各縣（區(qū)）人民政府，市直各單位，省屬以上企業(yè)：
??? 《陽泉市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。
陽泉市人民政府辦公室
2019年9月26日
陽泉市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案
??? 為保障職工社會保險待遇，增強基金共濟能力，提升經(jīng)辦服務(wù)水平，根據(jù)《山西省人民政府辦公廳關(guān)于做好生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施工作的通知》（晉政辦發(fā)〔2019〕46號）精神，結(jié)合我市實際，現(xiàn)制訂我市生育保險和職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱兩項保險）合并實施方案。
一、總體要求
遵循保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，自2019年10月1日起，全市實現(xiàn)兩項保險合并實施，實現(xiàn)參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)一體化。通過整合兩項保險基金及管理資源，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本，建立適應(yīng)我市經(jīng)濟發(fā)展水平、優(yōu)化保險管理資源、兩項保險長期穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展的制度體系和運行機制。
二、主要內(nèi)容
（一）統(tǒng)一參保登記。
結(jié)合全民參保登記計劃摸清底數(shù)，努力實現(xiàn)應(yīng)保盡保。本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、企業(yè)、個體經(jīng)濟組織、民辦非企業(yè)單位等用人單位在參加職工基本醫(yī)療保險的同時，應(yīng)為本單位在職職工同步參加生育保險。
困難企業(yè)人員、公益性崗位安置人員、“三支一扶”人員、領(lǐng)取失業(yè)保險金人員納入合并實施范圍。靈活就業(yè)人員暫不納入合并實施范圍，仍按原職工基本醫(yī)療保險費率繳費。
（二）統(tǒng)一基金征繳和管理。
生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金，統(tǒng)一征繳，實行市級統(tǒng)籌。兩項保險合并后，按照我市用人單位參加生育保險繳費比例（0.5%）和職工基本醫(yī)療保險繳費比例（統(tǒng)賬結(jié)合模式6.8%，單建統(tǒng)籌模式4.5%）之和確定新的用人單位職工基本醫(yī)療保險繳費費率（統(tǒng)賬結(jié)合模式為7.3%，單建統(tǒng)籌模式為5.0%）。困難企業(yè)的生育保險費由財政部門籌措解決。在職職工個人繳費比例不變（統(tǒng)賬結(jié)合模式為2%，單建統(tǒng)籌模式不繳費），退休人員不繳納基本醫(yī)療保險費。個人不繳納生育保險費。其余繳費相關(guān)辦法仍按原規(guī)定執(zhí)行。
根據(jù)《山西省城鎮(zhèn)職工生育保險辦法》（晉政發(fā)〔2006〕42號）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合基金收支和結(jié)余情況，合并后的費率可按照收支平衡的原則進行調(diào)整。
撤銷原生育保險基金財政專戶、收入戶、支出戶，并入職工基本醫(yī)療保險基金財政專戶、收入戶、支出戶。在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支出中增設(shè)生育待遇支出項目和子項。職工基本醫(yī)療保險基金嚴(yán)格執(zhí)行社會保險基金財務(wù)制度。加強生育保險制度運行分析，探索建立健全基金風(fēng)險預(yù)警機制，堅持基金運行情況公開，加強內(nèi)部控制，強化基金行政監(jiān)督和社會監(jiān)督，確?；鸢踩\行。
（三）統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理。
兩項保險合并實施后實行統(tǒng)一的定點醫(yī)療服務(wù)管理。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂相關(guān)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議時，要將生育醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求和指標(biāo)增加到協(xié)議內(nèi)容中，并充分利用協(xié)議管理，強化對生育醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控。執(zhí)行基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。
促進生育醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范。將生育醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付方式改革范圍。實行生育醫(yī)療費用與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，并納入省內(nèi)異地住院費用就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)。充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，強化監(jiān)控和審核，控制生育醫(yī)療費用不合理增長。
（四）統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)。
兩項保險合并實施后，要統(tǒng)一經(jīng)辦管理，優(yōu)化經(jīng)辦規(guī)程，簡化辦事流程。生育保險經(jīng)辦管理統(tǒng)一由基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)，工作經(jīng)費列入同級財政預(yù)算。對醫(yī)療保險信息系統(tǒng)平臺進行優(yōu)化升級，完善基金征繳、醫(yī)療費用結(jié)算、財務(wù)統(tǒng)計等信息系統(tǒng)，實行信息系統(tǒng)一體化運行，確保及時全面準(zhǔn)確反映生育保險基金運行、待遇享受人員、待遇支付等方面情況。
（五）確保職工生育期間的生育保險待遇不變。
生育保險待遇包括《中華人民共和國社會保險法》規(guī)定的生育醫(yī)療費用和生育津貼，所需資金從職工基本醫(yī)療保險基金生育待遇支出項目中支付。
（六）確保制度可持續(xù)。
要通過整合兩項保險基金，增強基金統(tǒng)籌共濟能力。要研判當(dāng)前和今后人口形勢對生育保險支出的影響，增強風(fēng)險防范意識和制度保障能力。要按照“盡力而為、量力而行”的原則，堅持從實際出發(fā)，從保障基本權(quán)益做起，合理引導(dǎo)預(yù)期。要跟蹤分析合并實施后基金運行情況和支出結(jié)構(gòu)，特別是生育津貼制度情況，完善生育保險監(jiān)測指標(biāo)。要根據(jù)生育保險支出需求，按照收支平衡的原則，建立費率動態(tài)調(diào)整機制，防范風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁，實現(xiàn)制度可持續(xù)發(fā)展。
三、規(guī)范生育保險待遇支付辦法
（一）縮短生育保險待遇等待期。
1.用人單位參加職工基本醫(yī)療保險并按時足額繳費的，職工從參保次月起享受生育醫(yī)療費用待遇。連續(xù)足額繳費滿9個月的，享受各項生育保險待遇。連續(xù)繳費不滿9個月的，生育津貼由用人單位支付。如果女職工早產(chǎn)，連續(xù)繳費不足9個月，但用人單位在其懷孕前為其參加生育保險并足額繳費的，生育津貼由職工醫(yī)?；鹕鲋С鲰椖恐Ц?。
2.兩項保險合并實施前職工的生育保險繳費時間與合并實施后的職工基本醫(yī)療保險繳費時間合并計算。
（二）深化生育醫(yī)療費用支付方式改革。
1.兩項保險合并實施后,全面推行以按病種付費為主,按人頭和項目付費、日間手術(shù)等多種模式相結(jié)合的復(fù)合式醫(yī)保支付方式。參保職工產(chǎn)前檢查費實行按人頭定額付費;無合并癥或并發(fā)癥的生育、計劃生育住院醫(yī)療費用實行按病種付費;計劃生育門診手術(shù)醫(yī)療費用實行日間手術(shù)按病種付費;住院分娩或住院實施計劃生育手術(shù)期內(nèi)伴生育并發(fā)癥或合并癥的仍按項目付費。醫(yī)保付費標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)保和財政部門另行制定，過渡期間仍執(zhí)行現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)。
2.參保職工和參保職工未就業(yè)配偶發(fā)生的符合生育保險政策規(guī)定的生育醫(yī)療費用（含計劃生育醫(yī)療費用）由職工基本醫(yī)療保險基金生育待遇支出項目支付，超出政策規(guī)定的醫(yī)療費用由個人負(fù)擔(dān)，個人負(fù)擔(dān)部分可使用醫(yī)保個人賬戶支付。生育醫(yī)療費用不納入職工基本醫(yī)療保險的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額、職工大病保險、公務(wù)員醫(yī)療費用補助的累計計算。
3.參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員住院期間發(fā)生的生育醫(yī)療費用，由職工基本醫(yī)療保險基金支付。醫(yī)保付費標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)保和財政部門另行制定。
（三）規(guī)范生育津貼計發(fā)辦法。
1.女職工生育或計劃生育所享受生育津貼，按照其所在用人單位上年度職工月平均工資除以30天再乘以生育津貼計發(fā)天數(shù)計發(fā)。其中，參保女職工所在用人單位上年度職工月平均工資高于我市上年度城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資300%的，按300%計發(fā);低于我市上年度城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資60%的，按60%計發(fā)。同時，女職工生育津貼高于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的，全額計發(fā);低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補足。
2.生育津貼與國家規(guī)定的產(chǎn)假工資不能重復(fù)享受，財政供養(yǎng)人員（國家機關(guān)、全額撥款事業(yè)單位職工等）產(chǎn)假工資仍由原渠道解決，不支付生育津貼。公益性崗位安置人員、“三支一扶”人員、領(lǐng)取失業(yè)保險金人員國家法定產(chǎn)假期間本人月補貼或領(lǐng)取的失業(yè)保險金低于我市上年度城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資60%的，由職工基本醫(yī)療保險基金生育待遇支出項目補足差額部分。
3.生育津貼計發(fā)天數(shù)：（1）女職工生育享受98天的生育津貼。難產(chǎn)的，生育津貼增加15天;生育多胞胎的，每多生育一個嬰兒，生育津貼增加15天。（2）女職工懷孕不滿3個月流產(chǎn)的，享受生育津貼15天;滿3個月不滿4個月流產(chǎn)的，享受生育津貼30天;滿4個月不滿7個月流產(chǎn)的，享受生育津貼42天;滿7個月引產(chǎn)的，享受生育津貼98天。
4.生育津貼由經(jīng)辦機構(gòu)劃轉(zhuǎn)至用人單位，由用人單位發(fā)放至參保女職工。
四、保障措施
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。
兩項保險合并實施是黨中央、國務(wù)院及省委、省政府作出的一項重要部署，也是推動建立更加公平、可持續(xù)社會保障制度的重要內(nèi)容。各有關(guān)部門要高度重視、加強領(lǐng)導(dǎo)，有序推進相關(guān)工作。市醫(yī)保局、市財政局、市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生健康委、市稅務(wù)局要會同有關(guān)方面加強工作指導(dǎo)和督促檢查，及時研究解決工作中遇到的困難和問題，重要情況及時報告市人民政府。
（二）明確責(zé)任分工。
醫(yī)保、財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、稅務(wù)部門要各負(fù)其責(zé)、密切配合，確保合并實施工作落實到位。醫(yī)保部門牽頭負(fù)責(zé)兩項保險合并實施工作，制定相關(guān)政策，升級完善職工醫(yī)保信息系統(tǒng)，做好經(jīng)辦服務(wù)管理工作;財政部門參與政策制定，負(fù)責(zé)基金合并后的財政專戶管理，會同有關(guān)部門做好基金監(jiān)督管理工作，并為經(jīng)辦服務(wù)和信息系統(tǒng)改造提供經(jīng)費保障，負(fù)責(zé)提供財政供養(yǎng)單位名單;人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)為醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提供我市享受生育保險待遇公益性崗位安置人員、“三支一扶”人員、領(lǐng)取失業(yè)保險金人員月補貼或失業(yè)保險金信息;衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，協(xié)助推行醫(yī)保支付方式改革，規(guī)范醫(yī)療行為;稅務(wù)部門負(fù)責(zé)機關(guān)事業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險費的征收，配合編制醫(yī)療保險費年度預(yù)算收支草案。
（三）加強政策宣傳。
要堅持正確的輿論導(dǎo)向，準(zhǔn)確解讀相關(guān)政策，大力宣傳兩項保險合并實施的重要意義，讓社會公眾充分了解合并實施不會影響參保人員享受相關(guān)待遇，且有利于提高基金共濟能力、減輕用人單位事務(wù)性負(fù)擔(dān)、提高管理效率，為推動兩項保險合并實施創(chuàng)造良好的社會氛圍。