各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局，市級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??為了切實(shí)做好我市醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革工作，進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，根據(jù)《關(guān)于加快推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革的通知》（晉醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞20號）和《關(guān)于〈朔州市公立醫(yī)院按病種收費(fèi)實(shí)施意見（試行）的通知〉》（朔發(fā)改價(jià)管發(fā)﹝2017﹞368號）文件精神，結(jié)合我市開展單病種結(jié)算工作實(shí)際情況，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下。
???一、基本原則
單病種費(fèi)用包干結(jié)算（簡稱單病種結(jié)算）是對疾病發(fā)病率較高、治療方法相對成熟、療效確切、個(gè)體差異較小、費(fèi)用相對穩(wěn)定的疾病以單個(gè)病種為核算單位，按治療疾病包干定額、人次付費(fèi)的結(jié)算方式。實(shí)行“明確病種、定額結(jié)算、超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”的原則。
??二、就醫(yī)管理
??（一）參保人所患疾?。o合并癥或有合并癥但不需同時(shí)治療的，下同）屬于單病種結(jié)算范圍且需住院治療的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)按單病種方式結(jié)算。
??（二）參保人因患單病種疾病合并并發(fā)癥住院，需要同時(shí)治療的，按項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算。
??三、定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理
??（一）凡符合按單病種付費(fèi)的疾病，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需全部按單病種結(jié)算。
??（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對符合按單病種結(jié)算的病種要根據(jù)疾病的臨床路徑制定合理的診療計(jì)劃，確保治療效果。要嚴(yán)格按照單病種結(jié)算，不得再收取或變相收取其他醫(yī)療費(fèi)用。
??（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將未達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)或治療尚未完成的參保人催趕出院。出院后15天內(nèi)又因該?。ɑ蛟摬〔l(fā)癥）再次住院，發(fā)生在上次住院的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，本次住院費(fèi)用和上次住院費(fèi)用按一次住院對待；發(fā)生在非上次住院的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，本次住院結(jié)算費(fèi)用由上次住院的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付。
??（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在單病種治療過程中如發(fā)生意外，經(jīng)鑒定為醫(yī)療事故的，醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。
??（五）醫(yī)保行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行單病種結(jié)算的醫(yī)療行為的監(jiān)管。
??四、費(fèi)用構(gòu)成
單病種定額標(biāo)準(zhǔn)包含住院過程發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用（包括床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院診療費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)、一次性醫(yī)用耗材費(fèi)、臨床病理費(fèi)、檢驗(yàn)檢查費(fèi)及急診留觀費(fèi)用等）。
??五、費(fèi)用結(jié)算
單病種實(shí)行系統(tǒng)直接結(jié)算。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均按單病種定額標(biāo)準(zhǔn)的相應(yīng)比例進(jìn)行結(jié)算。
??（一）參保人在省內(nèi)異地定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)時(shí)，診斷符合省定按單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)(見附件1)的病種,均按省定單病種定額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。
??（二）參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)時(shí)，診斷符合市定按單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（見附件2）的病種，均按市定單病種支付定額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。
??（三）參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)時(shí)，診斷符合省定按單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（見附件3）的病種，均按省定單病種定額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。?
??（四）超出支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。
??（五）按單病種結(jié)算的病種不設(shè)起付線。
??六、支付比例
??（一）城鎮(zhèn)職工參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，符合單病種結(jié)算規(guī)定的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，統(tǒng)籌基金按定額標(biāo)準(zhǔn)的85%支付,參保人按定額標(biāo)準(zhǔn)的15%支付；在市外住院的，統(tǒng)籌基金按定額標(biāo)準(zhǔn)的80%支付，參保人按定額標(biāo)準(zhǔn)的20%支付。
??（二）城鄉(xiāng)居民參保人省內(nèi)異地就醫(yī)符合單病種結(jié)算時(shí)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療結(jié)算按照：三級甲等(省、市級)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按定額標(biāo)準(zhǔn)的60%比例支付；三級乙等及二級甲等(省、市級)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按定額標(biāo)準(zhǔn)的70%支付、(縣級)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按定額標(biāo)準(zhǔn)的75%支付;二級乙等及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按定額標(biāo)準(zhǔn)的85%支付。
??（三）城鄉(xiāng)居民參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，符合市定按單病種付費(fèi)的病種（見附件2），城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照定額標(biāo)準(zhǔn)的60%支付；符合省定按單病種付費(fèi)的病種（見附件3），按照省內(nèi)異地就醫(yī)支付比例執(zhí)行。
??七、支付管理
??（一）參保人同時(shí)患兩種及兩種以上單病種疾病需要一并治療時(shí)，兩種單病種疾病的費(fèi)用按相應(yīng)單病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)之和的80%結(jié)算，三種及以上單病種疾病的費(fèi)用按相應(yīng)單病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)之和的70%結(jié)算。
??（二）市內(nèi)就醫(yī)的參保人診斷屬于內(nèi)科綜合治療的病種，住院天數(shù)不得小于5天，住院總費(fèi)用不得低于定額收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的50%，同種疾病再次入院間隔時(shí)間不得小于15天。
??（三）附件2中標(biāo)注的國產(chǎn)耗材項(xiàng)目，如在實(shí)際治療中使用了進(jìn)口耗材，比照國產(chǎn)同類材料價(jià)格，差價(jià)由患者支付。
??（四）按單病種住院治療的參保人，在診療過程中使用的血液、血制品和附件中“除外內(nèi)容”所產(chǎn)生的費(fèi)用，按項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算。
??（五）按單病種結(jié)算發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，不納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度付費(fèi)總額控制范疇（納入付費(fèi)總額控制的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的單病種費(fèi)用，在總額控制清算時(shí)總?cè)舜魏涂傎M(fèi)用減去單病種的總?cè)舜魏涂傎M(fèi)用）。
??八、其他事項(xiàng)
??本通知從下發(fā)之日起執(zhí)行，原市內(nèi)出臺(tái)的有關(guān)單病種結(jié)算管理政策一律廢止。