?為健全醫(yī)保支付制度，保障基金安全，提高基金使用效率，維護醫(yī)療保障相關主體的合法權益，我局研究起草了《臺州市醫(yī)療保險住院按床日付費實施辦法(試行）（征求意見稿）》，現(xiàn)向社會公開征求意見。公眾可在2019年9月12日前，通過以下途徑和方式提出意見。
１．電子郵箱：610722834@QQ.com
?２．通訊地址：臺州市椒江區(qū)東環(huán)大道143號，臺州市醫(yī)療保障局醫(yī)保醫(yī)藥處，郵編318000
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????臺州市醫(yī)療保障局
2019年9月6日
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臺州市醫(yī)療保險住院按床日付費
實施辦法（試行）
（征求意見稿）
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為保障我市參保人員的基本醫(yī)療需求，有效控制醫(yī)療費用增長，充分發(fā)揮醫(yī)?；鹗褂每冃?，根據(jù)中共浙江省委辦公廳、浙江省人民政府辦公廳《關于全面推進縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務共同體建設的意見》（浙委辦發(fā)〔2018〕67號）和《關于推進全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險支付方式改革的意見》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕12號）文件精神，結合我市實際，制定本辦法。
一、范圍和對象
（一）選擇我市符合條件的定點醫(yī)療機構（提供住院服務）作為住院按床日付費結算管理單位，醫(yī)養(yǎng)結合的醫(yī)療機構優(yōu)先納入。
開展醫(yī)療保險住院按床日付費的定點醫(yī)療機構是指已與統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經辦機構簽訂醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務協(xié)議，主要收治生活完全或大部分不能自理、長期臥床且需要接受醫(yī)療護理、醫(yī)療康復、安寧療護和晚期姑息治療等患慢性病的參保人員，為其提供醫(yī)療護理、康復治療、臨終關懷等醫(yī)療服務的醫(yī)療機構。
要求開展醫(yī)療保險住院按床日付費的定點醫(yī)療機構向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保局提出書面申請報告，需經統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保局核準，并報市醫(yī)保局備案。
（二）本辦法適用于參加了臺州市職工醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的參保人員（以下簡稱參保人員）。
二、定額標準
（一）床日費用定額標準（以下簡稱床日標準）：根據(jù)定點醫(yī)療機構近兩年住院總床日、平均住院床日、醫(yī)療費用總額、每床日醫(yī)保費用等情況，確定每床日費用定額標準為220元/床?日，一個醫(yī)保結算年度內住院天數(shù)累計超過90天以上的部分，每床日費用定額標準調整為160元/床?日。
（二）總床日定額標準：定點醫(yī)療機構住院總床日年度最高限額，按衛(wèi)健行政主管部門核定的床位數(shù)乘以365天確定，低于最高限額的按實際發(fā)生總床日確定。
三、結算方式
結算按“定額控制、年終清算、超支自負”原則進行。
（一）按月支付。參保人員在定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用，由醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T分別支付。醫(yī)保基金支付部分，由定點醫(yī)療機構向醫(yī)保經辦機構結算，參保人員支付我市醫(yī)療保險政策規(guī)定的個人支付部分。醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構按月結算時，先按項目付費方式預撥，撥付比例為85%,年終按床日付費結算規(guī)定分別對職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險進行清算。
（二）年終清算。醫(yī)保年度結束后，由醫(yī)保經辦機構根據(jù)該院各險種參保人員實際住院總床日數(shù)、各險種報銷比例、每床日費用等確定按床日付費結算情況。
1.實際住院總床日在總床日年度最高限額以內的：
定點醫(yī)療機構的實際床日費用低于床日標準85%的，按實際發(fā)生的醫(yī)療費用結算，清算金額=各險種參保人員實際發(fā)生的醫(yī)療費用-按月預撥金額-各險種參保人員現(xiàn)金支付金額-日常違規(guī)扣款-考核扣款。
實際床日費用在床日標準85%（含）以上的，按床日定額標準結算，清算金額=各險種參保人員實際住院床日數(shù)×定額標準-按月預撥金額-各險種參保人員現(xiàn)金支付金額-日常違規(guī)扣款-考核扣款。
超出床日標準的，超出的部分醫(yī)?；鸩挥杞o付。清算金額出現(xiàn)負數(shù)時，醫(yī)保經辦機構應向定點醫(yī)療機構追回負數(shù)絕對值的金額。
2.實際住院總床日超出總床日年度最高限額的，定點醫(yī)療機構按床日付費結算的住院床日數(shù)以總床日最高限額核定，各險種住院床日數(shù)超出的部分按實際住院床日數(shù)的各自占比計算，醫(yī)保基金不予給付。
四、就醫(yī)管理
（一）各地應與定點醫(yī)療機構簽訂醫(yī)療保險住院按床日付費補充協(xié)議，并制定考核辦法，每年年終清算前將對定點醫(yī)療機構實行年終統(tǒng)一考核，各險種平均住院日、人次人頭比、轉診率、住院實際補償比、基本藥品使用率、出院病人兩周內返診率等納入考核指標。各險種平均住院床日、人次人頭比原則上不得高于上年度水平，超出部分醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。對放寬住院標準、向門診轉嫁費用診斷升級、分解住院、推諉重癥患者、無故縮短或延長住院日、降低服務質量等違規(guī)行為進行處罰。
（二）定點醫(yī)療機構應當為參保人員提供安全、整潔、舒適的就醫(yī)環(huán)境，提供合理、規(guī)范的診療服務。在診療護理過程中嚴格按醫(yī)療護理操作規(guī)程執(zhí)行，做到合理檢查、合理治療、合理控制醫(yī)療費用，保障參保人員醫(yī)療需求，不額外增加參保人員的醫(yī)療負擔。
（三）定點醫(yī)療機構應當建立嚴格的出入院及診治標準，規(guī)范臨床診療路徑，不得出現(xiàn)掛床、分解住院、推諉重癥患者、故意縮短或延長住院日等現(xiàn)象。
（四）定點醫(yī)療機構對病情明顯好轉或穩(wěn)定、符合出院條件的參保人員必須及時辦理出院手續(xù)；對病情無明顯好轉或者加重的參保人員，應當加強治療護理，必要時應當及時轉院，以免延誤救治。
（五）定點醫(yī)療機構應當按診療實際，準確上傳參保人員住院第一診斷及ICD-10編碼（以出院診斷為準），并及時、準確完成醫(yī)保對賬工作。
（六）參保人員單次住院產生的醫(yī)保費用低于住院起付標準的，該次費用不予按床日付費定額標準結算。
（七）本辦法中規(guī)定的醫(yī)?；鸢ńy(tǒng)籌基金、個人賬戶、大病保險基金和公務員補助基金。
?（八）本辦法自發(fā)文之日起實施。試行時間1年。