總則
第一條根據(jù)《安徽省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（皖政﹝2016﹞113號）、《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）的通知》（皖政辦﹝2019﹞14號）、《安徽省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施細則（試行）的通知》（皖醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞11號）等相關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人員在定點醫(yī)療機構(gòu)（急診急救除外）發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用按規(guī)定納入報銷。
第三條?基本原則：
(一)以收定支，收支平衡。堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，因地制宜，適度保障，合理確定待遇標(biāo)準(zhǔn)；
(二)有序銜接，平穩(wěn)過渡。統(tǒng)籌銜接基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等制度，妥善處理既有保障政策，實現(xiàn)平穩(wěn)過渡；
（三）保障基本，提升質(zhì)量。堅持以?；緸橹?，完善門診、住院、大病保險保障政策，持續(xù)提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障質(zhì)量。
第二章 基本醫(yī)療保險門診保障待遇
第四條普通門診。居民普通門診報銷不設(shè)個人（家庭）賬戶，實行普通門診待遇統(tǒng)籌政策。以人為單位，不設(shè)年度起付線，報銷限額為每人每年200元，單次封頂線為33元，單次門診醫(yī)療費用控制在60元以內(nèi)（同一天只限一次）。
城鄉(xiāng)居民在參保縣（區(qū)）域內(nèi)定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（含二級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等）、一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等）發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費用報銷比例為55%。
暫不將普通門診報銷向縣（區(qū)）域內(nèi)二級醫(yī)療機構(gòu)延伸（建檔立卡貧困人口除外）。
第五條為滿足慢性病治療需要及國家談判藥品供應(yīng)保障，由市醫(yī)療保障局統(tǒng)一組織招標(biāo)，確定1-2家符合條件的定點藥店，提供門診購藥和直接結(jié)算服務(wù)。
第六條?普通門診政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用是指符合《安徽省基本醫(yī)療保險藥品目錄》《安徽省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》（以下簡稱“兩個目錄”）規(guī)定的納入報銷范圍的醫(yī)藥費用。
普通門診報銷金額計算公式為：政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用×報銷比例。年度累計報銷金額不超過年度限額。
第七條?常見慢性病門診。省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)藥費用報銷比例為65%。人均年度起付線300元，申請一個病種報銷限額為2000元；申請二個或以上病種報銷限額為4000元。
省外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)藥費用按省內(nèi)規(guī)定納入報銷范圍。參保居民個人負(fù)擔(dān)的常見慢性病門診合規(guī)醫(yī)藥費用不進入大病保險報銷。常見慢性病病種范圍見附件2。
第八條特殊慢性病門診。省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費用按當(dāng)次就診醫(yī)療機構(gòu)普通住院政策報銷（慢性腎衰竭透析中透析費用報銷比例為95%），年度內(nèi)按就診最高類別醫(yī)療機構(gòu)計算一次起付線。
省外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費用按省內(nèi)規(guī)定（按本辦法第十三條第二款、第三款）納入報銷范圍。參保居民個人負(fù)擔(dān)的特殊慢性病門診合規(guī)醫(yī)藥費用進入大病保險報銷。特殊慢性病病種范圍見附件2。
第九條常見慢性病和特殊慢性病門診政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用是指符合常見慢性病和特殊慢性病用藥及診療目錄規(guī)定的費用，具體按省醫(yī)療保障局制定的《常見慢性病和特殊慢性病用藥及診療目錄》執(zhí)行。
常見慢性病門診報銷金額計算公式為：（政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用-起付線）×報銷比例。年度累計報銷金額不超過病種年度限額4000元。
第十條符合省殘聯(lián)等4部門《關(guān)于對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的殘疾人裝配輔助器具給予補助的意見》（皖殘聯(lián)〔2009〕4號）規(guī)定的殘疾人，憑定點裝配機構(gòu)輔助器具裝配單及發(fā)票回參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷。報銷比例調(diào)整為50%（不設(shè)起付線），單次報銷封頂線調(diào)整為：每具大腿假肢1700元，每具小腿假肢800元，每只助聽器3500元。
第十一條建立罕見疾病門診報銷制度。苯丙酮尿癥、四氫生物蝶呤缺乏癥、幼年型特發(fā)關(guān)節(jié)炎、外層滲出性網(wǎng)膜病變、腦垂體發(fā)育不良、狹顱癥六種罕見病納入門診報銷范圍。
參加醫(yī)保的18周歲以下苯丙酮尿癥及四氫生物蝶呤缺乏癥患者，在省內(nèi)省級或市級婦幼健康服務(wù)機構(gòu)門診就診，其醫(yī)藥及專用食品費用納入基本醫(yī)保支付范圍，不設(shè)起付線，按65%的比例報銷。患者憑門診病歷、處方和發(fā)票，到參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷。年度累計報銷限額為2萬元。
原市4種罕見病，在一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，因其中一種疾病門診累計費用達1萬元以上且治療本疾病的，比照本市三級醫(yī)院住院報銷政策執(zhí)行。
第十二條在校大學(xué)生普通門診保障待遇，繼續(xù)執(zhí)行原有的普通門診統(tǒng)籌資金學(xué)校包干使用辦法。
第三章 基本醫(yī)療保險住院保障待遇
第十三條普通住院起付線與報銷比例。市域內(nèi)一級及以下醫(yī)療機構(gòu)起付線200元，報銷比例85%；二級和縣級醫(yī)療機構(gòu)起付線500元，報銷比例80%；三級（市屬）醫(yī)療機構(gòu)起付線700元，報銷比例75%；三級（省屬）醫(yī)療機構(gòu)起付線1000元，報銷比例70%。
到市域外省內(nèi)省屬二級（含以下）、市屬三級（含以下）醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，起付線為1400元，報銷比例為70%。
到市域外省內(nèi)省屬三級醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，起付線為2000元，報銷比例為65%。
省外醫(yī)療機構(gòu)起付線按當(dāng)次住院總費用20%計算（不足2000元的按2000元計算，最高不超過1萬元），報銷比例為60%。
第十四條普通住院政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用是指符合“兩個目錄”和“負(fù)面清單”規(guī)定的納入報銷范圍內(nèi)的醫(yī)藥費用。負(fù)面清單見附件3。
報銷金額=（政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用-起付線）×報銷比例。年度累計報銷金額不超過30萬元。
第十五條上年度次均費用接近上一級別醫(yī)療機構(gòu)，是指某醫(yī)療機構(gòu)合理收治病例的次均住院費用達到上一級別醫(yī)療機構(gòu)次均費用的80%以上，按上一級別醫(yī)療機構(gòu)住院報銷政策執(zhí)行。具體醫(yī)療機構(gòu)名單由市醫(yī)療保障局統(tǒng)一確定，按年度實行動態(tài)調(diào)整，報省醫(yī)療保障局備案后統(tǒng)一發(fā)布。
第十六條在省外醫(yī)療機構(gòu)住院治療，通過國家平臺結(jié)算的，執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄，參保地待遇政策；非國家平臺結(jié)算的，執(zhí)行參保地醫(yī)保目錄和參保地待遇政策。
第十七條一個保險年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險基金報銷額度實行累計封頂（含分娩住院、意外傷害住院、特殊慢性病門診及按病種付費等），封頂線30萬元。
第十八條對普通住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費用實行保底報銷，保底比例省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)45%，省外醫(yī)療機構(gòu)40%。
保底報銷執(zhí)行“負(fù)面清單”制度。負(fù)面清單見附件3。
保底報銷金額計算公式為：（當(dāng)次住院總費用－負(fù)面清單費用－起付線）×保底報銷比例。
第十九條除急診急救或?qū)賲⒈Ｈ藛T務(wù)工（經(jīng)商）地、長期居住地外，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在市域外就醫(yī)的，在上述類別醫(yī)療機構(gòu)報銷比例（含保底比例）基礎(chǔ)上再降低10個百分點。
第二十條參保居民住院按次扣減起付線，但確需分療程間斷多次住院治療的特殊慢性病、白血病、腦癱康復(fù)等患者在同一醫(yī)院多次住院治療的，參保年度內(nèi)只設(shè)一次起付線。
第二十一條急診急救的情形，依據(jù)參?；颊呤自\病歷或其他相關(guān)證明材料認(rèn)定。
第二十二條參保人員務(wù)工（經(jīng)商）地、長期居住地，可以依據(jù)務(wù)工地、經(jīng)商地、長期居住地提供的勞動合同、居住證或其他工作、生活相關(guān)材料認(rèn)定。
第二十三條對于城鄉(xiāng)低保戶、特困人員、重點優(yōu)撫對象、計劃生育特殊困難家庭等困難群體起付線和報銷政策按現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定繼續(xù)執(zhí)行。
第二十四條參保人員捐贈器官或組織的住院醫(yī)藥費用享受普通住院報銷待遇。
第四章 基本醫(yī)療保險分娩住院保障待遇
第二十五條參保城鄉(xiāng)居民分娩（含剖宮產(chǎn)）住院定額補助為1000元。有并發(fā)癥或合并癥住院的按普通住院政策執(zhí)行，但不再享受定額補助。
第二十六條執(zhí)行普通住院政策的分娩合并癥或并發(fā)癥，原則上是指妊娠期或分娩期發(fā)生的病情嚴(yán)重且費用較高的情形，輕微并發(fā)癥或合并癥仍執(zhí)行定額補助政策。
第五章 基本醫(yī)療保險意外傷害住院保障待遇
第二十七條意外傷害住院保障待遇由市醫(yī)療保障局通過政府招標(biāo)采購、商業(yè)保險公司承辦方式辦理，事前報省醫(yī)療保障局備案。明確有他方責(zé)任的意外傷害住院醫(yī)藥費用不予報銷；明確無他方責(zé)任的意外傷害住院醫(yī)藥費用按普通住院待遇報銷。單次封頂線2萬元。
第二十八條因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院，按普通住院報銷政策執(zhí)行，申請報銷者須提供縣級或縣以上政府相關(guān)部門出具的情節(jié)說明。
第六章 城鄉(xiāng)居民大病保險保障待遇
第二十九條一個保險年度計一次起付線，參保居民負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)藥費用累計超過大病保險1.5萬元的部分，大病保險基金分費用段按比例報銷。
第三十條大病保險起付線以上至5萬元（含），報銷比例60%；5—10萬元（含），報銷比例65%；10—20萬元（含），報銷比例75%；20萬元以上至封頂線段，報銷比例80%。
第三十一條省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)大病保險封頂線為30萬元，省外醫(yī)療機構(gòu)大病保險封頂線為20萬元。一個保險年度內(nèi)，大病保險合規(guī)可報銷費用中既含省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥費用，又含省外醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥費用的，執(zhí)行省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)封頂線30萬元。
第三十二條大病保險合規(guī)費用實行“負(fù)面清單”制度。負(fù)面清單見附件3。
大病保險報銷金額計算公式為：（參?；颊咦≡杭疤厥饴圆￠T診醫(yī)藥總費用-負(fù)面清單費用-基本醫(yī)保已報銷金額-基本醫(yī)保起付線-大病保險起付線）×分段報銷比例。
第七章?附?則
第三十三條建檔立卡貧困人口醫(yī)保報銷政策繼續(xù)按照《安徽省人民政府關(guān)于健康脫貧工程的實施意見》（皖政﹝2016﹞68號）及國家醫(yī)保局、財政部《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞30號）等有關(guān)文件執(zhí)行?？缡‘惖鼐歪t(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三十四條住院按病種付費政策另行規(guī)定。
第三十五條政策整合后，待遇低于原有標(biāo)準(zhǔn)的，原政策可暫保持不變，用1-2年時間逐步向全市統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)過渡。
第三十六條以7月1日零時入院為分界點，之前入院的或發(fā)生的有關(guān)費用按舊政策報銷，之后入院的有關(guān)費用按新政策報銷,特殊情況報市醫(yī)療保障局研究后決定。
第三十七條今后醫(yī)保保障待遇標(biāo)準(zhǔn)及政策由市醫(yī)療保障局根據(jù)基金承受能力會同有關(guān)部門動態(tài)調(diào)整。
第三十八條本《辦法》自2019年7月1日起施行。
第三十九條本《辦法》由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。