各基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)單位：
??? 現(xiàn)將《韓城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
韓城市醫(yī)療保障局
2019年9月18日
韓城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)
門診特殊慢性病管理辦法
??? 為規(guī)范我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病的管理服務(wù)，保障參保人員的基本醫(yī)療待遇，減輕特殊慢性病參?；颊叩拈T診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，根據(jù)省、市基本醫(yī)療相關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
本辦法適用于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和慢性病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按本辦法規(guī)定執(zhí)行。
門診特殊慢性病是指診斷明確、病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)、需長(zhǎng)期門診治療以緩解和控制病情，且費(fèi)用較高的部分特定慢性疾病。
門診特殊慢性病病種及其鑒定標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)?；鸪惺苣芰?，慢性病疾病譜和參保人員實(shí)際病情確定（居民醫(yī)保慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件，職工醫(yī)保慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)按韓醫(yī)保發(fā)【2019】12號(hào)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行）。
門診特殊慢性病實(shí)行分類管理、病種準(zhǔn)入、限額支付，定點(diǎn)服務(wù)辦法。
門診特殊慢性病限額支付標(biāo)準(zhǔn)是指在一個(gè)待遇享受周期內(nèi)核準(zhǔn)病種統(tǒng)籌基金支付的最高數(shù)額，不含全額自費(fèi)、部分自付、起付標(biāo)準(zhǔn)等統(tǒng)籌基金不予支付部分。限額支付標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、慢性病門診費(fèi)用情況及個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)水平等因素適時(shí)調(diào)整。特殊慢性病限額支付標(biāo)準(zhǔn)確定后，一年內(nèi)原則上不予改變。但對(duì)于因患者病情變化，新增特殊慢性病病種屬惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能衰竭血液透析或腹膜透析、器官移植術(shù)后服用抗排斥藥、白血病、肝硬化失代償期的，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)慢性病鑒定組鑒定符合條件的，可予以調(diào)整并在次月按照新增病種限額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（限額標(biāo)準(zhǔn)包含調(diào)整前已享受慢性病醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用）。其他新增病種需調(diào)整的，需在待遇享受滿一季度后按程序重新鑒定，符合條件的予以調(diào)整，并在次季度按照新增病種限額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
申請(qǐng)門診特殊慢性病的參保人員須按規(guī)定參加醫(yī)療保險(xiǎn)，按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并正常享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
鑒于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；I資水平和保障水平的不同，門診特殊慢性病病種目錄、支付限額分別設(shè)立。
職工醫(yī)保門診慢性病共22種：
（1）惡性腫瘤門診放化療；（2）慢性腎功能衰竭腹膜透析；（3）慢性腎功能衰竭血液透析；（4）器官移植術(shù)后服用抗排斥藥；（5）糖尿病伴并發(fā)癥；（6）原發(fā)性高血壓病；（7）多耐藥肺結(jié)核；（8）精神分裂癥；（9）肝硬化(失代償期)；（10）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；（11）慢性再生障礙性貧血；（12）腦梗塞后遺癥；（13）腦出血后遺癥；（14）慢性活動(dòng)性肝炎；（15）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（16）白血病；（17）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；（18）強(qiáng)直性脊柱炎；（19）大骨節(jié)??；（20）中重度氟骨癥；（21）慢型克山病；（22）慢性阻塞性肺病（COPD）。
城鄉(xiāng)居民門診慢性病共37種：
（1）器官移植術(shù)后服用抗排斥藥；（2）慢性腎功能衰竭血液透析；（3）慢性腎功能衰竭腹膜透析；（4）骨髓增生性疾病（包括1、真性紅細(xì)胞增多癥；2、慢性白血病；3、原發(fā)性血小板增多癥；4、原發(fā)性骨纖維化癥等造血干細(xì)胞疾病）；（5）惡性腫瘤的門診放、化療；（6）惡性腫瘤的一般門診對(duì)癥治療；（7）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（8）再生障礙性貧血；（9）肝硬化(代償期)；（10）肝硬化(失代償期)；（11）強(qiáng)直性脊柱炎；（12）精神分裂癥；（13）其他重性精神疾?。ò?1、雙向情感障礙2、偏執(zhí)性精神障礙3、分裂情感性精神障礙4、癲癇所致的精神障礙5、嚴(yán)重精神發(fā)育遲滯）；（14）血友??；（15）腎病綜合征；（16）小兒腦癱；（17）帕金森綜合征；（18）冠心病冠脈支架置入術(shù)、心臟搭橋術(shù)；（19）急性心肌梗死恢復(fù)期；（20）腦血管病后遺癥；（21）慢性阻塞性肺?。–OPD）(22)慢性肺源性心臟??；（23）多耐藥肺結(jié)核；（24）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；（25）糖尿病伴并發(fā)癥；（26）股骨頭壞死（股骨頭置換術(shù)后除外）；（27）阿爾茲海默癥；（28）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元??；（29）癲癇；（30）慢性腎小球腎炎;(31)肝豆?fàn)詈俗冃?；?2）少年兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥（33）原發(fā)性兒童免疫缺陷癥；（34）苯丙酮尿癥（35）大骨節(jié)??；（36）中重度氟骨癥；（37）慢型克山病。
第九條?門診特殊慢性病鑒定程序
（一）資料受理
職工醫(yī)保參保人員門診特殊慢性病申請(qǐng)資料由市內(nèi)二級(jí)甲等以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)（目前暫定韓城市人民醫(yī)院、韓城市礦務(wù)局總醫(yī)院）醫(yī)?？剖芾?。
居民醫(yī)保參保人員門診特殊慢性病申請(qǐng)資料由參保人員戶口所在地鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)?？剖芾怼?
參?；颊咿k理門診特殊慢性病申請(qǐng)時(shí)，須提供本人身份證或社會(huì)保障卡復(fù)印件、2張2寸照片、《韓城市城鎮(zhèn)職工/城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病審批表》（在慢性病指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？祁I(lǐng)?。⒔鼉赡甓?jí)及以上醫(yī)院完整住院病歷復(fù)印件。
（二）審核鑒定
1.職工醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度末（3月、6月、9月、12月下旬）、居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月組織專家對(duì)申請(qǐng)人員相關(guān)病歷資料進(jìn)行審核鑒定，鑒定通過(guò)人員由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)審后錄入醫(yī)保管理系統(tǒng)。
2.慢性病鑒定專家由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在市內(nèi)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病病種相關(guān)專業(yè)副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)人員隨機(jī)選取，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合。
3.職工醫(yī)保、居民醫(yī)保精神類疾病患者慢性病鑒定須在監(jiān)護(hù)人陪同下持相關(guān)病歷資料到韓城市人民醫(yī)院精神病防治科進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)鑒定。
4.鑒定完成后，職工醫(yī)保于次季度首月10號(hào)前給參保人員通知鑒定結(jié)果，居民醫(yī)保于次月10號(hào)前向各鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通知鑒定結(jié)果，參保人員開(kāi)始享受門診特殊慢性病醫(yī)保待遇。
5.對(duì)于惡性腫瘤門診放化療，慢性腎功能衰竭腎透析（腹膜透析、血液透析）、器官移植術(shù)后服用抗排斥藥、白血病、肝硬化失代償期等疾病符合相應(yīng)特殊慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)的，可簡(jiǎn)化鑒定程序，參保人員可到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理慢性病申請(qǐng)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員身份、參保狀態(tài)進(jìn)行審核后，可即時(shí)辦理慢性病相關(guān)手續(xù)，慢性病患者次月享受特殊慢性病醫(yī)保待遇。參保人員同時(shí)符合多種門診特殊慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)的，按符合病種年度最高限額標(biāo)準(zhǔn)享受慢性病醫(yī)保待遇，病種限額不累加。
6.門診特殊慢性病鑒定完畢后，有關(guān)資料由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)妥善統(tǒng)一保管，建立檔案，不返還參保人員。
第十條?費(fèi)用結(jié)算辦法。門診特殊疾病患者在指定門診特殊疾病醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用，按以下規(guī)定結(jié)算：
職工醫(yī)保：
1.慢性腎功能衰竭腹膜透析、血液透析、器官移植術(shù)后的患者，不設(shè)置起付金，透析費(fèi)及抗排斥藥費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%，其他治療必需使用的報(bào)銷范圍內(nèi)藥品費(fèi)用原則上由統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人自付30%。
2.其他門診特殊疾病患者發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，先由個(gè)人自付起付金500元，一個(gè)年度支付一次，對(duì)超出起付金的符合規(guī)定的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%。
3.惡性腫瘤、白血病和肝硬化（失代償期）患者發(fā)生的費(fèi)用基金年最高支付限額為10000元；糖尿病伴并發(fā)癥、原發(fā)性高血壓、多耐藥肺結(jié)核、精神分裂癥、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性再生障礙性貧血、腦梗塞后遺癥、腦出血后遺癥、慢性活動(dòng)性肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、慢性阻塞性肺?。–OPD）基金年最高支付限額為5000元。
4.患有大骨節(jié)病、中重度氟骨癥、慢型克山病的人員，基金年最高支付限額分別為517元、693元、1650元。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：
參保人員特殊慢性病報(bào)銷不設(shè)置起付金，特殊慢性病患者在統(tǒng)籌有效年度內(nèi)，發(fā)生的符合規(guī)定的支付范圍費(fèi)用均按70%比例予以結(jié)算報(bào)銷，年度限額報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)按現(xiàn)行政策繼續(xù)執(zhí)行。
第十一條?就診程序
1.門診特殊慢性病人員應(yīng)根據(jù)本人的病情和診治需要，持社會(huì)保障卡、處方，自主選擇慢性病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，享受慢性病醫(yī)保待遇。
2.兩定機(jī)構(gòu)為參保人員結(jié)算報(bào)銷時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核驗(yàn)社會(huì)保障卡、處方是否相符，用藥是否在慢性病病種藥品范圍之列。
3.異地長(zhǎng)期居住門診特殊慢性病人員，可在居住地選擇1家全國(guó)異地結(jié)算直通車定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及2家居住地醫(yī)保定點(diǎn)藥店就醫(yī)購(gòu)藥，在我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批備案。備案后在異地就醫(yī)購(gòu)藥所發(fā)生的符合門診特殊慢性病報(bào)銷范圍的費(fèi)用納入報(bào)銷，參保人員根據(jù)自身情況每半年或每年持社會(huì)保障卡、異地就醫(yī)登記備案表、發(fā)票、處方、費(fèi)用明細(xì)清單到市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。
第十二條?門診特殊慢性病患者治療用藥規(guī)定
1.門診特殊慢性病患者實(shí)行慢性病門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理。市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性病門診定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)由市醫(yī)保行政部門從我市兩定機(jī)構(gòu)擇優(yōu)選取。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要堅(jiān)持因病施治的原則,根據(jù)病情進(jìn)行合理檢查、用藥、治療，做到“人與病、病與藥、藥與量、量與價(jià)”四相符。
2.門診特殊慢性病人員在選定的兩定機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，僅限核定的病種。參保慢性病患者所用的與核定的慢性病病種無(wú)關(guān)的藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)及基本醫(yī)?！度竽夸洝吠獾姆?wù)項(xiàng)目產(chǎn)生費(fèi)用不予支付。
3.門診特殊慢性病患者因門診慢性病病種住院治療的，住院期間不得同時(shí)發(fā)生該病種門診治療的費(fèi)用。門診慢性病患者住院治療的費(fèi)用不得納入門診慢性病結(jié)算。
4.在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用，不予支付。
5.參保人員每月累計(jì)購(gòu)藥不應(yīng)超過(guò)月處方常規(guī)用量，處方使用期限不得超過(guò)三個(gè)月，藥店可復(fù)印處方留存?zhèn)洳?。藥品用量不得超過(guò)藥品說(shuō)明書規(guī)定的最大劑量。超常規(guī)劑量需由經(jīng)治醫(yī)師在相關(guān)病歷資料中特別說(shuō)明，并報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
6.門診慢性病人員在兩定機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用即時(shí)結(jié)算；應(yīng)由個(gè)人支付的，可優(yōu)先使用個(gè)人賬戶資金。
7.各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要為門診特殊疾病患者提供規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，做到合理檢查、合理用藥，不得弄虛作假，套取醫(yī)?；?。如發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重違規(guī)行為的，將按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。參?；颊哂信撟骷傩袨榈?，經(jīng)查實(shí)，追回違規(guī)費(fèi)用并停止該參?；颊咭荒甑穆圆♂t(yī)療保險(xiǎn)待遇。
8.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)門診慢性病醫(yī)藥費(fèi)用采取智能審核、人工復(fù)審等方式進(jìn)行審核，兩定機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合。審核出違規(guī)費(fèi)用全額扣返基金，并處2-5倍處罰。
審核內(nèi)容：醫(yī)藥費(fèi)用是否與核準(zhǔn)病種有關(guān)；處方、診療項(xiàng)目費(fèi)用明細(xì)是否與醫(yī)保系統(tǒng)明細(xì)相符；是否按照“三大目錄”限制范圍規(guī)定的比例結(jié)算報(bào)銷。
9.特殊慢性病基本醫(yī)保統(tǒng)籌支付部分，按照協(xié)議和基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定期結(jié)算符合規(guī)定報(bào)銷費(fèi)用的90%，其余10%留做質(zhì)量保證金，待年度考核后按考核結(jié)果兌付。
第十三條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與參保單位、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)做好工作銜接，定期對(duì)參保人員基本信息生存狀況進(jìn)行核驗(yàn)，及時(shí)更新參保人員醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)信息。
第十四條?在門診特殊慢性病鑒定過(guò)程中，醫(yī)患串通弄虛作假，偽造病歷資料騙取慢性病醫(yī)保待遇的，鑒定結(jié)果無(wú)效，參保人員兩年內(nèi)不得重新申請(qǐng)慢性病醫(yī)保待遇，對(duì)相關(guān)責(zé)任人員按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和協(xié)議約定進(jìn)行處理，情節(jié)嚴(yán)重，涉嫌犯罪的，移交公安機(jī)關(guān)。
第十五條?參保人員將本人的社會(huì)保障卡轉(zhuǎn)借他人使用，套取醫(yī)保基金的，追回違規(guī)報(bào)銷資金并取消其門診特殊慢性病醫(yī)保待遇，兩年內(nèi)不得重新申請(qǐng)；情節(jié)嚴(yán)重的，涉嫌犯罪的，移交公安部門處理。
第十六條?本辦法自發(fā)文之日起執(zhí)行，原相關(guān)文件與本辦法內(nèi)容不符的以此文件為準(zhǔn)。