浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕12號
各市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委（局）、財政局、人力社保局、市場監(jiān)管局，省級有關(guān)單位：
《關(guān)于推進全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險支付方式改革的意見》已經(jīng)省委改革委會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際認真貫徹落實。
浙江省醫(yī)療保障局? ? ? 浙江省衛(wèi)生健康委員會? ? ? ? ? 浙江省財政廳
浙江省人力資源和社會保障廳? ?浙江省藥品監(jiān)督管理局
2019年7月10日
關(guān)于推進全省縣域醫(yī)共體
基本醫(yī)療保險支付方式改革的意見
為貫徹落實國務(wù)院辦公廳《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）和中共浙江省委辦公廳、浙江省人民政府辦公廳《關(guān)于全面推進縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體建設(shè)的意見》（浙委辦發(fā)〔2018〕67號）要求，進一步推進全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險支付方式改革（以下簡稱“醫(yī)共體支付方式改革”），現(xiàn)提出如下意見。
一、總體要求
（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，堅持“以人民為中心”理念，落實省委、省政府“健康浙江”戰(zhàn)略部署，按照“三醫(yī)聯(lián)動”“六醫(yī)統(tǒng)籌”的要求，健全醫(yī)保支付制度和利益調(diào)控機制，發(fā)揮醫(yī)保支付在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、調(diào)節(jié)資源配置中的杠桿作用，促進縣域醫(yī)共體供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革和醫(yī)保支付方式改革協(xié)同推進，推動醫(yī)防融合，實現(xiàn)醫(yī)療健康服務(wù)從治療為中心向健康為中心轉(zhuǎn)變，防范化解醫(yī)保基金運行風(fēng)險。
（二）基本原則
——保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，不斷提高醫(yī)?；鹗褂每冃?，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，防止過度醫(yī)療，筑牢保障底線。
——健全機制。發(fā)揮醫(yī)保支付的第三方優(yōu)勢，健全醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為的激勵約束機制以及對醫(yī)療費用的控制機制，促進縣域醫(yī)共體管理創(chuàng)新。
——因地制宜。推進制度規(guī)范、標準互認、信息互通、資源共享，充分考慮基金支付能力、醫(yī)保管理水平、醫(yī)療服務(wù)特點等因素，不斷完善符合本地實際的醫(yī)保支付方式。
——統(tǒng)籌推進。將縣域醫(yī)共體建設(shè)作為推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等聯(lián)動改革的綜合平臺，發(fā)揮部門合力，多措并舉，實現(xiàn)政策疊加效應(yīng)。
（三）主要目標
實現(xiàn)“控基金”和“提質(zhì)量”雙目標，醫(yī)?；鹬С瞿暝鏊僭瓌t上不超過10%，到2022年，群眾就醫(yī)滿意度不斷提高，基層就診率達到65%以上，縣域就診率達到90%以上。2019年，醫(yī)共體支付方式改革全面啟動，總額預(yù)算管理全面實施，制定全省統(tǒng)一的有浙江特色的按疾病診斷相關(guān)分組（以下簡稱DRGs）及其付費點數(shù)計算辦法。2020年，醫(yī)共體支付方式改革全面實施，總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合式支付體系基本形成。2021年，醫(yī)?；痤A(yù)算更加合理、分類方法更加科學(xué)、協(xié)同保障更加有力、資源配置更加有效的醫(yī)保支付體系全面建成。
二、重點任務(wù)
（一）全面推行總額預(yù)算管理
1．合理編制總額預(yù)算。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，以上一年度醫(yī)保基金收支決算結(jié)果為基礎(chǔ)，綜合考慮下一年度收入預(yù)算、重大政策調(diào)整和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、能力等因素，由各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保行政部門會同財政、衛(wèi)生健康等部門，組織醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)共體及其他醫(yī)藥機構(gòu)，通過談判方式，確定下一年度統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算。
2．科學(xué)分配額度。根據(jù)確定的醫(yī)?；鹬С隹傤~預(yù)算，合理分配住院及門診預(yù)算額度。住院醫(yī)?；鸬念A(yù)算額度分配，實施DRGs點數(shù)法付費的，應(yīng)以統(tǒng)籌區(qū)為一個整體預(yù)算單位（含異地就醫(yī)費用），不再細分到各醫(yī)共體及其他醫(yī)藥機構(gòu)；對在改革過渡期內(nèi)，尚未實施DRGs點數(shù)法付費的地區(qū)，可分配為縣域醫(yī)共體、縣域內(nèi)其他醫(yī)藥機構(gòu)和轉(zhuǎn)外就醫(yī)等部分。門診醫(yī)?；鸬念A(yù)算額度分配，可將統(tǒng)籌區(qū)的門診醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算（含異地就醫(yī)費用），按比例打包給各醫(yī)共體，分配比例可綜合考慮各醫(yī)共體整體的門診醫(yī)保基金的歷史支出權(quán)重、人次人頭比、門診均次費用等因素，以協(xié)商談判方式合理確定。
3．強化激勵約束機制。建立“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的責(zé)任共擔(dān)機制。充分發(fā)揮醫(yī)共體對縣域內(nèi)外診療結(jié)構(gòu)和醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)的調(diào)節(jié)作用，引導(dǎo)分級診療。統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鹉甓惹逅愠霈F(xiàn)結(jié)余或超支的，應(yīng)在分析原因、厘清責(zé)任的基礎(chǔ)上，由醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)?；鸢匆欢ū壤粲没蚍謸?dān)。適當(dāng)留用和分擔(dān)的比例可由各統(tǒng)籌區(qū)自行設(shè)定并動態(tài)調(diào)整。
4．優(yōu)化決算管理。進行醫(yī)?；鹉甓葲Q算和清算時，對于確因政策變動、疾病爆發(fā)等客觀因素導(dǎo)致基金支出發(fā)生重大變動的，醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算應(yīng)給予合理調(diào)整。
（二）實施總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革
5．推進醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務(wù)，主要按DRGs點數(shù)法付費；對長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)，逐步推行按床日付費；對門診醫(yī)療服務(wù)，探索結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，實行按人頭付費；探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式。
6．全面推行住院醫(yī)療服務(wù)按DRGs點數(shù)法付費
（1）省級制定DRGs標準。統(tǒng)一執(zhí)行國家頒布的疾病分類、手術(shù)操作、診療項目、藥品分類、醫(yī)用耗材編碼、病案首頁等標準，以開放性、參與性、本地化為遵循，由省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委聯(lián)合頒布DRGs標準并實行動態(tài)調(diào)整，作為醫(yī)保支付和績效管理的依據(jù)。省醫(yī)保局會同相關(guān)部門，制定頒布DRGs點數(shù)付費辦法。
（2）地市計算DRGs點數(shù)。以設(shè)區(qū)市為單位，以治療產(chǎn)生的全部費用為依據(jù)，計算所轄區(qū)域內(nèi)入組疾病的基準點數(shù)、各病組點數(shù)。
（3）統(tǒng)籌區(qū)確定DRGs點值。各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)區(qū)域?qū)嶋H結(jié)算醫(yī)療服務(wù)總點數(shù)和醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算指標等因素，確定每點的實際價值，并以各醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)總點值為支付依據(jù)，清算年度醫(yī)?；?。
7．探索門診醫(yī)療服務(wù)結(jié)合家庭醫(yī)生簽約按人頭付費。各統(tǒng)籌區(qū)優(yōu)先將已簽約的參保人員的門診醫(yī)療費用，按人頭包干給其所屬醫(yī)共體；對未簽約的參保人員，可按區(qū)域進行包干，其中城鄉(xiāng)居民和靈活就業(yè)人員可按參保人員戶籍所在地進行劃分，單位職工可按單位所在地進行劃分。參保人員在所屬醫(yī)共體外就醫(yī)發(fā)生的門診費用，統(tǒng)計在其所屬醫(yī)共體的預(yù)算內(nèi)。
8．開展長期、慢性病等住院醫(yī)療服務(wù)按床日付費試點。各統(tǒng)籌區(qū)可選取若干定點醫(yī)療機構(gòu)作為試點，對精神病、安寧療護、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，考核評估平均住院天數(shù)、日均費用及療效，折算成DRGs點數(shù)并相應(yīng)付費。
（三）建立健全協(xié)同配套機制
9．支持促進分級診療。合理拉開統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)外和不同等級醫(yī)療機構(gòu)（含醫(yī)共體內(nèi)成員單位）報銷比例，相鄰等級之間的報銷比例差距原則上不低于10%。參保人員未按縣域醫(yī)共體縣鄉(xiāng)兩級疾病診療目錄和雙向轉(zhuǎn)診管理辦法等有關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，自行到統(tǒng)籌區(qū)域外醫(yī)療機構(gòu)就診的，應(yīng)提高個人自付比例，原則上不低于10%。對在醫(yī)共體內(nèi)實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的住院參保人員，視為一次住院，不再重復(fù)計算起付線，起付線按較高等級醫(yī)療機構(gòu)標準確定。
10．推進醫(yī)療服務(wù)價格改革。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，合理確定醫(yī)藥費用總量。通過集中采購、規(guī)范診療等行為，降低藥品、器械、耗材等費用，嚴格控制不合理檢查、檢驗費用。在騰出調(diào)價空間的基礎(chǔ)上，積極推進醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整，進一步優(yōu)化醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)，逐步提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收入占比，不斷理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系。
11．強化醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管。加強縣域醫(yī)共體醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理。推進“智慧醫(yī)?！毙畔⑾到y(tǒng)建設(shè)，深化醫(yī)保智能監(jiān)管工作。建立醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥信息共享互通機制，定點醫(yī)療機構(gòu)要實時將所有就診病人的醫(yī)療費用明細上傳到規(guī)定的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。加強對異常數(shù)據(jù)監(jiān)測，及時預(yù)警基金支出增長過快的風(fēng)險隱患。完善醫(yī)保醫(yī)師年度積分管理制度，建立醫(yī)保醫(yī)師誠信檔案庫，逐步將醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為納入省公共信用信息平臺管理。
12．提升醫(yī)保服務(wù)管理能力。深化醫(yī)保領(lǐng)域“最多跑一次”改革，將部分醫(yī)保窗口功能前移至縣域醫(yī)共體，提升經(jīng)辦服務(wù)便民化水平。嚴格按照《浙江省定點公立醫(yī)院基本醫(yī)療保險基金周轉(zhuǎn)金預(yù)付制實施辦法》（浙人社發(fā)〔2018〕104號）相關(guān)規(guī)定，提高服務(wù)水平。加強醫(yī)保經(jīng)辦管理水平，按照“事前預(yù)算告知、每月數(shù)據(jù)分析、年中重點約談、全程跟蹤監(jiān)管”的程序，對費用指標和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行考核評價。重點發(fā)揮縣域醫(yī)共體醫(yī)保、質(zhì)控、病案及信息化人才的作用，通過互學(xué)、互評、互審等方式，提高縣域醫(yī)共體的醫(yī)保隊伍能力水平。
三、保障措施
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各地要高度重視醫(yī)共體支付方式改革工作，統(tǒng)一思想、提高認識、加強領(lǐng)導(dǎo)，相關(guān)部門根據(jù)各自職能，排出時間表、路線圖，保障醫(yī)共體支付方式改革相關(guān)的人財物的落實。各級成立DRGs付費改革工作組，加強組織協(xié)調(diào)，研究解決相關(guān)問題。在2019年9月底前，各設(shè)區(qū)市要制定出臺醫(yī)共體支付方式改革實施細則。未開展醫(yī)共體建設(shè)的統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保支付方式改革，參照本意見實施。
（二）明確責(zé)任分工。各級醫(yī)保部門要牽頭組織實施醫(yī)共體支付方式改革工作，組織制定相關(guān)配套政策，監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)共體支付方式改革推進工作。衛(wèi)生健康部門要加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)績效評價，完善與醫(yī)共體支付方式改革相匹配的考核辦法，制定并實施分級診療目錄和雙向轉(zhuǎn)診管理辦法。財政部門要將改革成效作為縣域醫(yī)共體建設(shè)獎補資金分配的重要因素。人力社保部門要根據(jù)改革績效，建立適合醫(yī)共體支付方式改革的薪酬制度，支持醫(yī)療保險從業(yè)人員開展專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的評價工作；在新的醫(yī)保信息系統(tǒng)建立之前，為醫(yī)保部門提供持續(xù)有效的信息支撐。藥品監(jiān)管部門負責(zé)藥品質(zhì)量監(jiān)督管理，督促企業(yè)落實藥品質(zhì)量安全主體責(zé)任；推動零售藥店積極配合醫(yī)共體支付方式改革。醫(yī)共體牽頭醫(yī)院負責(zé)完善醫(yī)?？冃Э己思胺峙渲贫鹊认嚓P(guān)配套管理辦法，完善基于DRGs的財務(wù)管理、成本管理、質(zhì)量管理；加強醫(yī)保、質(zhì)控、信息化等專業(yè)技術(shù)人員隊伍能力建設(shè)；規(guī)范填寫病案首頁，準確上傳明細數(shù)據(jù)；加強對其包干的參保人員的就診費用的核查，依規(guī)引導(dǎo)參保人員在基層就診。
（三）嚴格監(jiān)督檢查。各級醫(yī)保部門要會同有關(guān)部門，通過調(diào)研、專項督查、定期評估等方式，及時總結(jié)推廣經(jīng)驗，指導(dǎo)各地有序推進醫(yī)共體支付方式改革，對督查中發(fā)現(xiàn)的問題，相關(guān)部門、單位要列出清單、明確責(zé)任、限時整改；對改革推進不力或拒不執(zhí)行的相關(guān)部門、單位及醫(yī)療機構(gòu)，要進行情況通報、約談負責(zé)人、追究責(zé)任。
（四）強化宣傳培訓(xùn)。醫(yī)保、衛(wèi)生健康等相關(guān)部門要充分發(fā)揮公共媒體作用，加強對醫(yī)共體支付方式改革的宣傳，積極向廣大群眾和醫(yī)療機構(gòu)宣講改革政策；各醫(yī)共體牽頭醫(yī)院要加強對醫(yī)保醫(yī)師及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的政策培訓(xùn)，交流改革成果，共同營造改革的良好氛圍。