省本級各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各參保單位：
為方便參保人員就醫(yī)，進(jìn)一步提高服務(wù)質(zhì)量和效率，經(jīng)研究決定，調(diào)整省本級非因工意外傷害認(rèn)定程序及醫(yī)療費(fèi)結(jié)算方式，參保人員以非因工意外傷害原因持社?？ň驮\需住院治療的，自2018年1月26日起按規(guī)定實(shí)行劃卡結(jié)算出院?，F(xiàn)將有關(guān)事宜通知如下：
一、申請及認(rèn)定
???（一）備案。參保人員以非因工意外傷害原因住院時(shí)，由參保人（或親屬）和首診醫(yī)師共同填寫《河北省省本級非因工意外傷害享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇申請表》（簡稱《申請表》，見附表），參保人（或親屬）將《申請表》及相關(guān)證明材料（見附件）提交醫(yī)院醫(yī)保辦備案。
???（二）初審。醫(yī)院醫(yī)保辦即時(shí)對參保人（或親屬）
提交的《申請表》及相關(guān)證明材料進(jìn)行初審，并將《申請
?
表》及初審意見錄入醫(yī)保管理系統(tǒng)，提交省醫(yī)保局復(fù)核。相關(guān)證明材料由醫(yī)院醫(yī)保辦存檔備查。??
???（三）復(fù)核。省醫(yī)保局2個(gè)工作日內(nèi)對醫(yī)院醫(yī)保辦提交的《申請表》做出復(fù)核意見。通過復(fù)核的，參保人出院時(shí)直接劃卡結(jié)算；未通過復(fù)核的，參保人出院時(shí)現(xiàn)金結(jié)算。
???（四）未通過復(fù)核的情況處理。對未通過初審與復(fù)核的情況，出院時(shí)現(xiàn)金結(jié)算，參保人自出院之日起3個(gè)工作日內(nèi)到省醫(yī)保局提交申請，并補(bǔ)充說明材料，經(jīng)再次復(fù)核后，符合條件的予以報(bào)銷；不符合條件的，參保人個(gè)人承擔(dān)。
二、責(zé)任與管理
參保人、首診醫(yī)生、醫(yī)院醫(yī)保辦、省醫(yī)保局都是非因工意外傷害認(rèn)定的責(zé)任方，各負(fù)其責(zé)。醫(yī)院要根據(jù)非因工意外傷害管理方式轉(zhuǎn)變的需要調(diào)整內(nèi)部管理方式，在門急診科室預(yù)備《申請表》，首診醫(yī)生和參保人（或親屬）如實(shí)填寫相關(guān)情況。對于隱瞞作假的，承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
???（一）參保人責(zé)任。對于參保人（或親屬）虛報(bào)受傷經(jīng)過和原因的，查實(shí)后，追回報(bào)銷資金，通報(bào)所在單位，并計(jì)入?yún)⒈Ｈ说恼\信記錄系統(tǒng)。
???（二）首診醫(yī)生責(zé)任。須如實(shí)填寫《申請表》參保人受傷經(jīng)過、原因，不得使用“因外傷所致”等模糊用語。對主觀上弄虛作假的，查實(shí)后停止醫(yī)保處方權(quán)，并予以通報(bào)。
???（三）醫(yī)院醫(yī)保辦責(zé)任。醫(yī)保辦負(fù)責(zé)非因工意外傷害初審及相關(guān)事宜協(xié)調(diào)，要結(jié)合參保人（或親屬）提供的相關(guān)材料提出初審意見，為保證參保人就醫(yī)，初審?fù)ㄟ^的，即可按照“非因工意外傷害”記賬處理。對于弄虛作假的，給予通報(bào)批評，并按照發(fā)現(xiàn)1例，扣除該醫(yī)院年度考核1分處理。省醫(yī)保局將定期抽查非因工意外傷害的相關(guān)證明材料。
???（四）省醫(yī)保局責(zé)任。對于醫(yī)院提交的復(fù)核申請，須在2個(gè)工作日內(nèi)做出復(fù)核意見。超時(shí)未復(fù)核的，可視同復(fù)核通過，醫(yī)保局將追究相關(guān)責(zé)任人責(zé)任。對于把關(guān)不嚴(yán)，存在明顯漏洞予以復(fù)核通過的，追究相關(guān)責(zé)任人責(zé)任。
???（五）就醫(yī)管理。非因工意外傷害住院信息納入監(jiān)控系統(tǒng)管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要堅(jiān)持因病施治原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策。
三、特殊情況處理
異地就醫(yī)和緊急情況下在非省本級定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生非因工意外傷害住院治療的，入院3個(gè)工作日內(nèi)到省醫(yī)保局提交申請材料，出院時(shí)現(xiàn)金結(jié)算。醫(yī)保局實(shí)行網(wǎng)上備案審核，通過審核的，由參保單位持有關(guān)證明材料到省醫(yī)保報(bào)銷；未通過審核的，參保人個(gè)人承擔(dān)。
非因工意外傷害醫(yī)療費(fèi)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行《河北省省本級職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)及管理辦法（試行）》（冀人社規(guī)[2017]3號）的規(guī)定。
本辦法自2018年1月26日起執(zhí)行。執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)問題，請及時(shí)反饋省醫(yī)保局。
聯(lián)系電話：85518856（咨詢服務(wù)）
??????????85515905（監(jiān)控稽核處）
??????????85518173（審核處）????
??????????????????河北省醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理局
????????????????????????2018年1月2日
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