《韶關(guān)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌管理辦法》已經(jīng)局務(wù)會議審議通過，并經(jīng)韶關(guān)市法制局合法性審查，審查號：韶法審〔2018〕15號，現(xiàn)予以發(fā)布。
特此通告。
韶關(guān)市人力資源和社會保障局
2018年12月25日
韶關(guān)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌管理辦法
第一條??為進(jìn)一步完善我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度,深化醫(yī)療保險支付制度改革，發(fā)揮醫(yī)保基金對衛(wèi)生資源的調(diào)控作用，提高醫(yī)療保險保障績效，切實(shí)減輕參保居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。根據(jù)省人力資源和社會保障廳《轉(zhuǎn)發(fā)人力資源社會保障部關(guān)于普遍開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌有關(guān)問題意見的通知》（粵人社函〔2011〕2263號）等文件規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條?開展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌（以下簡稱普通門診統(tǒng)籌）堅(jiān)持以下原則：
（一）堅(jiān)持基本保障，重點(diǎn)保障群眾負(fù)擔(dān)較重的門診多發(fā)病、慢性?。?
（二）堅(jiān)持社會共濟(jì)，實(shí)現(xiàn)基金調(diào)劑使用和待遇公平；
（三）堅(jiān)持依托基層醫(yī)療衛(wèi)生資源，嚴(yán)格控制醫(yī)療服務(wù)成本，提高基金使用效益。
（四)堅(jiān)持按人頭付費(fèi)的原則，充分發(fā)揮醫(yī)?；鸬膱F(tuán)購優(yōu)勢，控制醫(yī)療費(fèi)用的增長。
（五）堅(jiān)持定點(diǎn)就醫(yī)，尊重參保人的選擇權(quán)，促進(jìn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診管理機(jī)制的形成。
第三條?普通門診統(tǒng)籌享受對象：全市范圍內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的居民，均可享受門診統(tǒng)籌醫(yī)療保險待遇。
第四條?普通門診統(tǒng)籌金單獨(dú)列賬、單獨(dú)核算，并執(zhí)行國家、省、市社會保險基金預(yù)算制度、財會制度和內(nèi)部審計制度。
第五條?普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)管理實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療。
（一）參保居民須在韶關(guān)市區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇一家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或大、中專、技校校醫(yī)院）和一家村級衛(wèi)生站作為自己的普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可到鎮(zhèn)（街道）人力資源和社會保障服務(wù)所、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約,亦可登陸韶關(guān)12333人力資源社會保障服務(wù)（www.e12345.gov.cn）首頁“城鄉(xiāng)門診約定”辦理。普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得拒絕參保居民與本醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約。一個參保年度內(nèi)，參保居民所選擇的約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得變更，實(shí)行一年一定。
政府辦公益一類的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)），達(dá)到保障參保居民門診基本醫(yī)療需求、實(shí)現(xiàn)使用互聯(lián)網(wǎng)或手機(jī)APP居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌結(jié)算平臺的村衛(wèi)生站，具備條件的大、中專、技校校醫(yī)院、醫(yī)務(wù)室可申請成為普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。不具備定點(diǎn)條件的大中專院校校，可以由學(xué)校統(tǒng)一就近選擇一間定點(diǎn)普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為學(xué)生的定點(diǎn)醫(yī)院。
（二）參保居民按以下時間選擇年度約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
1、參保居民選擇約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)時間為每年9月1日至次年8月31日止。
2、在上述規(guī)定時限內(nèi)未選的，視為自動放棄。
3、上年度已選，但沒變更的，視為自動默認(rèn)。
第六條?普通門診統(tǒng)籌金來源：按每人每年50元標(biāo)準(zhǔn)從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中提取，參保居民個人不繳費(fèi)。
第七條?普通門診統(tǒng)籌金支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。
（一）支付范圍：參保居民在約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診所發(fā)生符合《廣東省基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌用藥范圍》（包括基本藥物）、《基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目目錄》和《基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)》的普通門診醫(yī)療費(fèi)用（含市內(nèi)轉(zhuǎn)診費(fèi)用），門診特殊病種、門診特定項(xiàng)目除外。普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付線，年度最高支付限額提高至300元。
出生3個月內(nèi)參加居民醫(yī)保的新生兒，其出生到參保前所發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入門診統(tǒng)籌支付范圍，按規(guī)定給予支付。
（二）支付標(biāo)準(zhǔn)：
1.一般診療費(fèi)（村衛(wèi)生站5元/人？次，鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心10元/人？次）納入居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌支付范圍，按70%給予支付。
2.普通門診合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用支付比例：衛(wèi)生站和大、中專、技校校醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)70％，由約定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意轉(zhuǎn)往二級醫(yī)院的50％，轉(zhuǎn)往三級醫(yī)院的40％。
第八條?居民醫(yī)保普通門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理。
（一）參保居民普通門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算：
1、參保居民憑社會保障卡到約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真核實(shí)參保居民身份，將就醫(yī)信息及時錄入計算機(jī)上傳至醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接收取患者個人自付部分的費(fèi)用，統(tǒng)籌金支付部分由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
2、出生3個月內(nèi)參加居民醫(yī)保的新生兒，其出生到參保前所發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，憑醫(yī)院有效票據(jù)、相關(guān)費(fèi)用明細(xì)等，于每月最后5天（逢節(jié)假日順延），到所選擇約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定報銷。
3、參保居民就醫(yī)時因約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限需轉(zhuǎn)診的，須經(jīng)約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往我市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療，其轉(zhuǎn)診后的普通門診醫(yī)療費(fèi)用先由患者墊付，再到約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定報銷。未經(jīng)約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)自行到其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用不予支付。
（二）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算方式：在實(shí)施總額預(yù)算管理的基礎(chǔ)上，實(shí)行按人頭付費(fèi)“當(dāng)月預(yù)付、次月清算、年底結(jié)算”結(jié)算方式，節(jié)余獎勵，超支不補(bǔ)。
1、定額包干：當(dāng)年度普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約（以信息簽約為準(zhǔn)）人數(shù)的門診統(tǒng)籌費(fèi)總額為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度包干費(fèi)用，定額標(biāo)準(zhǔn)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)30元/人？年，衛(wèi)生站（大、中專、技校校醫(yī)院）20元/人？年。
2、每月預(yù)付：醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上月簽約人數(shù)，以當(dāng)年度包干費(fèi)用人均標(biāo)準(zhǔn)的80％分月預(yù)撥給該醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其余20％作為質(zhì)量保證金和調(diào)節(jié)金（其中5％作為質(zhì)量保證金，待年終考核后按有關(guān)規(guī)定結(jié)付，15％作為調(diào)節(jié)金），根據(jù)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月普通門診費(fèi)用的執(zhí)行等情況進(jìn)行調(diào)節(jié)使用。
3、次月清算：醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上月的實(shí)際費(fèi)用進(jìn)行清算，月清算額不超過月預(yù)付額，月清算額的5％作為質(zhì)量保證金，待年終考核后按有關(guān)規(guī)定結(jié)付。年度決算：醫(yī)保年度考核工作結(jié)束后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度普通門診費(fèi)用的執(zhí)行情況進(jìn)行年終決算。
4、節(jié)余獎勵：全年實(shí)際發(fā)生符合結(jié)算范圍的普通門診費(fèi)用在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度包干費(fèi)用的80％以上（含80％）的，按100%結(jié)算獎勵給該醫(yī)療機(jī)構(gòu)；全年實(shí)際發(fā)生符合結(jié)算范圍的普通門診費(fèi)用在該約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度包干費(fèi)用的80％以下的，據(jù)實(shí)結(jié)算，剩余部分返還醫(yī)保基金。
5、超支不補(bǔ)：全年實(shí)際發(fā)生符合結(jié)算范圍的普通門診費(fèi)用超過該醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度包干費(fèi)用，超出部分不予補(bǔ)償，由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
第九條?普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門診統(tǒng)籌基金臺賬，實(shí)行計算機(jī)管理。于每月5日前將上月辦理普通門診結(jié)算病人的費(fèi)用統(tǒng)計報表等資料匯總后報醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。
第十條?醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，將門診統(tǒng)籌政策要求、管理措施、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎懲機(jī)制等落實(shí)到定點(diǎn)協(xié)議中，通過協(xié)議強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管。定期公布普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)費(fèi)用、質(zhì)量、群眾滿意度等情況，充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用。實(shí)行年度考核制度，將門診就診率、轉(zhuǎn)診率、次均費(fèi)用增幅、費(fèi)用結(jié)構(gòu)、簽約人數(shù)等指標(biāo)納入普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核范圍。
第十一條?普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和服務(wù)協(xié)議有關(guān)規(guī)定,不得以就診定額包干為由拒治就診病人，更不得串通病人偽造病歷資料和檢查資料、串換藥品、非法套取醫(yī)?；?，分解就診、重復(fù)收費(fèi)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，即追回違規(guī)取得的醫(yī)?；穑⒂舍t(yī)療保險行政部門行政部門視情節(jié)輕重，責(zé)令其整改、通報批評、取消定點(diǎn)資格，直至追究有關(guān)法律責(zé)任。
第十二條?參保居民就診時應(yīng)尊重醫(yī)務(wù)人員的診療決定，不得干預(yù)醫(yī)務(wù)人員的診療行為，不得弄虛作假、冒名頂替、私自涂改單據(jù)等，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，對直接責(zé)任人追回已支付的門診統(tǒng)籌費(fèi)用，并按有關(guān)規(guī)定處理。
第十三條?韶關(guān)市醫(yī)療保險行政部門對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌實(shí)施行政管理，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)組織實(shí)施。
第十四條?居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌籌資標(biāo)準(zhǔn)和支付標(biāo)準(zhǔn)由韶關(guān)市醫(yī)療保險行政部門根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r及基金運(yùn)行情況，適時提出年度調(diào)整方案，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第十五條?本辦法由韶關(guān)市醫(yī)療保險行政部門負(fù)責(zé)解釋。
第十六條?本辦法自2019年1月1日起實(shí)施，有效期5年。
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