng)遵循以下原則。
（一）保障基本。堅持以收定支、收支平衡、有所結(jié)余，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯?，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進分級診療和醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。
（二）科學(xué)合理?？傤~管理目標(biāo)要以定點服務(wù)機構(gòu)歷史費用數(shù)據(jù)和醫(yī)療保險基金預(yù)算為基礎(chǔ)，科學(xué)測算，合理確定。
（三）公開透明。建立健全經(jīng)辦機構(gòu)與定點服務(wù)機構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機制?？傤~管理程序應(yīng)公開透明，并按規(guī)定向定點服務(wù)機構(gòu)、相關(guān)部門和社會公開。
（四）激勵約束。建立健全合理“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的激勵機制和風(fēng)險分擔(dān)機制，提高定點服務(wù)機構(gòu)自我管理的積極性，促進定點服務(wù)機構(gòu)從規(guī)模擴張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。
（五）統(tǒng)籌推進。統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項改革，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮部門合力，多措并舉，實現(xiàn)政策疊加效應(yīng)。
第五條??市人力社保行政部門負(fù)責(zé)總額管理的組織和管理工作。市衛(wèi)生計生行政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療服務(wù)行為的監(jiān)督和管理，督促醫(yī)療機構(gòu)建立健全醫(yī)療費用控制機制。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)總額管理的具體實施工作，對定點服務(wù)機構(gòu)執(zhí)行總額管理情況進行日常管理和考核工作。
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第二章??總額管理目標(biāo)和方式
第六條??經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定編制年度醫(yī)保基金收支預(yù)算草案。其中，醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算，應(yīng)當(dāng)在收入預(yù)算基礎(chǔ)上，預(yù)留不少于3%作為風(fēng)險儲備金后確定。風(fēng)險儲備金按規(guī)定列入財政專戶管理，用于應(yīng)對人口老齡化導(dǎo)致醫(yī)療費用不斷增長、醫(yī)?；甬?dāng)期收不抵支等情況。
第七條??經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)擬訂年度醫(yī)?；鹂傤~管理目標(biāo)，經(jīng)市人力社保行政部門會同市衛(wèi)生計生行政部門審定后執(zhí)行。
（一）以年度醫(yī)保基金支出預(yù)算為基礎(chǔ)，扣除異地就醫(yī)、墊付報銷等費用后，確定醫(yī)?；鹣蛉卸c服務(wù)機構(gòu)支付的年度總額管理目標(biāo)。
（二）以年度總額管理目標(biāo)為基礎(chǔ)，綜合考慮政策調(diào)整、新增定點、改革試點以及各類支出風(fēng)險等因素，預(yù)留不少于10%作為年中調(diào)整和年終清算資金后，確定醫(yī)保基金向全市定點服務(wù)機構(gòu)分配的總控額度。
（三）根據(jù)上一年度實際運行數(shù)據(jù)和醫(yī)保支付方式改革推進情況，分別確定按項目付費和按病種、按人頭、按床日等付費方式的總控額度。其中，按項目付費占比應(yīng)當(dāng)逐年下降。
第八條??按項目付費對定點服務(wù)機構(gòu)實行總額管理。年初由經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)既往運行情況，將總控額度分配到各定點服務(wù)機構(gòu)，年終在對定點服務(wù)機構(gòu)執(zhí)行情況進行考核的基礎(chǔ)上，按照合理“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”原則清算。其中，新增定點服務(wù)機構(gòu)和行政單位內(nèi)設(shè)定點服務(wù)機構(gòu)，其總額管理辦法另行制定。
第九條??按病種、按人頭等付費方式，實行全市總額管理。支付方式改革初期，由經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)定點服務(wù)機構(gòu)當(dāng)期服務(wù)提供情況和預(yù)定費用標(biāo)準(zhǔn)，將總控額度分配到各定點服務(wù)機構(gòu)，年終在對定點服務(wù)機構(gòu)執(zhí)行情況進行考核的基礎(chǔ)上，實行“結(jié)余留用，超支不補”，具體按照本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。逐步過渡到將點數(shù)法與總額管理、各具體付費方式等相結(jié)合，對各類付費方式的全市醫(yī)保支出進行總額管理，具體辦法另行制定。
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第三章??總額管理指標(biāo)分配
第十條??定點服務(wù)機構(gòu)的總額管理指標(biāo)，以全市按項目付費總控額度為基礎(chǔ)，依據(jù)定點服務(wù)機構(gòu)既往年度總額管理指標(biāo)和實際執(zhí)行情況及其占全市的比例，按照“比重分配”原則確定。分配過程中，經(jīng)辦機構(gòu)可適當(dāng)考慮下列因素。
（一）深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)保支付政策調(diào)整情況；
（二）定點服務(wù)機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議情況；
（三）定點服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療費用、服務(wù)量、服務(wù)能力以及患者個人負(fù)擔(dān)等縱向比較情況，以及與同區(qū)域同類別定點服務(wù)機構(gòu)平均水平的橫向比較情況；
（四）定點服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)范圍、服務(wù)特色等情況，適度向開展家庭醫(yī)生簽約的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、兒童醫(yī)療機構(gòu)和承擔(dān)改革試點任務(wù)的定點服務(wù)機構(gòu)傾斜。
第十一條??定點服務(wù)機構(gòu)的總額管理指標(biāo)，按照職工醫(yī)保、居民醫(yī)保兩個險種，住院、門特、門診三個類別分別核定。經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)實際需要，將總額管理指標(biāo)按照藥品費等醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)或具體門特病種進一步細化分解。
第十二條??定點零售藥店按照不高于同期公立醫(yī)院的價格，向參保人員提供處方外配服務(wù)的，所發(fā)生藥品費用，納入開具處方定點醫(yī)療機構(gòu)的總額管理指標(biāo)核算范圍；藥品銷售價格高于同期公立醫(yī)院的，納入定點零售藥店的總額管理指標(biāo)核算范圍。
第十三條??探索對醫(yī)療聯(lián)合體實行醫(yī)?？傤~管理，在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)實行醫(yī)?；鸫虬Ц痘蛳嗷フ{(diào)劑，以利益為紐帶，推動醫(yī)療聯(lián)合體成為服務(wù)、責(zé)任、利益、管理共同體。市人力社保行政部門可根據(jù)實際需要，會同市衛(wèi)生計生行政部門制定醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)保付費總額管理辦法。
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第四章??總額管理指標(biāo)調(diào)整
第十四條??總額管理執(zhí)行過程中，經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)當(dāng)年實際運行情況，在全市總控額度不變的基礎(chǔ)上，對各付費方式的總控額度進行結(jié)構(gòu)性調(diào)整?？偪仡~度需要調(diào)整增加的，應(yīng)當(dāng)以市人力社保行政部門會同市衛(wèi)生計生行政部門審定的中期調(diào)整資金為上限。
第十五條??定點服務(wù)機構(gòu)之間通過組建醫(yī)療聯(lián)合體等多種形式開展合作的，可根據(jù)患者就醫(yī)、用藥等流向變化情況，在協(xié)商一致和總量不變的基礎(chǔ)上，對定點服務(wù)機構(gòu)間的總額管理指標(biāo)進行相互調(diào)劑。
第十六條??經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強對定點服務(wù)機構(gòu)總額管理指標(biāo)執(zhí)行情況的日常監(jiān)控和分析。有下列情況的，經(jīng)辦機構(gòu)可在年度中間適當(dāng)調(diào)整總額管理指標(biāo)，或在年終清算方案中予以考慮。
（一）發(fā)生重大政策調(diào)整、影響范圍較大的突發(fā)事件、市場價格大幅變動等；
（二）分級診療制度推進過程中，患者就醫(yī)、用藥明顯流向開展家庭醫(yī)生簽約的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或定點零售藥店的；
（三）醫(yī)保支付方式改革推進過程中，定點服務(wù)機構(gòu)按項目付費的服務(wù)數(shù)量明顯減少的；
（四）定點服務(wù)機構(gòu)服務(wù)能力發(fā)生變化，且實際提供服務(wù)的數(shù)量明顯增加或減少的；
（五）因參保人員個人負(fù)擔(dān)比例變化，醫(yī)保支付明顯增加或減少的；
（六）定點服務(wù)機構(gòu)部分醫(yī)療服務(wù)關(guān)閉或被暫停、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的。
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第五章??醫(yī)療費用結(jié)算
第十七條??經(jīng)辦機構(gòu)按照政策規(guī)定和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定，根據(jù)定點服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療費用發(fā)生特點和付費方式，制定資金撥付計劃并按月?lián)芨?。其中，按項目付費的醫(yī)療費用，未超過總額管理指標(biāo)的，應(yīng)當(dāng)按時足額撥付；超過總額管理指標(biāo)的部分，可暫緩撥付，待年度結(jié)束后再行清算。
經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)實際需要，按總額管理指標(biāo)一定比例設(shè)立周轉(zhuǎn)金，按協(xié)議約定向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付，以緩解其資金運行壓力。
第十八條??參保人員在各定點服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，實行聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算。其中，按規(guī)定應(yīng)由參保人員個人支付部分，由個人與定點服務(wù)機構(gòu)結(jié)清。
第十九條??各定點服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時、準(zhǔn)確、完整地上傳參保人員發(fā)生的住院、門特和門診醫(yī)療費用明細；經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照現(xiàn)行政策規(guī)定審核費用明細并詳細記錄臺賬。其中，定點醫(yī)療機構(gòu)向參保人員提供約定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容，所發(fā)生的簽約服務(wù)費用由醫(yī)?；饘嵭邪慈祟^付費，定點醫(yī)療機構(gòu)不得以其他方式重復(fù)向經(jīng)辦機構(gòu)申報醫(yī)療費用。
第二十條??定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，執(zhí)行統(tǒng)一的疾病診斷和手術(shù)操作分類編碼，規(guī)范住院病案首頁填寫，并將病案首頁相關(guān)信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。
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第六章??監(jiān)管考核
第二十一條??各定點服務(wù)機構(gòu)應(yīng)結(jié)合實際制定年度總額管理指標(biāo)的使用計劃并嚴(yán)格執(zhí)行。建立與總額管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和保障機制，強化對醫(yī)務(wù)人員激勵和約束，規(guī)范診療服務(wù)行為，合理控制醫(yī)療成本，加強藥品供應(yīng)保障，控制醫(yī)療費用不合理增長。
第二十二條??經(jīng)辦機構(gòu)將總額管理內(nèi)容納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，在協(xié)議中明確約定總額管理指標(biāo)及質(zhì)量控制指標(biāo)等內(nèi)容，監(jiān)測各項指標(biāo)異常變化情況，加強對定點服務(wù)機構(gòu)的日常管理、費用審核和年度考核。其中，質(zhì)量控制指標(biāo)應(yīng)包括服務(wù)量、住院人次人頭比、參保人員個人負(fù)擔(dān)比例等，具體可依據(jù)既往運行數(shù)據(jù)，并考慮同區(qū)域同類別醫(yī)院平均水平后確定。
第二十三條??醫(yī)保監(jiān)督檢查機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強對定點服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)督檢查，對查實的違法違規(guī)行為，由人力社保相關(guān)部門依法依規(guī)采取退回騙取的醫(yī)療保險金、行政罰款、暫?；蚪獬t(yī)保服務(wù)協(xié)議等方式處理。人力社保部門加強與衛(wèi)生計生、市場監(jiān)管等部門的協(xié)調(diào)聯(lián)動，通報違法違規(guī)的機構(gòu)和個人信息，由衛(wèi)生計生、市場監(jiān)管等主管部門結(jié)合人力社保部門建議、案件線索，對存在違規(guī)執(zhí)業(yè)行為的依法作出處理，直至吊銷營業(yè)執(zhí)照或執(zhí)業(yè)資質(zhì)，涉及犯罪的移送司法機關(guān)，對相關(guān)人員追究黨紀(jì)政紀(jì)責(zé)任。
第二十四條??衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)強化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范各級各類醫(yī)療機構(gòu)診療行為，大力推行臨床路徑管理，落實處方點評、抗生素使用、輔助用藥、耗材使用和實名就醫(yī)診療等管理制度，杜絕“大檢查”、“大處方”等過度醫(yī)療行為，實現(xiàn)合理診療、合理檢查、合理用藥。針對推諉拒收病人、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、虛報服務(wù)量等行為加強監(jiān)管，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全，提升患者就醫(yī)診療滿意度。調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源規(guī)劃布局，嚴(yán)格控制公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，嚴(yán)禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)，嚴(yán)禁給科室和醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員的薪酬不得與醫(yī)院藥品、耗材、醫(yī)學(xué)檢查等業(yè)務(wù)收入掛鉤。完善公立醫(yī)院財務(wù)核算制度，引導(dǎo)醫(yī)院加強費用核算和控制，推進醫(yī)院全成本核算，采取多種措施合理控制醫(yī)療成本。
第二十五條??衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)將總額管理指標(biāo)完成情況納入對公立醫(yī)療機構(gòu)及其負(fù)責(zé)人的考核。加強對公立醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療總費用及其增長幅度的考核，逐步降低檢查化驗費用、衛(wèi)生材料費用在醫(yī)療收入中所占比重，嚴(yán)控醫(yī)療費用不合理增長。
第二十六條??建立醫(yī)保就醫(yī)診療信息公開機制，經(jīng)辦機構(gòu)定期公開定點服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）的醫(yī)療費用水平、參保人員個人負(fù)擔(dān)水平等信息，醫(yī)保監(jiān)督檢查機構(gòu)及時公開對定點服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）違規(guī)違法行為的處理情況，引導(dǎo)參保人員選擇就醫(yī)。
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第七章??年終清算
第二十七條??經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)年初確定的總額管理目標(biāo)和各付費方式年度實際支出情況，結(jié)合定點服務(wù)機構(gòu)總額管理指標(biāo)執(zhí)行情況以及監(jiān)管考核結(jié)果，制定年終清算方案。其中，對按項目付費的清算，應(yīng)當(dāng)堅持合理“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”原則。
第二十八條??定點服務(wù)機構(gòu)年度實際發(fā)生按項目付費醫(yī)療費用未超過總額管理指標(biāo)，經(jīng)考核合格的，結(jié)余部分由醫(yī)?；鹑恐Ц督o定點服務(wù)機構(gòu)。
第二十九條??定點服務(wù)機構(gòu)年度實際發(fā)生費用超出總額管理指標(biāo)的，原則上由定點服務(wù)機構(gòu)承擔(dān)主要責(zé)任，應(yīng)當(dāng)分析并查明原因，提出整改意見，書面向經(jīng)辦機構(gòu)報告。定點醫(yī)療機構(gòu)因高額住院醫(yī)療費用病例明顯增加，導(dǎo)致超出總額管理指標(biāo)的，可由定點醫(yī)療機構(gòu)向經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，由經(jīng)辦機構(gòu)審核確認(rèn)后在清算時妥善處理。
第三十條??定點服務(wù)機構(gòu)年度實際發(fā)生按項目付費醫(yī)療費用超出年度總額管理指標(biāo)的，按照清算方案確定的比例分擔(dān)。其中，對于因醫(yī)療費用水平上漲等原因產(chǎn)生的超支部分，醫(yī)?；鸱謸?dān)比例不超過30%；對于因服務(wù)量、藥品供應(yīng)的合理增加等產(chǎn)生的超支部分，醫(yī)保基金可按照較高比例分擔(dān)。醫(yī)?；鸬木唧w分擔(dān)比例，根據(jù)年度醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算執(zhí)行情況確定，并隨著超支幅度的提高逐步降低。
第三十一條??定點服務(wù)機構(gòu)當(dāng)年發(fā)生嚴(yán)重違規(guī)行為的，結(jié)余部分不實行結(jié)余留用，超支部分由定點服務(wù)機構(gòu)自行承擔(dān)。具體內(nèi)容由經(jīng)辦機構(gòu)與定點服務(wù)機構(gòu)在醫(yī)保服務(wù)協(xié)議中約定，或者在清算方案中明確。
第三十二條??年終清算后，經(jīng)確認(rèn)由定點服務(wù)機構(gòu)結(jié)余留用的費用，為定點服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)性收入，不屬于醫(yī)?；鹦再|(zhì)；經(jīng)確認(rèn)由定點機構(gòu)超支分擔(dān)的費用，不屬于醫(yī)?；饝?yīng)支未支的費用。各定點服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)據(jù)此調(diào)整完善財務(wù)記賬辦法。
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第八章??附則
第三十三條??經(jīng)辦機構(gòu)在總額管理指標(biāo)分配、調(diào)整和年終清算方案制定過程中，應(yīng)當(dāng)加強與定點服務(wù)機構(gòu)的溝通協(xié)商，并向定點服務(wù)機構(gòu)公開年度醫(yī)保基金收支預(yù)算。溝通與協(xié)商應(yīng)當(dāng)集體進行，保證過程的公開透明。參加溝通與協(xié)商的定點服務(wù)機構(gòu)應(yīng)具有代表性，反映不同區(qū)域、級別、類別定點服務(wù)機構(gòu)的情況。
第三十四條??市人力社保行政部門會同市衛(wèi)生計生行政部門建立協(xié)調(diào)工作機制，參與集體協(xié)商過程，研究解決總額管理工作中的有關(guān)重大問題。各區(qū)人力社保、衛(wèi)生計生等部門要加強溝通協(xié)調(diào)，及時研究處理總額管理過程中的具體問題。
第三十五條??本辦法自2018年10月10日起執(zhí)行，至2022年3月31日廢止。自本辦法執(zhí)行之日起，《市人力社保局市財政局市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)天津市基本醫(yī)療保險基金總額管理試行辦法的通知》（津人社局發(fā)〔2014〕41號）同時廢止。