各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、財(cái)政局、人力資源和社會(huì)保障局、衛(wèi)生健康局、溫州醫(yī)科大學(xué)各附屬醫(yī)院、市屬各醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??? 為貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）和省、市關(guān)于縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革的工作要求，充分發(fā)揮醫(yī)保支付在調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置方面的杠桿作用，更好地保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，特制定《溫州市推行多元復(fù)合醫(yī)保支付方式改革工作方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
溫州市醫(yī)療保障局????????????????溫州市財(cái)政局
溫州市人力資源和社會(huì)保障局?????溫州市衛(wèi)生健康委員會(huì)
2019年5月20日
溫州市推行多元復(fù)合醫(yī)保支付方式
改革工作方案
一、工作目標(biāo)
結(jié)合全面推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)，在全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行住院服務(wù)按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式改革，到2019年底，多元復(fù)合支付方式總體框架基本形成。到2020年，全市范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式，按DRGs付費(fèi)方式普遍推開，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出增長(zhǎng)率控制在10%以內(nèi)。
二、基本原則
(一）保障基本，提高基金使用效率。堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，在建立和完善醫(yī)?？傤~預(yù)算基礎(chǔ)上開展住院按DRGs付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式改革，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯?，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和合理利用，筑牢基金保障底線。
(二）公開公正，建立動(dòng)態(tài)維護(hù)機(jī)制。堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)公開、路徑公開、培訓(xùn)公開、專家?guī)旃_、資金管理公開，建立“五個(gè)機(jī)制”，即健全醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束和對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的調(diào)控機(jī)制，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間談判協(xié)商機(jī)制，建立與醫(yī)療機(jī)構(gòu)就疾病診斷分組結(jié)果下醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理的溝通反饋機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自我管理和行業(yè)自律意識(shí)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。
(三）夯實(shí)基礎(chǔ)，積極穩(wěn)妥分類推進(jìn)。按照“方案設(shè)計(jì)、模擬測(cè)試、實(shí)際付費(fèi)”三步走思路推行按DRGs付費(fèi)方式改革，做好基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的規(guī)范化管理，促進(jìn)民營(yíng)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高信息化程度，先綜合性醫(yī)院再專科醫(yī)院，先模擬運(yùn)行再實(shí)際付費(fèi)，確保積極穩(wěn)妥分類推進(jìn)，不影響醫(yī)院正常運(yùn)行和參保人享受待遇。堅(jiān)持點(diǎn)面聯(lián)動(dòng)，瑞安市省級(jí)縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)已于2018年啟動(dòng)醫(yī)保支付改革工作，其他醫(yī)共體要在2019年全面開展。
三、主要任務(wù)
(一）加強(qiáng)醫(yī)保基金總額預(yù)算管理。加快推進(jìn)醫(yī)?；鸶黜?xiàng)政策縱向統(tǒng)一，堅(jiān)持以醫(yī)?；痤A(yù)算管理為基礎(chǔ)，實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制，科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，合理優(yōu)化基金支出結(jié)構(gòu)。在按DRGs付費(fèi)前，各縣（市、區(qū)）要將醫(yī)共體整體作為醫(yī)?；痤A(yù)算單位，科學(xué)核定和安排醫(yī)保預(yù)算總額。
(二）重點(diǎn)推行住院按DRGs付費(fèi)。規(guī)范統(tǒng)一全市醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)的病案首頁書寫規(guī)范、疾病診斷分類編碼、手術(shù)操作編碼、醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語及醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)字典等臨床病歷信息和醫(yī)保收費(fèi)信息，完善有關(guān)信息支撐系統(tǒng)，制定符合國(guó)家、省有關(guān)要求又有地方特色的疾病分組模型。調(diào)整和完善與DRGs付費(fèi)相適應(yīng)的醫(yī)保支付和醫(yī)院管理系列政策措施，建立和持續(xù)改進(jìn)疾病分組病案篩查分類知識(shí)規(guī)則庫，規(guī)范制定藥品、診療服務(wù)和疾病相關(guān)的支付規(guī)則體系，對(duì)疾病分組進(jìn)行持續(xù)優(yōu)化和完善，不斷提高基于智能審核的醫(yī)?？刭M(fèi)監(jiān)管能力。
（三）完善多元復(fù)合付費(fèi)方式。對(duì)基層門診醫(yī)療服務(wù)，逐步推進(jìn)結(jié)合家庭醫(yī)生簽約按人頭付費(fèi)并與慢性病管理相結(jié)合。各統(tǒng)籌區(qū)要明確按人頭付費(fèi)的基本醫(yī)療服務(wù)包范圍，保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和一般診療費(fèi)的支付。條件成熟的統(tǒng)籌區(qū)科學(xué)后測(cè)算后可將門診基金按人頭打包支付給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。對(duì)精神疾病等需要長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費(fèi)的方式，加強(qiáng)對(duì)平均住院天數(shù)、日均費(fèi)用以及治療效果的考核評(píng)估。對(duì)診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病可實(shí)行按病種付費(fèi)，將日間手術(shù)以及符合條件的中醫(yī)藥病種門診治療納入醫(yī)?；鸩》N付費(fèi)范圍。對(duì)異地住院、特殊病種等不宜打包付費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，可繼續(xù)按項(xiàng)目付費(fèi)，減少按項(xiàng)目付費(fèi)基金支出占總基金支出的比例。
（四）構(gòu)建定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)考核體系。建立數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析及病例審查機(jī)制，定期對(duì)本地疾病譜、醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為、醫(yī)療服務(wù)量變化、參保人疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等因素進(jìn)行分析。每月對(duì)病案分組結(jié)果正確性和合理性進(jìn)行篩查，對(duì)費(fèi)用異常病例進(jìn)行審查，為醫(yī)保部門合理支付提供支持。完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，探索建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核辦法，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)務(wù)人員診療行為。
（五）促進(jìn)分級(jí)診療和全生命周期健康管理。將多元復(fù)合支付方式與分級(jí)診療、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等制度相結(jié)合，探索在醫(yī)共體模式下，通過對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)μ囟膊≡O(shè)立政策傾斜系數(shù)等支付杠桿，有效促進(jìn)醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療資源合理配置，引導(dǎo)患者合理就診。通過縣域醫(yī)共體醫(yī)?；鸸?jié)余留用機(jī)制，促進(jìn)預(yù)防關(guān)口前移，促進(jìn)全生命周期的主動(dòng)健康管理，充分發(fā)揮基層醫(yī)務(wù)人員“健康和基金”的雙守門人作用。
四、實(shí)施步驟
（一）基礎(chǔ)工作準(zhǔn)備階段（2019年3-6月）
市本級(jí)和各醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)做好基礎(chǔ)調(diào)研，形成工作方案，建立組織機(jī)構(gòu)，開展宣傳動(dòng)員，督促各醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，啟動(dòng)系統(tǒng)接口改造，完成前期基礎(chǔ)性工作；明確納入住院按DRGs付費(fèi)改革的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，結(jié)合醫(yī)共體建設(shè)明確門診按人頭付費(fèi)改革的試點(diǎn)機(jī)構(gòu)、參保對(duì)象和病種等。
（二）系統(tǒng)部署落地階段（2019年6-12月）
完成市分組器平臺(tái)架構(gòu)，完成歷史數(shù)據(jù)采集、清洗。開展各項(xiàng)數(shù)據(jù)映射對(duì)照、數(shù)據(jù)分析、與醫(yī)院開展多輪溝通反饋，各統(tǒng)籌區(qū)確認(rèn)疾病分組結(jié)果。完成市級(jí)權(quán)重計(jì)算，各統(tǒng)籌區(qū)做好總額預(yù)算，計(jì)算病組點(diǎn)值，出臺(tái)按DRGs付費(fèi)操作細(xì)則和按人頭付費(fèi)辦法，實(shí)現(xiàn)DRGs系統(tǒng)上線試運(yùn)行。
（三）開展模擬運(yùn)行階段（2020年1-6月）
全市住院按DRGs付費(fèi)上線模擬運(yùn)行。醫(yī)共體門診按人頭付費(fèi)辦法，開展模擬運(yùn)行督導(dǎo)檢查，組織開展模擬運(yùn)行評(píng)估。針對(duì)評(píng)估結(jié)果，查找問題，督促改進(jìn)，樹立典型，總結(jié)階段性經(jīng)驗(yàn)。
（四）啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)階段（2020年7-12月）
具備條件的統(tǒng)籌區(qū)或醫(yī)共體可以啟動(dòng)住院按DRGs付費(fèi)、門診按人頭付費(fèi)等復(fù)合支付方式付費(fèi)。做好宣傳工作，搭建上下聯(lián)動(dòng)、相互交流的工作平臺(tái)，培養(yǎng)本地化專家隊(duì)伍，建立常態(tài)化工作機(jī)制，不斷完善溫州特色的醫(yī)保支付體系。
五、保障措施
(一）提高思想認(rèn)識(shí)。推行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式是深化醫(yī)改的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是一項(xiàng)專業(yè)性強(qiáng)、涉及利益面廣的復(fù)雜工程，各地各部門要充分認(rèn)識(shí)深化醫(yī)保支付方式改革的重要性和艱巨性。各縣（市、區(qū)）要注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，堅(jiān)持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革，建立符合本地實(shí)際的醫(yī)保支付體系，妥善處理支付方式改革銜接工作，實(shí)現(xiàn)改革平穩(wěn)過渡和政策疊加效應(yīng)。各有關(guān)部門、單位要明確職責(zé)、協(xié)同推進(jìn)、形成合力，高水平高效率推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革工作。
（二）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。成立市醫(yī)保支付方式改革工作協(xié)調(diào)小組，由市政府領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)。協(xié)調(diào)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在市醫(yī)療保障局，具體負(fù)責(zé)醫(yī)保支付方式改革的實(shí)施指導(dǎo)、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，督促改革任務(wù)按時(shí)、有序、有效推進(jìn)。各縣（市、區(qū)）要建立相應(yīng)的工作機(jī)制。
（三）加強(qiáng)技術(shù)支撐。聘請(qǐng)第三方學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì)為本市醫(yī)保支付方式改革開展學(xué)術(shù)指導(dǎo)和階段性評(píng)估，提高改革工作的專業(yè)性、實(shí)用性和權(quán)威性。各縣（市、區(qū)）也要組建專家組，吸納醫(yī)院管理、臨床專家、病案管理、信息技術(shù)、財(cái)務(wù)管理等專家，承擔(dān)工作方案咨詢、協(xié)商、規(guī)則調(diào)整等工作；同時(shí)，要培養(yǎng)一支業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、管理水平高的經(jīng)辦隊(duì)伍和掌握DRGs技術(shù)路徑、熟悉醫(yī)保政策及醫(yī)保管理目標(biāo)的專業(yè)隊(duì)伍。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，積極參與專項(xiàng)培訓(xùn)，加強(qiáng)編碼員等專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)，加大病案質(zhì)量管理力度，為項(xiàng)目實(shí)施提供智力支持和信息支撐。
（四）加強(qiáng)督查考核。多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式工作列入市對(duì)縣（市、區(qū)）年度考核內(nèi)容。各縣（市、區(qū)）要結(jié)合支付改革不斷完善統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯省?