各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)生健康局、人力資源和社會保障局、市場監(jiān)督管理局：?
???現(xiàn)將《麗水市縣域醫(yī)共體支付方式改革實施方案》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。?
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??麗水市醫(yī)療保障局????????????麗水市財政局?
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??麗水市衛(wèi)生健康委員會?????麗水市市場監(jiān)督管理局?
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???????????????????????????麗水市人力資源和社會保障局?
??????????????????????????????????2019年9月29日?
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??麗水市縣域醫(yī)共體支付方式改革實施方案?
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??按照中共浙江省委辦公廳、浙江省人民政府辦公廳《關(guān)于全面推進縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體建設(shè)的意見》（浙委辦發(fā)〔2018〕67號）和浙江省醫(yī)療保障局等五部門《關(guān)于推進全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險支付方式改革的意見》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕12號）要求，根據(jù)全面推進縣域醫(yī)共體支付方式改革的工作需要，結(jié)合我市實際，制定本實施方案。?
??一、總體要求?
??（一）指導思想?
??高舉習近平新時代中國特色社會主義思想偉大旗幟，堅持“以人民為中心”的發(fā)展理念，將推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與弘揚踐行浙西南革命精神緊密結(jié)合，全力推動我市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。深入貫徹落實健康中國、健康浙江、健康麗水戰(zhàn)略部署，加大“三醫(yī)聯(lián)動”改革力度，加快實現(xiàn)“六醫(yī)統(tǒng)籌”，與縣域醫(yī)共體建設(shè)同步，建立健全復合型醫(yī)保支付制度。以醫(yī)保支付方式為引導，促進醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范和醫(yī)療資源合理配置，切實維護醫(yī)?；鸾】悼沙掷m(xù)發(fā)展。?
??（二）基本原則?
??保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，不斷提高醫(yī)保基金使用績效，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，防止過度醫(yī)療，筑牢保障底線。?
??健全機制。發(fā)揮醫(yī)保支付的第三方優(yōu)勢，健全醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為的激勵約束機制以及對醫(yī)療費用的控制機制，促進縣域醫(yī)共體管理創(chuàng)新。?
??????因地制宜。推進制度規(guī)范、標準互認、信息互通、資源共享，充分考慮基金支付能力、醫(yī)保管理水平、醫(yī)療服務(wù)特點等因素，不斷完善符合本地實際的醫(yī)保支付方式。?
??統(tǒng)籌推進。將縣域醫(yī)共體 建設(shè)作為推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等聯(lián)動改革的綜合平臺，發(fā)揮部門合力，多措并舉，實現(xiàn)政策疊加效應。?
??（三）主要目標?
??實現(xiàn)“控基金”和“提質(zhì)量”雙目標，醫(yī)?；鹬С瞿暝鏊僭瓌t上不超過 10%，到 2022 年，群眾就醫(yī)滿意度不斷提高，基層就診率達到 65%以上，縣域就診率達到 90%以上。2019 年，醫(yī)共體支付方式改革全面啟動，預算管理全面實施，推進統(tǒng)一的按疾病診斷相關(guān)分組（以下簡稱 DRGs）及其付費點數(shù)計算辦法。2020 年，醫(yī)共體支付方式改革全面實施，總額預算管理下的多元復合式支付體系基本形成。2021 年，醫(yī)保基金預算更加合理、分類方法更加科學、協(xié)同保障更加有力、資源配置更加有效的醫(yī)保支付體系全面建成。?
??二、主要任務(wù)?
??（一）全面推行總額預算管理?
??1.確定預算總額。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，結(jié)合醫(yī)?；鹬С瞿暝鏊僭瓌t上不超過 10%的要求，根據(jù)上年度醫(yī)療保險基金收支決算結(jié)果和當年醫(yī)療保險基金預算籌資額、歷年醫(yī)療保險基金支出增長情況和物價增長水平等因素，由統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保行政部門會同財政、衛(wèi)生健康等部門牽頭，組織醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)共體及其他醫(yī)藥機構(gòu)共同參與協(xié)商，確定年度統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保基金支出預算總額。一檔（職工醫(yī)保）和二檔（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）分別預算，單獨核算。?
??2.明確分配額度。結(jié)合歷年醫(yī)保基金支出結(jié)構(gòu)比例，以確定的預算總額為基礎(chǔ)，合理分配住院及門診預算額度。住院醫(yī)?；鸬念A算額度分配，以統(tǒng)籌區(qū)為一個整體預算單位（含統(tǒng)籌區(qū)參保人員異地就醫(yī)費用），不再細分到各醫(yī)共體及其他醫(yī)療機構(gòu)；在過渡期間尚未實施DRGs點數(shù)法付費的統(tǒng)籌區(qū)，住院醫(yī)?；鹂煞峙錇榭h域醫(yī)共體、縣域內(nèi)其他醫(yī)藥機構(gòu)和轉(zhuǎn)外就醫(yī)等部分。門診醫(yī)保基金的預算額度分配，以統(tǒng)籌區(qū)的門診醫(yī)?；痤A算總額（含統(tǒng)籌區(qū)參保人員異地就醫(yī)費用）為基數(shù)，按比例打包給各醫(yī)共體，分配比例可結(jié)合歷年各醫(yī)共體門診醫(yī)保基金支出權(quán)重、人次人頭比、門診均次費用等因素綜合確定。?
??3.實行風險共擔。建立“結(jié)余適當留用、超支合理分擔”的責任共擔機制,充分發(fā)揮醫(yī)共體對縣域內(nèi)外診療結(jié)構(gòu)和醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)的調(diào)節(jié)作用，引導分級診療。統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鹉甓惹逅愠霈F(xiàn)結(jié)余或超支的，由醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保基金按一定比例留用或分擔。留用和分擔的比例由各統(tǒng)籌區(qū)自行設(shè)定，并實行動態(tài)調(diào)整。?
??4.建立調(diào)整機制?
??預算年度內(nèi)，因醫(yī)共體單位服務(wù)范圍發(fā)生重大變化和暴發(fā)性疾病等因素需要調(diào)整預算總額的，由醫(yī)共體單位提出申請，經(jīng)部門聯(lián)合審議后予以合理調(diào)整。?
??（二）推進多元復合型支付方式改革?
??1.門診實行按人頭付費。做實基層醫(yī)療機構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，優(yōu)先將已簽約參保人員的門診醫(yī)療費用按人頭包干給其所屬醫(yī)共體；未簽約的參保人員可按年度就醫(yī)次數(shù)和費用比重進行包干計算，也可按區(qū)域進行包干，其中城鄉(xiāng)居民和靈活就業(yè)人員原則上按參保人員戶籍所在地進行劃分，單位職工可按單位所在地進行劃分。參保人員在所屬醫(yī)共體外就醫(yī)發(fā)生的門診費用，統(tǒng)計在其所屬醫(yī)共體的預算內(nèi)。?
??2.住院醫(yī)療服務(wù)實行按DRGs點數(shù)法付費。全面開展住院醫(yī)療服務(wù)DRGs點數(shù)法付費，按照省醫(yī)保局頒布的DRGs點數(shù)付費辦法和DRGs標準，以市為單位全口徑計算入組疾病的基準點數(shù)、各病組點數(shù)，各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)總點數(shù)和醫(yī)?；鹬С鲱A算指標等因素，確定每點的實際價值，并以各醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)總點值為支付依據(jù)，清算年度醫(yī)?；稹嵤〥RGs點數(shù)法付費后不再開展按病種付費。?
??3.探索將床日付費納入DRGs點數(shù)計算范圍。各地可根據(jù)實際情況對確需長期住院治療的精神病、安寧療護、醫(yī)療康復等日均費用較穩(wěn)定的疾病，考核評估有效服務(wù)量、平均住院天數(shù)、日均費用及療效，折算成DRGs點數(shù)統(tǒng)一納入預決算管理。?
??4.全域納入支付方式改革范圍。尚未開展醫(yī)共體支付方式改革的統(tǒng)籌區(qū)及我市未在縣域醫(yī)共體范圍的醫(yī)療機構(gòu)，同步納入支付方式改革范圍，結(jié)算管理要求參照醫(yī)共體執(zhí)行。生育醫(yī)療費用按就診類型一并納入預算管理范圍，按對應的支付方式統(tǒng)一結(jié)算管理。參保人員住院期間，按醫(yī)生處方要求在定點零售藥店結(jié)算的醫(yī)保購藥費用納入當次住院費用管理。?
??（三）建立健全協(xié)同配套機制?
??1.引導形成分級診療格局。按照上級部門規(guī)定，適度拉開參保人員在不同等級醫(yī)療機構(gòu)（含醫(yī)共體內(nèi)成員單位）之間的報銷比例，具體另行規(guī)定。結(jié)合我市原有政策基礎(chǔ)，參保人員未按疾病分級診療目錄和雙向轉(zhuǎn)診管理辦法等有關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，自行到統(tǒng)籌區(qū)域外醫(yī)療機構(gòu)就診的，需個人先自理10%或自理比例提高10個百分點。?
??2.推進醫(yī)療服務(wù)價格改革。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，合理確定醫(yī)藥費用總量。取消醫(yī)用耗材加成，降低偏高的檢查、檢驗價格；通過集中采購、規(guī)范診療等行為，降低藥品、器械、耗材等費用，嚴格控制不合理檢查、檢驗費用。在騰出調(diào)價空間的基礎(chǔ)上，積極推進醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整，進一步優(yōu)化醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)，逐步提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收入占比，不斷理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系。?
??3.建設(shè)醫(yī)保綜合監(jiān)管模式。按照“權(quán)責對等”的原則，完善縣域醫(yī)共體醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理。推進醫(yī)保信息化建設(shè)，全面推進醫(yī)保智能監(jiān)管工作。建立醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥信息共享互通機制，定點醫(yī)療機構(gòu)要實時將所有就診病人的醫(yī)療費用明細上傳到規(guī)定的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。加強對異常數(shù)據(jù)監(jiān)測，及時預警基金支出增長過快的風險隱患。完善醫(yī)保醫(yī)師誠信檔案庫，將醫(yī)保領(lǐng)域的失信行為納入公共信用信息平臺，建成部門聯(lián)動機制，對欺詐騙保行為實行聯(lián)合懲戒。?
??4.提升醫(yī)保服務(wù)管理能力。深入推進“最多跑一次”改革，將醫(yī)保便民服務(wù)全面延伸至醫(yī)共體單位及其他定點醫(yī)療機構(gòu)。嚴格按照《浙江省定點公立醫(yī)院基本醫(yī)療保險基金周轉(zhuǎn)金預付制實施辦法》（浙人社發(fā)〔2018〕104號）相關(guān)規(guī)定，提高醫(yī)保服務(wù)水平和資金結(jié)算效率。重點發(fā)揮縣域醫(yī)共體醫(yī)保、質(zhì)控、病案及信息化人才的作用，通過互學、互評、互審等方式，提高縣域醫(yī)共體的醫(yī)保隊伍能力水平。?
??5.建立綜合考核評價機制。建立醫(yī)共體單位和其他定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)效率和基金使用績效考核機制，將醫(yī)保服務(wù)行為全面納入?yún)f(xié)議管理，結(jié)合就診率、服務(wù)總量、服務(wù)能力、服務(wù)效率、基金使用效益以及參保人員在醫(yī)共體單位和其他定點醫(yī)療機構(gòu)的個人負擔情況等指標進行綜合考核評價。科學運用考核結(jié)果，與結(jié)余留用和超支分擔資金的撥付比例實行動態(tài)關(guān)聯(lián)調(diào)整。?
??三、進度安排?
??（一）政策完備階段。2019年11月底前，各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)本方案制定出臺醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革文件，各醫(yī)共體牽頭單位出臺配套管理辦法，報當?shù)蒯t(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門備案。?
??（二）實施準備階段。2019年12月底前,根據(jù)DRGs配套管理![]()
要求，各統(tǒng)籌區(qū)開展DRGs點數(shù)法付費改革的病案整理、數(shù)據(jù)上傳、接口改造、測試分組工作。出臺門診按人頭付費實施辦法。?
??（三）全面落實階段。2020年1月起，全面開展總額預算管理下的多元復合型醫(yī)保支付方式改革，全面實施住院醫(yī)療服務(wù)DRGs點數(shù)法付費及按床日付費、門診按人頭付費。形成就醫(yī)有序、基金可控、服務(wù)高效的良好工作局面。?
??四、保障措施?
??（一）強化組織保障。醫(yī)保支付方式改革工作是縣域醫(yī)共體建設(shè)的重要內(nèi)容，維護醫(yī)?；鸢踩侵Ц斗绞礁母锏母灸康模鞯芈毮懿块T要高度重視，強化保障，確保醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革相關(guān)人財物的落實；制訂計劃，按照時間節(jié)點推動工作進展；廣泛動員，建立由臨床、護理、病案、信息等專業(yè)人員共同參與的醫(yī)療保障專家?guī)欤岣邔I(yè)人員對改革的參與度和支持度；加強溝通，建立由醫(yī)保、衛(wèi)健、財政等部門共同參與的聯(lián)動對接機制，研究解決改革當中的相關(guān)問題。?
??（二）做好協(xié)同配合。醫(yī)保行政部門牽頭組織實施醫(yī)共體支付方式改革工作，組織制定相關(guān)配套政策，監(jiān)督指導醫(yī)共體支付方式改革推進工作。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，建立綜合考核評價機制，對醫(yī)療機構(gòu)及其從業(yè)人員的醫(yī)保服務(wù)行為進行管理評價，按支付方式改革要求向定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算醫(yī)保基金。衛(wèi)生健康部門要加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)，優(yōu)化績效評價機制，完善與醫(yī)共體支付方式改革相匹配的部門考核辦法，制定并實施疾病分級診療目錄和雙向轉(zhuǎn)診管理辦法，對基層簽約服務(wù)和雙向轉(zhuǎn)診實行數(shù)據(jù)化管理，做好與醫(yī)保部門的數(shù)據(jù)共通共享。財政部門要將改革成效作為縣域醫(yī)共體建設(shè)獎補資金分配及簽約費用支付的重要因素。人力社保部門要根據(jù)改革績效，建立適合醫(yī)共體支付方式改革的薪酬制度，支持醫(yī)療保險從業(yè)人員開展專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的評價工作。市場監(jiān)管部門負責藥品質(zhì)量監(jiān)督管理，督促企業(yè)落實藥品質(zhì)量安全主體責任，推動零售藥店積極配合醫(yī)共體支付方式改革。醫(yī)共體牽頭醫(yī)院負責完善醫(yī)保績效考核及分配制度等相關(guān)配套管理辦法，完善基于DRGs的財務(wù)管理、成本管理、質(zhì)量管理；加強醫(yī)保、質(zhì)控、信息化等專業(yè)技術(shù)人員隊伍能力建設(shè)；規(guī)范填寫病案首頁，準確上傳明細數(shù)據(jù)；加強對其包干的參保人員的就診費用的核查，依規(guī)引導參保人員在基層就診；與醫(yī)保部門做好協(xié)同配合，為參保人員提供醫(yī)療保障服務(wù)的延伸辦理服務(wù)。?
??（三）積極宣傳引導。醫(yī)保部門牽頭定期組織對醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革工作開展實地調(diào)研、專項督查、評估分析，對改革推進當中的問題，要列出清單、明確責任、限時整改；對改革推進不力或拒不執(zhí)行的相關(guān)部門、單位及醫(yī)療機構(gòu)，要進行情況通報、約談負責人、追究責任。各部門共同開展醫(yī)共體支付方式改革宣傳工作，向廣大群眾和醫(yī)藥機構(gòu)宣講改革政策；各醫(yī)共體牽頭醫(yī)院要加強對醫(yī)保醫(yī)師及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的政策培訓，提高政策知曉度和依從性，共同營造改革的良好氛圍。