國桂榮、欒新等3位委員：
你們提出的《關(guān)于加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，確保百姓“救命錢”安全可持續(xù)的提案》收悉，經(jīng)商中央編辦、財政部等部門，現(xiàn)答復(fù)如下：
一、關(guān)于加快法制建設(shè)，建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管體系
黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)?；鸢踩ぷ?，自組建以來，國家醫(yī)療保障局將打擊欺詐騙保、維護基金安全作為全系統(tǒng)首要政治任務(wù)，持續(xù)保持高壓態(tài)勢，加快構(gòu)建基金監(jiān)管長效機制，推動醫(yī)?；鸨O(jiān)管有法可依、依法行政。針對當前基金監(jiān)管實踐中執(zhí)法依據(jù)缺失等問題，國家醫(yī)療保障局加快基金監(jiān)管法制建設(shè)，在廣泛征求部門、行業(yè)協(xié)會、專家學者、利益相關(guān)方及社會各界意見的基礎(chǔ)上，形成了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例（送審稿）》（以下簡稱《條例》）。在《條例》中對以下內(nèi)容作出明確規(guī)范：一是對醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、公安、藥品監(jiān)管、審計、財政等相關(guān)部門在醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中的職責權(quán)限作出規(guī)定；二是對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）、參保人員等相關(guān)主體使用醫(yī)療保障基金情形作出規(guī)范，針對不同違法違規(guī)行為給予相應(yīng)行政處罰，明確法律責任；三是規(guī)定縣級以上人民政府應(yīng)當加強對醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作的領(lǐng)導，加強醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理能力建設(shè)，為保障醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作提供必要條件；四是規(guī)定開展醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查，可以聘請符合條件的第三方機構(gòu)協(xié)助調(diào)查，提升監(jiān)管的專業(yè)性和精準性；五是強化行政處罰措施，對于情節(jié)特別嚴重的欺詐騙保行為，除處騙取金額5倍罰款、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議外，由相關(guān)主管部門依法吊銷定點醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)業(yè)（經(jīng)營）許可證、有關(guān)人員執(zhí)業(yè)資格，對相關(guān)從業(yè)人員限制從事定點醫(yī)藥機構(gòu)管理活動。開展信用懲戒，對違反條例的單位和個人，情節(jié)嚴重的，納入失信聯(lián)合懲戒對象名單，實施聯(lián)合懲戒。
目前，《條例》已報送至國務(wù)院，下一步，我們將積極配合有關(guān)部門，進一步修改完善，力爭盡快出臺。同時將按照統(tǒng)籌規(guī)劃、分步實施的原則，加緊制定切實可行的醫(yī)保基金監(jiān)管部門規(guī)章和相關(guān)配套文件，進一步明確醫(yī)?；鸨O(jiān)管的程序和標準，不斷推動基金監(jiān)管工作法制化、規(guī)范化、標準化、高效化。
二、關(guān)于深化“政事分開、管辦分離”
經(jīng)過二十多年的發(fā)展，我國已經(jīng)建立了較為完備的醫(yī)療保障管理服務(wù)體系，包括政事分開的經(jīng)辦管理機構(gòu)和專業(yè)化隊伍。前期，各地按照國家規(guī)定普遍實施了定點醫(yī)藥機構(gòu)資格審查，并在此基礎(chǔ)上，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與通過審查的醫(yī)藥機構(gòu)簽訂定點服務(wù)協(xié)議，實行協(xié)議管理。按照簡政放權(quán)精神和國務(wù)院決定取消行政審批的要求，2015年人力資源社會保障部印發(fā)《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的指導意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號），要求全面取消醫(yī)保行政部門實施的兩定資格審查項目，按照自愿申請、多方評估、協(xié)商簽約的程序開展協(xié)議管理工作。同時要求在協(xié)議管理工作中，加強協(xié)議管理行政監(jiān)督。醫(yī)療保障行政部門根據(jù)社會保險法等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，可以通過調(diào)查、抽查等多種方式對經(jīng)辦機構(gòu)和協(xié)議管理的醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保障政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議情況以及各項監(jiān)管制度落實情況進行監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為的，應(yīng)提出整改意見，并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門職責的，移交相關(guān)部門；涉嫌犯罪的，移送公安機關(guān)。
近年來，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)在規(guī)范定點機構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為、維護參保人員基本權(quán)益方面發(fā)揮了重要作用。國家醫(yī)療保障局成立1年多以來，指導各級醫(yī)療保障行政部門充分認識協(xié)議管理的重要作用，在定點申請、協(xié)議履行、費用審核、評估考核等各環(huán)節(jié)中加強監(jiān)管。下一步，我們將按照中央的部署要求，進一步推進“政事分開、管辦分離”，指導地方完善強化協(xié)議管理，理順行政監(jiān)管和經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議管理的關(guān)系。同時加強行政監(jiān)督和執(zhí)法力度，維護醫(yī)保基金安全和群眾權(quán)益。
三、關(guān)于加大保障和查處力度，提升行政監(jiān)管能力
為保障醫(yī)?；鸢踩?切實履行監(jiān)督管理職責，我們加大人財物保障力度，著力提升行政監(jiān)管能力。一是中央財政加大資金投入。通過部門預(yù)算和轉(zhuǎn)移支付兩個途徑，支持醫(yī)保部門加強經(jīng)辦服務(wù)能力建設(shè)，提高監(jiān)管能力和水平。2019年，財政部會同國家醫(yī)療保障局下達了34億元醫(yī)療保障服務(wù)能力提升補助資金，要求各地將資金重點用于醫(yī)保信息化、基金監(jiān)管和支付方式改革等方面工作。二是加強人員業(yè)務(wù)培訓。2019年對基金監(jiān)管隊伍開展全面培訓，重點培訓基金監(jiān)管法律法規(guī)、違法違規(guī)典型案例、查處方式方法等，以案說法，以案教學，快速提高監(jiān)管隊伍業(yè)務(wù)能力。三是創(chuàng)新監(jiān)管方式。積極引入商業(yè)保險機構(gòu)、會計師事務(wù)所等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，協(xié)助開展“飛行檢查”等工作，提升監(jiān)管的專業(yè)性和精準性。四是加強綜合監(jiān)管。會同公安、衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管等部門聯(lián)合開展打擊欺詐騙保專項行動及“回頭看”工作。多個省（區(qū)、市）建立了部門聯(lián)席會議制度，一些地區(qū)推行“一案雙查、一案雙報”，對違規(guī)違法的機構(gòu)和個人實施聯(lián)合懲處。
下一步，我們將進一步建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機制，加強部門間溝通協(xié)調(diào)和信息交流，推進綜合監(jiān)管，形成監(jiān)管合力；同時加強對地方的指導，強化監(jiān)管隊伍業(yè)務(wù)能力建設(shè)，著力提升監(jiān)管水平。
四、關(guān)于建立智能監(jiān)控信息系統(tǒng)，加強信息化管理水平
國家醫(yī)保局成立后，為加快形成自上而下全國醫(yī)保信息化“一盤棋”格局，積極謀劃部署、深入調(diào)研，明確了“建設(shè)一個系統(tǒng)、搭建兩級平臺、提高三個水平、突出四類應(yīng)用”的全國醫(yī)保信息化總體規(guī)劃和部署。即建設(shè)全國統(tǒng)一醫(yī)保信息系統(tǒng)；搭建國家和省級兩級醫(yī)保信息平臺；支撐提高全國醫(yī)保標準化、智能化和信息化水平；重點推進公共服務(wù)、經(jīng)辦管理、智能監(jiān)控、宏觀決策四大類醫(yī)保信息化應(yīng)用。為破解全國醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)20余年來一直存在的“信息孤島”、“數(shù)據(jù)煙囪”等突出問題，我們堅持統(tǒng)一領(lǐng)導和集約化建設(shè)信息平臺，要求地方按照省級或省市兩級部署開展信息平臺建設(shè)，縣級不再單獨建設(shè)，為系統(tǒng)功能整合和數(shù)據(jù)互聯(lián)共享夯實基礎(chǔ)。
今年4月，我們印發(fā)了《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管“兩試點一示范”工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕17號），在全國選擇32個城市開展醫(yī)保智能監(jiān)控示范點建設(shè)工作。一是提升智能監(jiān)控功能。針對欺詐騙保行為新特點，完善醫(yī)藥標準目錄等基礎(chǔ)信息標準庫、臨床指南等臨床診療知識庫，進一步完善不同規(guī)則庫，提高智能監(jiān)控的覆蓋面和精準度。二是豐富智能監(jiān)測維度。在開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點的地區(qū)和開展基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費的地區(qū)，運用智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強對臨床行為的過程監(jiān)控，豐富大數(shù)據(jù)分析比較維度，提升監(jiān)控效果；推廣視頻監(jiān)控、人臉識別等技術(shù)應(yīng)用，開展藥品進銷存實時管理，完善醫(yī)?；痫L控體系。三是建立省級集中監(jiān)控系統(tǒng)。基于全國醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)試點工作，探索在省級集中模式下統(tǒng)一開展智能監(jiān)控工作，不斷提升監(jiān)控效能。
下一步，我們將盡快統(tǒng)一醫(yī)療保障領(lǐng)域業(yè)務(wù)編碼標準和技術(shù)標準，構(gòu)建全國統(tǒng)一的醫(yī)保數(shù)據(jù)交互管理機制，破除部門壁壘，橫向依托國家政務(wù)服務(wù)平臺與其他政務(wù)部門信息共享、縱向與各地醫(yī)保部門信息共享，逐步推動醫(yī)保公共數(shù)據(jù)資源和服務(wù)資源開放共享，實現(xiàn)全國醫(yī)保信息互聯(lián)互通，數(shù)據(jù)共享協(xié)同，提升醫(yī)保智能化監(jiān)管能力。
五、關(guān)于加快推行醫(yī)保支付方式改革，抑制醫(yī)療機構(gòu)過度醫(yī)療行為
國家醫(yī)療保障局成立后，通過赴地方調(diào)研、召開專題研討會、專項調(diào)查等形式，指導地方進一步推進醫(yī)保支付方式改革工作，重點推進按病種、按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）等支付方式。強化醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理，建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務(wù)單元付費等復(fù)合型支付方式。適當提高總額預(yù)算向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)傾斜比例。
目前，全國各地普遍制定與不同醫(yī)療服務(wù)形式相適應(yīng)的醫(yī)保支付方式改革政策，不斷完善與公立醫(yī)院改革等醫(yī)改措施相配套的管理措施，總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合式付費框架基本形成，部分地區(qū)還積極探索DRG付費工作，改革成效逐步顯現(xiàn)。自2019年起，開展DRG付費國家試點，按照“頂層設(shè)計、模擬運行、實際付費”分三年有序推進，通過試點實現(xiàn)“五個一”的目標，即制定一組標準、完善一系列政策、建立一套規(guī)程、培養(yǎng)一支隊伍、打造一批樣板。
下一步，我們將通過全面推進支付方式改革，充分發(fā)揮醫(yī)保主動購買服務(wù)的作用，促進醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革，引導醫(yī)療資源合理配置。通過支付方式改革，進一步強化醫(yī)保標準化、精細化管理，促進醫(yī)療機構(gòu)加強對醫(yī)療服務(wù)行為的管理，主動減低成本，在控制醫(yī)療費用過快增長的同時，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
六、關(guān)于加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師行為
按照國務(wù)院簡政放權(quán)要求，醫(yī)保部門全面取消了行政部門實施的兩定資格審查項目，進一步強化和完善協(xié)議管理。2018年，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《關(guān)于當前加強醫(yī)保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P(guān)工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2018〕21號），指導各地嚴格貫徹執(zhí)行相關(guān)要求，強化監(jiān)管責任，完善協(xié)議內(nèi)容，加大對定點醫(yī)藥機構(gòu)監(jiān)督檢查力度，嚴厲查處各種違法違規(guī)行為。同時，要求各級醫(yī)保部門落實國家有關(guān)要求，細化、硬化醫(yī)保服務(wù)協(xié)議條款。加強對兩定醫(yī)藥機構(gòu)的規(guī)范管理，對定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生欺詐騙保等違約行為的，一律依規(guī)解除服務(wù)協(xié)議。對查實騙取醫(yī)?；鸬尼t(yī)師，停止1-5年醫(yī)保結(jié)算資格。對具有騙取醫(yī)?；鸹虻官u藥品等違規(guī)行為的參保人，可給予暫停醫(yī)保直接結(jié)算等處理。
下一步，我們將加強頂層設(shè)計，修訂基本醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)管理辦法，通過協(xié)議對公立、民營各級各類醫(yī)療機構(gòu)一視同仁進行管理，規(guī)范兩定機構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)要求，并加強監(jiān)督管理，建立定點退出機制；同時完善醫(yī)保醫(yī)師管理辦法，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療服務(wù)績效雙控制。
七、關(guān)于建立醫(yī)?；鹁C合績效考核機制，提高醫(yī)保基金利用效率
近年來，全民醫(yī)保初步實現(xiàn)，我們多措并舉，穩(wěn)步提升待遇水平，提高醫(yī)保基金利用效率。一是基本醫(yī)療保障水平不斷提高，職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用報銷比例已分別達到80%和70%左右；統(tǒng)籌基金最高支付限額已分別達到當?shù)芈毠つ昶骄べY和居民可支配收入的6倍。二是基本醫(yī)療保險保障范圍逐步擴大，各統(tǒng)籌地區(qū)已普遍建立居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌，在重點保障住院和門診大病醫(yī)療費用的基礎(chǔ)上，逐步將門診常見病、多發(fā)病醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險保障范圍。同時適應(yīng)臨床醫(yī)藥科技的進步和參保人用藥需求的變化，建立完善基本醫(yī)療保險藥品目錄動態(tài)調(diào)整機制，將符合基本醫(yī)療保障要求的品種納入目錄范圍。三是多層次醫(yī)療保障體系不斷完善，各地普遍開展職工大額醫(yī)療費用補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險和公務(wù)員醫(yī)療補助，全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險。四是建立統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；疬\行預(yù)警機制，按照“以收定支、略有結(jié)余、科學使用”的原則，要求統(tǒng)籌地區(qū)加強基金預(yù)算管理，控制醫(yī)療費用不合理增長，維持基金合理結(jié)余，保障基金長期可持續(xù)發(fā)展。五是開展醫(yī)保支付方式改革，重點推進按病種、按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）等支付方式，強化醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。六是加大打擊欺詐騙保力度，防止基金跑冒滴漏。2018年，國家醫(yī)療保障局會同相關(guān)部門聯(lián)合開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動及“回頭看”工作，共追回醫(yī)?；鸾?0億元。
下一步，我們將按照中央部署要求，逐步完善多層次醫(yī)療保障體系，建立健全更加公平更可持續(xù)的醫(yī)療保障制度，穩(wěn)步提高保障水平，在經(jīng)濟發(fā)展基礎(chǔ)上，進一步提高醫(yī)?；鹗褂眯?，減輕參保人員醫(yī)療費用負擔。
八、關(guān)于全面推行國家組織藥品帶量采購模式，降低醫(yī)保藥費支出
為降低群眾藥費負擔，規(guī)范藥品流通秩序，提高群眾用藥安全，按照黨中央、國務(wù)院的部署要求，我們組織開展藥品集中采購和使用改革，探索完善藥品集中采購機制和以市場為主導的藥價形成機制。按照“國家組織、聯(lián)盟采購、平臺操作”的思路，組織北京、天津、上海、重慶和沈陽、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安11個城市組成采購聯(lián)盟，推動回歸“量價掛鉤、招采合一”的本意，選擇通過一致性評價的品種，集中公立醫(yī)療機構(gòu)藥品用量，在確保質(zhì)量和供應(yīng)的前提下，真正落實帶量采購，降低虛高藥價。31個試點品種有25個中選，藥品中選價與試點城市2017年同種藥品最低采購價相比，平均降幅52%。目前，試點運行平穩(wěn)，運行效果好于預(yù)期，患者醫(yī)療費用負擔顯著降低，推動實現(xiàn)了仿制藥替代。
下一步，我們將積極會同有關(guān)部門，繼續(xù)扎實做好試點組織實施，加強試點情況監(jiān)測和指導，做好試點地區(qū)中選藥品的質(zhì)量和供應(yīng)保障，促進中選藥品優(yōu)先使用，讓患者充分享受改革的紅利；同時做好試點經(jīng)驗總結(jié)工作，根據(jù)試點評估結(jié)果和各方面的意見建議，優(yōu)化完善藥品集中采購制度，研究部署擴大試點工作。
感謝你們對醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2019年8月29日