各市人力資源社會保障局、財政局：
根據(jù)《山東省政府人民辦公廳關于建立職工大病保險制度的意見》（魯政辦發(fā)〔2016〕55號）、《山東省人力資源和社會保障廳等6部門關于印發(fā)山東省職工大病保險實施方案的通知》（魯人社發(fā)〔2016〕50號）和《山東省人力資源和社會保障廳山東省財政廳關于完善居民大病保險政策有關問題的通知》（魯人社字〔2016〕412號）等文件規(guī)定，現(xiàn)就大病保險合規(guī)醫(yī)療費用補償有關問題通知如下：
一、職工和居民大病保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍
2017年全省職工大病保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍為山東省人力資源和社會保障廳《關于將注射用地西他濱等18種藥品納入大病保險支付范圍的通知》（魯人社字〔2016〕426號）公布的18種藥品(以下簡稱特藥)的費用，其他費用暫不列入職工大病保險資金補償范圍。居民大病保險在山東省人力資源和社會保障廳《關于明確居民大病保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍的通知》（魯人社辦發(fā)〔2015〕68號）文件確定的合規(guī)醫(yī)療費用范圍基礎上，將特藥費用納入補償范圍。
二、對特藥實行“三定”管理
為合理使用醫(yī)保基金，保障患者用藥安全，充分發(fā)揮職工大病保險精準保障作用，對特藥實行“三定”管理，即定責任醫(yī)師、定醫(yī)療機構和定零售藥店。責任醫(yī)師負責對參?；颊咧委煾鱾€階段提供醫(yī)療服務，包括診斷、評估、開具處方、慈善申請、隨診跟蹤及宣傳教育等工作；定點醫(yī)療機構負責為患者提供特藥治療服務，協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機構做好特藥資格審核確認等工作；定點零售藥店負責藥品的外配處方配藥供應及慈善贈藥有關事宜的落實等服務工作。各市應將定點責任醫(yī)師、醫(yī)療機構和零售藥店名單向社會公布，方便參?；颊呔歪t(yī)取藥，同時接受社會監(jiān)督。
使用富馬酸替諾福韋二吡呋酯片、注射用雷替曲塞、培門冬酶注射液等非靶向治療藥品（以下簡稱非靶向特藥），原則上不實行“三定”管理，按照現(xiàn)行臨床治療規(guī)定執(zhí)行。
三、規(guī)范特藥管理及費用結算流程
（一）特藥使用。對適應癥和作用機理相同的靶向治療藥物，原則上不能同時使用。如臨床治療確需同時使用2種以上特藥的，應符合藥品使用說明書及衛(wèi)生計生部門頒布的臨床治療路徑。
（二）費用結算。對省統(tǒng)一談判確定的特藥醫(yī)保結算價格，全省統(tǒng)一執(zhí)行，統(tǒng)一調(diào)整，各市不再進行二次議價。使用特藥（含甲磺酸伊馬替尼）的費用不計入住院或門診大病總額控制指標，不納入藥占比考核。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構要與商業(yè)保險承辦機構做好銜接工作，盡快與當?shù)靥厮幎c醫(yī)藥機構實行聯(lián)網(wǎng)結算；暫不能實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結算，需個人先行墊付再審核補償?shù)?，要完善費用結算補償業(yè)務流程，確保為參保人提供“一窗口、一站式”服務，提高補償服務效率。2017年度大病保險費用補償從1月1日起計算。
（三）異地就醫(yī)特藥管理服務。參?；颊咴诋惖鼐歪t(yī)發(fā)生的特藥費用，按我省特藥規(guī)定的醫(yī)保結算價和有關規(guī)定補償。對本通知下發(fā)前已在異地就醫(yī)取藥的患者，應盡量簡化審核、評估流程，方便異地參保患者及時享受特藥待遇。
四、職工和居民大病保險資金不予支付的特藥費用范圍
（一）未按規(guī)定程序?qū)徍舜_認發(fā)生的特藥費用；
（二）除異地就醫(yī)患者外，非經(jīng)責任醫(yī)師開具處方或在非特藥定點醫(yī)藥機構取藥發(fā)生的費用（非靶向特藥除外）；
（三）高出省統(tǒng)一談判確定的特藥醫(yī)保結算價格的費用；
（四）經(jīng)審核確認不符合使用特藥條件或超出適應癥、臨床治療路徑所發(fā)生的費用。
五、其他問題
（一）為確保特藥政策及時落地，各市可制定過渡性措施，對供藥企業(yè)已作為定點或慈善援助點的醫(yī)藥機構及責任醫(yī)師，本著“先納入、后規(guī)范”的原則，保障患者按時享受待遇。
（二）特藥納入離休干部醫(yī)療保障用藥范圍，經(jīng)費由原渠道解決。
本通知自2017年3月16日起施行，有效期至2017年12月31日。
山東省人力資源和社會保障廳
山東省財政廳
2017年3月16日