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【自貢】關(guān)于印發(fā)自貢市居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知

發(fā)布時(shí)間：2019/8/5 11:50:45

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正文：

各區(qū)、縣人民政府，高新區(qū)管委會(huì)，市級(jí)相關(guān)部門(mén)：
??????? 《 自貢市居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法 》已經(jīng)自貢市第十七屆人民政府第62次常務(wù)會(huì)議審議同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。
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??????? 自貢市人民政府辦公室
??????? ?2019年8月1日
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自貢市居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法
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??????? 為進(jìn)一步完善居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，提高重特大疾病保障水平，根據(jù)《四川省人民政府辦公廳關(guān)于全面開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》（川辦發(fā)〔2014〕22號(hào)）、《自貢市人民政府〈關(guān)于印發(fā)自貢市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法〉的通知》（自府發(fā)〔2019〕15號(hào)）及其他相關(guān)政策精神，制定本辦法。
??????? 一、總體要求
開(kāi)展大病保險(xiǎn)要充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等制度的協(xié)調(diào)互補(bǔ)作用，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在控制醫(yī)療費(fèi)用方面的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障的可持續(xù)發(fā)展，減輕群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，逐步解決群眾因病致貧、因病返貧問(wèn)題。制定全市統(tǒng)一的居民大病保險(xiǎn)政策，統(tǒng)一組織實(shí)施。
??????? 二、籌資機(jī)制
??????? （一）資金來(lái)源。大病保險(xiǎn)資金從居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支。
??????? （二）籌資標(biāo)準(zhǔn)。由市醫(yī)保局、市財(cái)政局根據(jù)國(guó)家、省政策規(guī)定及我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展總體水平、基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、大病醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平、大病保障水平等因素綜合確定，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，具體籌資標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)實(shí)際測(cè)算確定或通過(guò)招標(biāo)確定。2019年籌資標(biāo)準(zhǔn)控制在75元/人·年以內(nèi)。
??????? 三、保障內(nèi)容
??????? （一）保障對(duì)象。參加我市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。
??????? （二）保障范圍。在參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對(duì)報(bào)銷基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用后需個(gè)人承擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用包括：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》和《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線和乙類先自付部分。實(shí)施按病種付費(fèi)的，按醫(yī)療服務(wù)價(jià)格主管部門(mén)核定病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行?！蹲载暿芯用窕踞t(yī)療保險(xiǎn)辦法》規(guī)定的未經(jīng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院直接到市內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)降低報(bào)銷比例部分、到市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)首先自付部分，不納入大病保險(xiǎn)支付范圍。
??????? （三）起付標(biāo)準(zhǔn)。大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以我市上一年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的50%確定，由市醫(yī)保局、市財(cái)政局共同向社會(huì)公布。在1個(gè)年度內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策報(bào)銷后，累計(jì)個(gè)人自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)以上的，由大病保險(xiǎn)按分段支付標(biāo)準(zhǔn)支付；年內(nèi)已享受大病保險(xiǎn)政策再次住院發(fā)生的自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，按累計(jì)個(gè)人自付費(fèi)用的相應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)減去已支付金額后支付。2019年起付標(biāo)準(zhǔn)為12035元。建檔立卡貧困人口、特困供養(yǎng)人員、低保對(duì)象起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%。
??????? （四）支付比例。大病保險(xiǎn)實(shí)行分段支付，支付比例為：起付標(biāo)準(zhǔn)—4萬(wàn)元（不含本數(shù)）的部分按60%支付，4萬(wàn)元（含本數(shù)）—6萬(wàn)元（不含本數(shù)）的部分按65%支付，6萬(wàn)元以上（含本數(shù)）的部分按70%支付。建檔立卡貧困人口、特困供養(yǎng)人員、低保對(duì)象支付比例上調(diào)5個(gè)百分點(diǎn)。
??????? （五）支付限額。大病保險(xiǎn)不設(shè)最高支付限額。
??????? 四、承辦方式
??????? （一）公開(kāi)招標(biāo)。居民大病保險(xiǎn)由市醫(yī)保局通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)方式，擇優(yōu)選擇商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。招標(biāo)內(nèi)容主要包括具體支付比例（或籌資標(biāo)準(zhǔn)）、凈賠付率（凈賠付率=理賠金額/總保費(fèi)）、控制醫(yī)療費(fèi)用措施、提供“一站式”結(jié)算服務(wù)，以及配備的承辦、管理、技術(shù)力量等，要合理確定各項(xiàng)招標(biāo)內(nèi)容的權(quán)重分值，其中具體支付比例（或籌資標(biāo)準(zhǔn)）、凈賠付率等價(jià)格因素權(quán)重分值不低于60%。
??????? （二）規(guī)范投標(biāo)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿依法投標(biāo)，并根據(jù)我市大病保險(xiǎn)政策規(guī)定，嚴(yán)格按照招標(biāo)文件要求進(jìn)行精細(xì)測(cè)算、合理報(bào)價(jià)，制定承辦大病保險(xiǎn)的具體工作方案，確保投標(biāo)材料真實(shí)、合法、有效。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須達(dá)到國(guó)家、省規(guī)定的準(zhǔn)入條件，其省級(jí)分公司具備我省大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)資質(zhì)；配備熟悉醫(yī)保政策且具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)隊(duì)伍，能夠提供駐點(diǎn)、巡查等大病保險(xiǎn)專項(xiàng)服務(wù)，具有較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力；近3年未受到監(jiān)管部門(mén)或其他行政部門(mén)的重大處罰。
??????? （三）嚴(yán)格履約。中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以合同形式承辦大病保險(xiǎn)，承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。合作期限為3—5年，一個(gè)標(biāo)段結(jié)束后須重新招標(biāo)確定大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)。大病保險(xiǎn)合作期限內(nèi)，保險(xiǎn)合同按項(xiàng)目期限簽訂，合同內(nèi)容需調(diào)整的，應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)范程序調(diào)整，原則上不得上調(diào)起付標(biāo)準(zhǔn)，不得下調(diào)支付比例。
大病保險(xiǎn)資金當(dāng)年實(shí)際凈賠付率低于90%時(shí)，下一年度原則上不得上調(diào)籌資標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)年實(shí)際凈賠付率達(dá)到90%及以上且合同約定內(nèi)容有所調(diào)整時(shí)，方可在政策規(guī)定的范圍內(nèi)調(diào)整下一年度籌資標(biāo)準(zhǔn)，合作期限內(nèi)累計(jì)上調(diào)幅度不超過(guò)40%（國(guó)家、省有新政策規(guī)定除外），確需超過(guò)上限的，需重新公開(kāi)招標(biāo)確定大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)，重新簽訂保險(xiǎn)合同。
??????? （四）盈虧分擔(dān)。遵循“收支平衡、保本微利、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、自負(fù)盈虧”的原則，合理控制大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)盈利率，對(duì)超額結(jié)余和虧損建立相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)凈賠付率暫定在95%—100%之間，具體凈賠付率通過(guò)招標(biāo)確定。實(shí)際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率10%以內(nèi)（含10%）的資金結(jié)余，按50%的比例返還居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；實(shí)際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率10%以上的資金結(jié)余，全部返還居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。實(shí)際凈賠付率高于100%時(shí)，100%—110%（含110%）之間的虧損額，由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分擔(dān)50%；高于110%以上的，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再分擔(dān)。
市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織各區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。
??????? （五）其他。大病保險(xiǎn)原則上委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。在正常招標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)或商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)未正常履行合同的情況下，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
??????? 五、支付結(jié)算
??????? （一）資金支付。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將大病保險(xiǎn)資金按籌資額度劃轉(zhuǎn)大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照財(cái)政部門(mén)確定的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，加強(qiáng)大病保險(xiǎn)資金管理。對(duì)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全，保證償付能力。
??????? （二）結(jié)算方式。實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊支結(jié)算后，再與大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)每月底前將上月發(fā)生的大病保險(xiǎn)費(fèi)用及時(shí)支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。未實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的異地就醫(yī)和按住院待遇報(bào)銷的特殊疾病或重大疾病門(mén)診合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)在各區(qū)縣設(shè)立窗口集中報(bào)銷支付或安排專人到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行“一站式”結(jié)算，確保群眾方便、及時(shí)獲得大病保險(xiǎn)服務(wù)。
??????? 六、監(jiān)督管理
??????? 市醫(yī)保局履行居民大病保險(xiǎn)管理職責(zé)，負(fù)責(zé)組織、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)居民大病保險(xiǎn)工作。財(cái)政、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)按照各自職責(zé)，協(xié)同做好居民大病保險(xiǎn)工作。
??????? （一）加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的監(jiān)管。醫(yī)保部門(mén)要通過(guò)日常抽查、建立投訴受理渠道等方式對(duì)大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查，杜絕少賠、漏賠、濫賠和賠付不及時(shí)等現(xiàn)象，加強(qiáng)考核，督促大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)按合同約定提高服務(wù)質(zhì)量和水平，依法保證參保人信息安全，防止信息外泄和濫用，對(duì)違法違規(guī)行為及時(shí)予以查處。對(duì)違反合同約定或發(fā)生嚴(yán)重違法違規(guī)行為的大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)，按規(guī)定進(jìn)行通報(bào)，被通報(bào)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)5年內(nèi)不得在我市參與大病保險(xiǎn)投標(biāo)活動(dòng)。各相關(guān)部門(mén)要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，切實(shí)保障參保人的權(quán)益。
??????? （二）強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和醫(yī)療費(fèi)用的控制。相關(guān)部門(mén)（單位）要通過(guò)多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用發(fā)生，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)保部門(mén)要通過(guò)飛行檢查、群眾有獎(jiǎng)舉報(bào)、基金違規(guī)專項(xiàng)治理等方式，加大對(duì)違法違規(guī)行為的查處力度；衛(wèi)生健康部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員管理，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用；市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)療器械進(jìn)銷存記錄的監(jiān)管；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格服務(wù)協(xié)議管理，改進(jìn)監(jiān)管模式，加大住院資料抽審力度，通過(guò)采取實(shí)時(shí)監(jiān)管、聯(lián)動(dòng)檢查、專家會(huì)審等措施，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的全程監(jiān)管；大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要配合相關(guān)行政部門(mén)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為事前、事中、事后的監(jiān)督。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范，根據(jù)參保人的病情，合理選擇診療項(xiàng)目，合理用藥，嚴(yán)格控制目錄外醫(yī)療費(fèi)用，遵守醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度，積極配合相關(guān)部門(mén)（單位）的監(jiān)管和檢查，據(jù)實(shí)提供相關(guān)資料。
??????? （三）建立信息公開(kāi)、社會(huì)多方參與的監(jiān)管機(jī)制。醫(yī)保部門(mén)要把與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂合同情況，大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和年度收支情況等向社會(huì)公開(kāi)，設(shè)立舉報(bào)信箱，公開(kāi)舉報(bào)電話，暢通社會(huì)監(jiān)督渠道，接受社會(huì)監(jiān)督。
??????? 七、附則
??????? 本辦法自2019年9月1日起施行?！蹲载暿谐青l(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（自府辦發(fā)〔2014〕25號(hào)）同時(shí)廢止。
??????? 本辦法施行期間，國(guó)家、省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

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????????????????2019年8月1日印發(fā)
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