各市醫(yī)療保障局、財政局、國家稅務(wù)總局山東省各市稅務(wù)局：
為貫徹落實2019年《政府工作報告》要求，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局財政部關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號），并結(jié)合我省實際，就有關(guān)問題通知如下：
一、提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)
2019年我省居民醫(yī)保人均財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)新增30元，達(dá)到每人每年不低于520元，2019年個人繳費(fèi)達(dá)到每人每年250元。2019年新增財政補(bǔ)助一半用于提高大病保險保障能力，居民大病保險2019年按人均81元籌資。
二、做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)
加大全民參保計劃推進(jìn)力度，鞏固城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋面，做到應(yīng)保盡保。完善新生兒、兒童、學(xué)生以及農(nóng)民工等人群參保登記及繳費(fèi)辦法，避免重復(fù)參保。已有其他醫(yī)療保障制度安排的，不納入居民醫(yī)保覆蓋范圍。各級醫(yī)療保障部門要有序推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費(fèi)征管職責(zé)劃轉(zhuǎn)前后的工作銜接，確保年度籌資量化指標(biāo)落實到位。地方各級財政要按規(guī)定足額安排財政補(bǔ)助資金，按規(guī)定及時撥付到位。對持居住證參保的，個人按當(dāng)?shù)鼐用裣嗤瑯?biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，各級財政按當(dāng)?shù)鼐用裣嗤瑯?biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。
三、穩(wěn)步提升待遇保障水平
各地要妥善處理特殊問題、特殊政策，穩(wěn)定待遇預(yù)期，防止泛福利化傾向。要用好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度籌資新增資金，確?；踞t(yī)保待遇保障到位。鞏固提高政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報銷比例，建立健全居民醫(yī)保門診費(fèi)用統(tǒng)籌及支付機(jī)制，重點(diǎn)保障群眾負(fù)擔(dān)較重的多發(fā)病、慢性病。把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫(yī)保報銷，具體方案另行制定。實行個人（家庭）賬戶的，應(yīng)于2019年底前取消，向門診統(tǒng)籌平穩(wěn)過渡；已取消個人（家庭）賬戶的，不得恢復(fù)或變相設(shè)置。
提高居民大病保險保障功能。降低并統(tǒng)一居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)，原則上按各市上一年度居民人均可支配收入的50%確定，低于該比例的，可不做調(diào)整。個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)（含）以上、10萬元以下的部分給予60%補(bǔ)償，10萬元（含）以上、20萬元以下的部分給予65%補(bǔ)償，20萬元（含）以上、30萬元以下的部分給予70%補(bǔ)償，30萬元（含）以上的部分給予75%補(bǔ)償。一個醫(yī)療年度內(nèi)，居民大病保險每人最高給予40萬元的補(bǔ)償。
對建檔立卡貧困人口、低保對象、特困人員、重度殘疾人等貧困人口（以下簡稱貧困人口），落實居民大病保險傾斜性政策，其居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)降低至5000元。個人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用5000元以上（含）、10萬元以下的部分給予65%補(bǔ)償，10萬元以上（含）、30萬元以下的部分給予75%補(bǔ)償，30萬元（含）以上的部分給予85%補(bǔ)償，取消其居民大病保險最高支付限額，進(jìn)一步減輕貧困人口大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
四、完善規(guī)范大病保險政策和管理
各市要根據(jù)2019年《政府工作報告》及本通知提出的大病保險籌資和待遇政策調(diào)整任務(wù)，于2019年7月31日前協(xié)商調(diào)整大病保險承辦委托合同，于2019年8月31日前按最新籌資標(biāo)準(zhǔn)完成撥付，并完成大病保險補(bǔ)償和補(bǔ)報程序調(diào)整，會同商保機(jī)構(gòu)共同驗收后上線，確保政策、資金、服務(wù)落實到位，于2019年9月1日起，對2019年1月1日以來發(fā)生的居民大病保險醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。
各市要統(tǒng)籌基本醫(yī)保與大病保險待遇銜接，通過平等協(xié)商完善風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，因醫(yī)保政策調(diào)整導(dǎo)致商業(yè)保險機(jī)構(gòu)虧損的，由醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險機(jī)構(gòu)合理分擔(dān)，具體比例在合同中約定。2019年第三季度，省醫(yī)療保障局委托第三方機(jī)構(gòu)對16市2018年大病保險運(yùn)行情況進(jìn)行評估，根據(jù)評估情況，與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按政策結(jié)算資金。各市醫(yī)療保障部門要完善對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的考核機(jī)制，建立健全以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評估體系，督促商業(yè)保險機(jī)構(gòu)提高服務(wù)管理效能，在規(guī)范診療行為、控制醫(yī)療費(fèi)用、引導(dǎo)合理就醫(yī)等方面發(fā)揮應(yīng)有作用。要加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)之間的信息共享，明確數(shù)據(jù)使用權(quán)限，規(guī)范運(yùn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，加強(qiáng)大病保險運(yùn)行分析。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)定期向醫(yī)療保障部門報送大病保險數(shù)據(jù)，配合開展運(yùn)行監(jiān)測分析和打擊欺詐騙保。
五、切實落實醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧硬任務(wù)
2019年是打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的關(guān)鍵之年。各地要切實肩負(fù)起醫(yī)療保障扶貧重大政治任務(wù)，組織再動員再部署，按照《山東省打贏醫(yī)療保障扶貧攻堅戰(zhàn)三年行動實施方案（2018-2020年）》要求，狠抓政策落地見效，努力實現(xiàn)“六個確保”，即：確保四類貧困人口參保全覆蓋；確保制定的醫(yī)保扶貧政策能夠防止人民群眾因病致貧返貧；確保醫(yī)保扶貧政策落到每一個人身上；確保報銷和醫(yī)療救助及時兌現(xiàn)；確保貧困人口基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”；確保脫貧不脫政策、不脫責(zé)任，防止因病致貧返貧的反復(fù)性。
全面開展貧困人口精準(zhǔn)擴(kuò)面專項行動，2019年實現(xiàn)貧困人口基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助覆蓋面3個100%。要強(qiáng)化部門信息共享，加強(qiáng)動態(tài)管理，建立“未參保貧困人口數(shù)據(jù)庫”，跟蹤掌握情況變化，著力解決流動貧困人口斷保、漏保問題。要健全醫(yī)保扶貧管理機(jī)制，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)保扶貧數(shù)據(jù)歸口管理，加強(qiáng)醫(yī)保扶貧運(yùn)行分析。要聚焦深度貧困地區(qū)、特殊貧困群體和“兩不愁、三保障”中醫(yī)療保障薄弱環(huán)節(jié)，充分發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重保障功能，用好中央財政提高深度貧困地區(qū)農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障水平補(bǔ)助資金。地方各級財政要加大救助資金配套力度，提升資金使用效益，增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能。要嚴(yán)格按照現(xiàn)有支付范圍和既定標(biāo)準(zhǔn)保障到位，不盲目提高標(biāo)準(zhǔn)、吊高胃口，準(zhǔn)確掌握各類兜底保障形式，結(jié)合待遇調(diào)整和新增資金投入，平穩(wěn)納入現(xiàn)行制度框架，防止“福利陷阱”和“待遇懸崖”問題。同時，要著眼促進(jìn)鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實施，建立防范和化解因病致貧、因病返貧的長效機(jī)制，妥善做好特殊疾病困難群眾醫(yī)療保障工作。
六、全面做實城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌
各市要鞏固提升統(tǒng)籌層次，提高運(yùn)行效率和抗風(fēng)險能力，確保地市級統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)實現(xiàn)參保范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)流程、信息管理“六統(tǒng)一”。目前尚未實現(xiàn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支的市，年底前要全面實現(xiàn)基金市級統(tǒng)收統(tǒng)支。地市級統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)統(tǒng)一確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生資源互補(bǔ)共享，推動定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理、提高質(zhì)量和改善服務(wù)。統(tǒng)一推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，實行總額控制下的復(fù)合式支付方式，推進(jìn)DRG付費(fèi)改革試點(diǎn)，抓好預(yù)付金制度落實。醫(yī)共體內(nèi)實行醫(yī)?？傤~付費(fèi)、基金結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的支付政策。按照全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺和業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的要求，高標(biāo)準(zhǔn)推進(jìn)地市級統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)、直接結(jié)算，確保數(shù)據(jù)可交換、可監(jiān)控。
規(guī)范統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)經(jīng)辦管理服務(wù)流程，健全市、縣、街道經(jīng)辦管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，鼓勵有條件的地區(qū)探索統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)垂直管理體制。推進(jìn)醫(yī)療救助管理層次與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌層次銜接，增強(qiáng)各類人群待遇公平性協(xié)調(diào)性。按照“分級管理、責(zé)任分擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、預(yù)算考核”的總體思路探索省級統(tǒng)籌。
七、嚴(yán)格落實醫(yī)?；鸨O(jiān)管責(zé)任
強(qiáng)化基金監(jiān)管首要職責(zé)，深入開展打擊欺詐騙保專項治理，部署打擊欺詐騙保“風(fēng)暴行動”，確保年內(nèi)實現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查、舉報線索復(fù)查、智能監(jiān)控的三個“全覆蓋”。堅持標(biāo)本兼治，加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理，嚴(yán)格協(xié)議簽訂，全面規(guī)范經(jīng)辦稽核和行政執(zhí)法檢查，落實集體審議制度，提高依法行政水平。積極推進(jìn)基金監(jiān)管國家確定的兩試點(diǎn)一示范和省級創(chuàng)新示范工作，用好現(xiàn)代信息技術(shù)和大數(shù)據(jù)，提高智能化審核效能，進(jìn)一步完善智能監(jiān)控規(guī)則，細(xì)化事前預(yù)警、事中監(jiān)控指標(biāo)，拓展監(jiān)控功能，擴(kuò)大監(jiān)控范圍，提高監(jiān)控質(zhì)量。推進(jìn)聯(lián)合懲戒，加大協(xié)議退出、行政處罰和責(zé)任追究力度，加快建立醫(yī)保信用評價體系，建立醫(yī)保信用“黑名單”，推行“紅黃牌”制度。加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)決算，建立醫(yī)保基金大數(shù)據(jù)分析和運(yùn)行評價機(jī)制，強(qiáng)化基金支付風(fēng)險預(yù)警防控，確?；鸢踩椒€(wěn)運(yùn)行。
八、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療保障服務(wù)
要以便民利民為第一原則優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務(wù)。整合城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦資源，確保2019年12月底前實現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。著力深化“放管服”改革，簡化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議簽訂程序，加強(qiáng)事中事后監(jiān)督，切實做好基金結(jié)算、清算工作，確保資金及時足額撥付。全力推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，修訂完善全省醫(yī)療保險經(jīng)辦工作流程，著力打造“經(jīng)辦程序最簡、證明材料最少、辦理時限最短、服務(wù)質(zhì)量最優(yōu)”的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)品牌。建立省、市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)群眾滿意度測評制度，全面提升全省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和質(zhì)量水平。
鞏固完善異地就醫(yī)直接結(jié)算和醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。將符合條件的一級及以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)協(xié)議管理, 繼續(xù)擴(kuò)大省內(nèi)和跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量。以流動人口和隨遷老人為重點(diǎn)，優(yōu)化異地就醫(yī)備案流程，加快推廣電話、網(wǎng)絡(luò)備案方式，使異地就醫(yī)患者在更多定點(diǎn)醫(yī)院持卡看病、即時結(jié)算。加強(qiáng)就醫(yī)地管理，將跨省異地就醫(yī)全面納入就醫(yī)地協(xié)議管理和智能監(jiān)控范圍。
九、加強(qiáng)組織保障
各市要將居民醫(yī)療保障工作納入改善民生重點(diǎn)任務(wù)，切實加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，健全工作機(jī)制，嚴(yán)格按照統(tǒng)一部署，壓茬推進(jìn)落實落細(xì)，確保有關(guān)政策調(diào)整、待遇支付、管理服務(wù)于2019年9月底前落地見效。醫(yī)療保障部門要會同財政部門，建立部門之間信息溝通和協(xié)同推進(jìn)機(jī)制，增強(qiáng)工作的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。要做好政策解讀和服務(wù)宣傳，及時回應(yīng)社會關(guān)切，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，提前做好重要事項風(fēng)險評估，制定輿論引導(dǎo)和應(yīng)對預(yù)案。各市遇到重大情況，及時報告省醫(yī)療保障局、省財政廳。
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山東省醫(yī)療保障局
山東省財政廳
國家稅務(wù)總局
山東省稅務(wù)局
2019年7月4日
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（此件主動公開）
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山東省醫(yī)療保障局辦公室????????????????? 2019年7月4日印發(fā)