各縣（市、區(qū)）人民政府，忻州經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會、五臺山風(fēng)景名勝區(qū)管委會，市人民政府各委、辦、局：?
??《忻州市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施方案》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真貫徹落實(shí)。??
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??????????????????????????忻州市人民政府辦公室???????
???????????????2019年8月22日?????????
??（此件公開發(fā)布）?
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??忻州市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施方案?
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??為積極貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的意見》（國辦發(fā)〔2019〕10號）和《山西省人民政府辦公廳關(guān)于做好生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施工作的通知》（晉政辦發(fā)〔2019〕46號），保障職工社會保險(xiǎn)待遇、增強(qiáng)基金共濟(jì)能力、提升經(jīng)辦服務(wù)水平，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。?
??一、基本原則?
??以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會主義思想和黨的十九大精神為指導(dǎo)，遵循“保留險(xiǎn)種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本”的總體原則，通過實(shí)現(xiàn)參保同步登記、基金合并運(yùn)行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)一體化，整合兩項(xiàng)保險(xiǎn)基金及管理資源，強(qiáng)化基金共濟(jì)能力，提升管理綜合效能，降低管理運(yùn)行成本，建立適應(yīng)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、優(yōu)化保險(xiǎn)管理資源、促進(jìn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)長期穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展的制度體系和運(yùn)行機(jī)制。?
??二、實(shí)施內(nèi)容?
??（一）統(tǒng)一參保登記。結(jié)合全民參保登記計(jì)劃摸清底數(shù)，努力實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。全市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位（包括機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、各類所有制企業(yè)、民辦非企業(yè)單位等）在參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，應(yīng)為本單位在職職工同步參加生育保險(xiǎn)。?
??公益性崗位安置人員、“三支一扶”人員、領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的參保人員納入合并實(shí)施范圍。靈活就業(yè)人員、享受財(cái)政救助的國有困難企業(yè)職工暫不納入合并實(shí)施范圍，仍按原職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率繳費(fèi)。?
??（二）統(tǒng)一基金征繳。生育保險(xiǎn)基金并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金后進(jìn)行統(tǒng)一征繳，不再單獨(dú)征收生育保險(xiǎn)費(fèi)，實(shí)行市級統(tǒng)籌。原兩險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)不一致的，根據(jù)我市征繳基數(shù)核定規(guī)定，統(tǒng)一按照醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)基數(shù)核定。按照我市用人單位參加生育保險(xiǎn)和職工醫(yī)保繳費(fèi)比例之和確定新的用人單位醫(yī)保費(fèi)率為7%，職工個(gè)人醫(yī)保費(fèi)率仍為2%。職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)合并實(shí)施后享受財(cái)政救助的國有困難企業(yè)單位醫(yī)保費(fèi)率仍為3.7%，所需資金列入同級財(cái)政預(yù)算，按時(shí)撥付醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)參保職工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)時(shí)，繳費(fèi)年限不足選擇一次性補(bǔ)足所差年限的費(fèi)率按7%確定，享受財(cái)政救助的國有困難企業(yè)職工費(fèi)率仍按3.7%確定。?
??（三）統(tǒng)一基金管理。撤銷原生育保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶、收入戶、支出戶，并入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶、收入戶、支出戶。在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金待遇支出中增設(shè)生育待遇支出項(xiàng)目和子項(xiàng)。合并后的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金嚴(yán)格執(zhí)行社會保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度。?
??醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金定期收支分析，建立健全基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)部控制。各級醫(yī)療保障部門、財(cái)政部門要進(jìn)一步加強(qiáng)基金監(jiān)督，審計(jì)部門要加強(qiáng)審計(jì)監(jiān)督力度，確?；鸢踩\(yùn)行。?
??（四）統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，要統(tǒng)一經(jīng)辦管理，優(yōu)化經(jīng)辦規(guī)程，簡化辦事流程。生育保險(xiǎn)經(jīng)辦管理統(tǒng)一由基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，工作經(jīng)費(fèi)列入同級財(cái)政預(yù)算。對醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)平臺進(jìn)行優(yōu)化升級，完善基金征繳、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)等信息系統(tǒng)，實(shí)行信息系統(tǒng)一體化運(yùn)行，確保及時(shí)全面準(zhǔn)確反映生育保險(xiǎn)基金運(yùn)行、待遇享受人員、待遇支付等方面情況。?
??（五）統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后實(shí)行統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂相關(guān)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議時(shí)，要將生育醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求和指標(biāo)增加到協(xié)議內(nèi)容中，并充分利用協(xié)議管理，強(qiáng)化對生育醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控。執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。?
??生育保險(xiǎn)待遇支付直接結(jié)算業(yè)務(wù)軟件上線前，采用手工方式及時(shí)結(jié)算。要充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，強(qiáng)化監(jiān)控和審核，控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。?
??（六）生育保險(xiǎn)待遇不變。生育保險(xiǎn)相關(guān)待遇仍按現(xiàn)行政策執(zhí)行，暫不作調(diào)整。生育保險(xiǎn)待遇包括《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼，所需資金從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金生育待遇支出項(xiàng)目中支付。?
??（七）確保制度可持續(xù)。通過整合兩項(xiàng)保險(xiǎn)基金，增強(qiáng)基金統(tǒng)籌共濟(jì)能力。要研判當(dāng)前和今后人口形勢對生育保險(xiǎn)支出的影響，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識和制度保障能力。按照“盡力而為、量力而行”的原則，堅(jiān)持從實(shí)際出發(fā)，從保障基本權(quán)益做起，合理引導(dǎo)預(yù)期。跟蹤分析合并實(shí)施后基金運(yùn)行情況和支出結(jié)構(gòu)，特別是生育津貼制度情況，完善生育保險(xiǎn)監(jiān)測指標(biāo)。根據(jù)生育保險(xiǎn)支出需求，按照收支平衡的原則，建立費(fèi)率動態(tài)調(diào)整機(jī)制，防范風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁，實(shí)現(xiàn)制度可持續(xù)發(fā)展。?
??三、適當(dāng)調(diào)整生育保險(xiǎn)待遇支付辦法和退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶劃撥基數(shù)?
??（一）縮短生育保險(xiǎn)待遇等待期?
??1.用人單位參加職工醫(yī)保并按時(shí)足額繳費(fèi)的，職工從參保次月起享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。連續(xù)足額繳費(fèi)滿9個(gè)月的，享受各項(xiàng)生育保險(xiǎn)待遇。連續(xù)繳費(fèi)不滿9個(gè)月的生育津貼由用人單位支付。參保女職工早產(chǎn)用人單位為其繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)不足9個(gè)月的，如果用人單位是在其懷孕前為其參加職工醫(yī)保并足額繳費(fèi)的，按規(guī)定享受各項(xiàng)生育保險(xiǎn)待遇。?
??2.兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施前職工的生育保險(xiǎn)繳費(fèi)時(shí)間與合并實(shí)施后的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)時(shí)間合并計(jì)算。?
??（二）深化醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革?
??1.兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，全面推行以按病種付費(fèi)為主，按人頭和項(xiàng)目付費(fèi)、日間手術(shù)等多種模式相結(jié)合的復(fù)合式醫(yī)保支付方式。參保職工產(chǎn)前檢查費(fèi)實(shí)行按人頭定額付費(fèi)；無合并癥或并發(fā)癥的生育、計(jì)劃生育住院醫(yī)療費(fèi)用暫按原定額支付，逐步過渡到實(shí)行按病種付費(fèi)；計(jì)劃生育門診手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用暫按原定額支付，逐步過渡到實(shí)行日間手術(shù)按病種付費(fèi)；住院分娩或住院實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)期內(nèi)伴生育并發(fā)癥或合并癥的仍按項(xiàng)目付費(fèi)。具體付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障局和市財(cái)政局共同確定。?
??2.參保職工和參保職工未就業(yè)配偶發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)政策規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用（含計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用）由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金生育待遇支出項(xiàng)目支付，超出政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分可使用醫(yī)保個(gè)人賬戶支付。生育醫(yī)療費(fèi)用不納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的累計(jì)計(jì)算。?
??3.參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員和享受財(cái)政救助的國有困難企業(yè)職工住院期間發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)職工生育保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策比例支付，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。?
??（三）生育津貼計(jì)發(fā)辦法和方式?
??1．計(jì)算辦法：女職工生育或計(jì)劃生育所享受生育津貼，按照其生育時(shí)所在用人單位上年度職工月平均工資除以30天再乘以生育津貼計(jì)發(fā)天數(shù)計(jì)發(fā)（計(jì)算公式：生育津貼＝女職工生育時(shí)所在用人單位上年度職工月平均工資÷30天×生育津貼計(jì)算天數(shù)）。其中，參保女職工所在用人單位上年度職工月平均工資高于全省上年度城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資300%的，按300%計(jì)發(fā)；低于全省上年度城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資60%的，按60%計(jì)發(fā)。無法核定所在用人單位上年度職工月平均工資的，按全省上年度城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的60%計(jì)發(fā)。同時(shí)，女職工生育津貼高于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的，全額計(jì)發(fā)；低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補(bǔ)足。?
??2.生育津貼與國家規(guī)定的產(chǎn)假工資不能重復(fù)享受，財(cái)政供養(yǎng)人員（國家機(jī)關(guān)、全額撥款事業(yè)單位職工等）產(chǎn)假工資仍由原渠道解決，不支付生育津貼。公益性崗位安置人員、“三支一扶”人員、領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員國家法定產(chǎn)假期間本人月補(bǔ)貼或領(lǐng)取的失業(yè)保險(xiǎn)金低于全省上年度城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資60%的，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金生育待遇支出項(xiàng)目補(bǔ)足差額部分。?
??3.生育津貼計(jì)發(fā)天數(shù)：（1）女職工生育享受98天的生育津貼。難產(chǎn)的生育津貼增加15天；生育多胞胎的每多生育一個(gè)嬰兒生育津貼增加15天。（2）女職工懷孕不滿3個(gè)月流產(chǎn)的享受生育津貼15天；滿3個(gè)月不滿4個(gè)月流產(chǎn)的享受生育津貼30天；滿4個(gè)月不滿7個(gè)月流產(chǎn)的享受生育津貼42天；滿7個(gè)月引產(chǎn)的，享受生育津貼98天。?
??4.發(fā)放方式：生育津貼由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)劃轉(zhuǎn)至用人單位，由用人單位發(fā)放至參保女職工。?
??（四）調(diào)整退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶劃撥基數(shù)?
??參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員（不含享受財(cái)政救助的困難企業(yè)退休人員）基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶按全省上年度城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的3.5%劃入。?
??四、保障措施?
??（一）認(rèn)真組織實(shí)施。生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施是黨中央、國務(wù)院作出的一項(xiàng)重要部署，也是推動建立更加公平、可持續(xù)社會保障制度的重要內(nèi)容。各縣（市、區(qū)）政府部門要高度重視、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，按照本方案要求，結(jié)合生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群差異、基金支付能力、待遇保障水平等因素進(jìn)行綜合分析和研究，確保參保人員相關(guān)待遇不降低、基金收支平衡，保證平穩(wěn)過渡。各級醫(yī)保、財(cái)政、人力資源和社會保障、衛(wèi)生健康、稅務(wù)部門要會同有關(guān)方面加強(qiáng)工作指導(dǎo)和督促檢查，及時(shí)研究解決工作中遇到的困難和問題，重要情況及時(shí)報(bào)告市人民政府。?
??（二）明確部門職責(zé)。醫(yī)保、財(cái)政、人力資源和社會保障、衛(wèi)生健康、稅務(wù)部門要各負(fù)其責(zé)、密切配合，確保合并實(shí)施工作落實(shí)到位。醫(yī)保部門牽頭負(fù)責(zé)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施工作，制定相關(guān)政策，升級完善職工醫(yī)保信息系統(tǒng)，做好經(jīng)辦服務(wù)管理工作；財(cái)政部門參與政策制定，負(fù)責(zé)基金合并后的財(cái)政專戶管理，會同有關(guān)部門做好基金監(jiān)督管理工作，并為經(jīng)辦服務(wù)和信息系統(tǒng)改造提供經(jīng)費(fèi)保障，負(fù)責(zé)提供財(cái)政供養(yǎng)單位名單；人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)為同級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供享受生育保險(xiǎn)待遇公益性崗位安置人員、“三支一扶”人員、領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員月補(bǔ)貼或失業(yè)保險(xiǎn)金信息；衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療行為；稅務(wù)部門負(fù)責(zé)機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收，配合編制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年度預(yù)算收支草案。?
??（三）加強(qiáng)政策宣傳。市、縣（市、區(qū)）相關(guān)部門要堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，準(zhǔn)確解讀相關(guān)政策。大力宣傳兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施的重要意義，讓社會公眾充分了解合并實(shí)施不會影響參保人員享受相關(guān)待遇，且有利于提高基金共濟(jì)能力、減輕用人單位事務(wù)性負(fù)擔(dān)、提高管理效率，為推動兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施創(chuàng)造良好的社會氛圍。?
??五、其他事項(xiàng)?
??（一）本方案未盡事宜，按原規(guī)定執(zhí)行。本市原職工生育保險(xiǎn)政策規(guī)定與本方案不一致的，以本方案為準(zhǔn)。?
??（二）本方案自2019年9月1日起施行。?
??（三）本方案由忻州市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。?