《韶關(guān)市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法》已經(jīng)局務(wù)會議審議通過，并經(jīng)韶關(guān)市法制局合法性審查，審查號：韶法審﹝2018﹞16號，現(xiàn)予以發(fā)布。
特此通告。
韶關(guān)市人力資源和社會保障局
2018年12月25日?
韶關(guān)市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（以下簡稱大病保險(xiǎn)）是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，對于健全多層次醫(yī)療保障體系，減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，具有重要意義。根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）和《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步完善我省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的通知》（粵府辦函〔2016〕85號）以及《韶關(guān)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》等要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本細(xì)則。
一、總體要求
根據(jù)國家、省工作部署，進(jìn)一步完善我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度的實(shí)際需要，通過競爭擇優(yōu)委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)。充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，著力提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、運(yùn)行質(zhì)量和服務(wù)水平，不斷增強(qiáng)重特大疾病保障能力，對基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供有益補(bǔ)充，切實(shí)解決因病致貧、因病返貧問題，提高全民醫(yī)療保障水平，促進(jìn)互助共濟(jì)和社會公平。
二、實(shí)施原則
（一）以人為本，統(tǒng)籌安排。把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位，推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥互聯(lián)互動，有效發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助、公益慈善等的協(xié)同互補(bǔ)作用，加強(qiáng)制度銜接，形成共同保障大病救治的合力。建立大病信息通報(bào)制度，擴(kuò)大各項(xiàng)政策聯(lián)動的綜合效應(yīng)。
（二）政府主導(dǎo)，專業(yè)運(yùn)作。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理，并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，依托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，充分發(fā)揮市場機(jī)制作用，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)質(zhì)量和水平。
（三）責(zé)任共擔(dān)，持續(xù)發(fā)展。大病保險(xiǎn)保障水平要與我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平及承受能力相適應(yīng)。強(qiáng)化社會互助共濟(jì)的意識和作用，形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。強(qiáng)化當(dāng)年收支平衡的原則，合理測算，穩(wěn)妥起步，規(guī)范運(yùn)作，保障醫(yī)?；鸷唾Y金安全，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。
（四）因地制宜，機(jī)制創(chuàng)新。根據(jù)國家、省關(guān)于大病保險(xiǎn)工作的原則，結(jié)合實(shí)際，不斷探索創(chuàng)新，完善大病保險(xiǎn)承辦準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管制度，完善支付制度，引導(dǎo)合理診療，建立穩(wěn)健運(yùn)行的大病保險(xiǎn)長效機(jī)制。
三、籌資機(jī)制
（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。按照大病保險(xiǎn)資金控制在當(dāng)年基金收入5%左右的原則確定大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)。每年隨著保障水平的提高，籌資標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)提高。
（二）資金來源。從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾Y(jié)余籌集；結(jié)余不足或沒有結(jié)余，通過提高當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資水平解決。探索政府補(bǔ)助、公益慈善等多渠道籌資機(jī)制。
（三）統(tǒng)籌層次。大病保險(xiǎn)實(shí)行市級統(tǒng)籌，即統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、資金管理等。
（四）資金撥付?；I集的大病保險(xiǎn)資金（扣除3%的質(zhì)量保證金）按年一次性撥付給承保的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。
四、保障內(nèi)容
（一）保障對象。大病保險(xiǎn)保障對象為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保居民。
（二）保障范圍。
1、支付范圍。參保居民發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的累計(jì)住院醫(yī)療費(fèi)用（包括門診特定項(xiàng)目和門診特殊病種），基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的個(gè)人自付部分﹝不含個(gè)人先自付部分、市（縣）外就醫(yī)個(gè)人先自付部分和住院起付線﹞納入大病保險(xiǎn)支付范圍。
2、大病起付標(biāo)準(zhǔn)。大病起付標(biāo)準(zhǔn)為1.3萬元（不包括住院起付線），一年度內(nèi)參保居民只承擔(dān)一個(gè)大病起付標(biāo)準(zhǔn)。
（三）保障水平。起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合規(guī)定的費(fèi)用0至3萬元（含3萬元），報(bào)銷比例為65％；3萬元以上報(bào)銷比例為75％。建檔立卡貧困人員、最低生活保障對象、無勞動能力、無生活來源且無法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人，或者其法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人無贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)能力的老年人、殘疾人以及未滿16周歲的未成年人等特困供養(yǎng)人員的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為2600元，報(bào)銷比例：起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合規(guī)定的費(fèi)用報(bào)銷比例提高至80%。大病保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相銜接，當(dāng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付達(dá)到年度最高支付限額時(shí)，大病保險(xiǎn)不再支付。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病保險(xiǎn)的支付比例。
五、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)
遵循收支平衡、保本微利的原則，科學(xué)測算和合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率。設(shè)定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率為8%（包括運(yùn)營成本），盈利超過8%以上部分返還城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)調(diào)劑金。因基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整而產(chǎn)生的政策性虧損按照合同規(guī)定處理，非政策性虧損由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。虧損8%以內(nèi)部分由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)，虧損超過8%部分（不包括8%）由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和當(dāng)前城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)調(diào)劑金按照50%：50%的比例分擔(dān)，當(dāng)前城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)調(diào)劑金不足以彌補(bǔ)50%的部分，均由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)兜底。
六、承辦管理
大病保險(xiǎn)采取招標(biāo)的方式選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。
（一）資質(zhì)條件。
1、承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)符合法律規(guī)定的經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的條件，且依法取得承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的資質(zhì)，在我國境內(nèi)經(jīng)營健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具備充足的償付能力。
2、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意其分支機(jī)構(gòu)參與承辦當(dāng)?shù)氐拇蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持，能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)專戶管理、單獨(dú)核算。擬承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)分支機(jī)構(gòu)參與招標(biāo)前連續(xù)3年未受到過監(jiān)管部門或其他行政部門的重大處罰，具有良好的市場信譽(yù)。
3、設(shè)立中心支公司以上分支機(jī)構(gòu)，具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員，具有較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)服務(wù)能力。
（二）招標(biāo)審核。
1、由市醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門按照《中華人民共和國政府采購法》等法律法規(guī)規(guī)定以及政府公開招標(biāo)程序，委托具有資質(zhì)的招標(biāo)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實(shí)施，組織公開招標(biāo)活動。
2、招標(biāo)過程中出現(xiàn)廢標(biāo)的，應(yīng)當(dāng)重新組織招標(biāo)。經(jīng)重新招標(biāo)仍未能成立或上一個(gè)保險(xiǎn)合同到期時(shí)仍未完成招標(biāo)的，經(jīng)市財(cái)政局批準(zhǔn)，可依法采用競爭性談判、詢價(jià)或單一來源方式確定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，確保大病保險(xiǎn)政策的延續(xù)。
（三）合同管理。
1、合同簽訂。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照招標(biāo)文件與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂承辦大病保險(xiǎn)合同，明確雙方的責(zé)任義務(wù)，籌資和保障水平，依法建立質(zhì)量保證機(jī)制，規(guī)范退出流程。要依據(jù)大病保險(xiǎn)政策規(guī)定盈利率，對超額結(jié)余和政策性虧損情況的處理措施，以及合同雙方信息交換的范圍、內(nèi)容和程序；明確承辦方需要配備的承辦和管理力量，明確就醫(yī)管理、費(fèi)用審核、稽核調(diào)查、異地就醫(yī)等工作分工，明確對相關(guān)成本和統(tǒng)計(jì)報(bào)表審核的內(nèi)容和方式，明確對承辦方的考核指標(biāo)及對違約情形（包括提前終止或解除保險(xiǎn)合同）的處罰措施等。
2、合同履行。為保證大病保險(xiǎn)平穩(wěn)運(yùn)行，合同期限原則上不低于3年。履行合同期間，如遇政策性調(diào)整等問題，經(jīng)合同雙方協(xié)定可做相應(yīng)動態(tài)調(diào)整。
（四）結(jié)算管理。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要以方便參保居民為原則，在財(cái)務(wù)管理、費(fèi)用審核及結(jié)算等環(huán)節(jié)做好與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接。要不斷優(yōu)化理賠服務(wù)流程，依托醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，為參保居民提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，實(shí)現(xiàn)資源共享、結(jié)算同步、監(jiān)管統(tǒng)一，為患者提供便捷的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算服務(wù)，及時(shí)足額支付參保居民大病保險(xiǎn)待遇。探索利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)的資源，為參保居民提供異地結(jié)算等服務(wù)；要切實(shí)加強(qiáng)管理、控制風(fēng)險(xiǎn)，降低管理成本、提升服務(wù)效率、縮短結(jié)算周期，及時(shí)支付大病保險(xiǎn)政策待遇。
（五）管理服務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)參保居民分布情況，設(shè)立服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)或流動服務(wù)站。發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的人才、技術(shù)和管理優(yōu)勢，配合政府做好大病保險(xiǎn)政策宣傳、業(yè)務(wù)咨詢、醫(yī)保服務(wù)管理等工作，提高經(jīng)辦能力和效率；配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)住院巡訪，查處冒名就醫(yī)等虛假醫(yī)療和騙保行為等；配合市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)診療過程控制、審核醫(yī)療費(fèi)用支出，提高基金的使用效能。
（六）履約規(guī)范。除法律規(guī)定或者合同另有約定外，合同成立后，參保居民可以解除合同，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不得解除合同。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中途不得單方退出。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不依合同履行責(zé)任的，3年內(nèi)不得承辦本行政區(qū)域范圍內(nèi)的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。保險(xiǎn)監(jiān)管部門依法作出行政處罰。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)若下一合同期不再參與投標(biāo)，須提前半年通知招標(biāo)人，并配合招標(biāo)人妥善做好銜接過渡工作。建立擔(dān)保機(jī)制，明確商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部對分支機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的連帶責(zé)任。
（七）信息管理。嚴(yán)格按照《社會保險(xiǎn)個(gè)人權(quán)益記錄管理辦法》，加強(qiáng)大病保險(xiǎn)信息管理，加強(qiáng)參保居民信息安全保護(hù)，明確交換信息的使用范圍，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對因管理大病保險(xiǎn)獲取的個(gè)人信息承擔(dān)保密責(zé)任，不得將個(gè)人信息用于管理大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)以外的其他用途，不得向第三方交換。經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán)，可依托城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)按規(guī)定進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。
七、強(qiáng)化監(jiān)管
（一）加強(qiáng)大病保險(xiǎn)工作的日常監(jiān)管。醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門要將大病保險(xiǎn)資金收支納入基金預(yù)算和決算管理，規(guī)范大病保險(xiǎn)費(fèi)撥付流程，確保資金安全；通過日常抽查、建立投訴受理渠道等方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時(shí)查處違法違約行為，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平；及時(shí)建立大病保險(xiǎn)政策調(diào)整影響評估機(jī)制。財(cái)政部門要切實(shí)加強(qiáng)資金管理。審計(jì)部門要嚴(yán)格相關(guān)審計(jì)，確保資金規(guī)范合理使用。保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)管部門要做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管。
（二）加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的全面管控。加強(qiáng)監(jiān)督管理，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用發(fā)生。衛(wèi)生主管部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用，與衛(wèi)計(jì)、醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門密切配合，加強(qiáng)對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。
（三）加強(qiáng)多方參與的社會監(jiān)督。建立社會多方參與的信息公開、投訴受理的監(jiān)管制度，發(fā)揮媒體、公眾等的監(jiān)督作用。建立公示制度，將與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂合同的情況，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程和大病保險(xiǎn)年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。
本細(xì)則自2019年1月1日起實(shí)施，有效期5年。