龍巖市醫(yī)療保障基金管理中心、各醫(yī)保定點(diǎn)單位、各參保對(duì)象：
為加強(qiáng)我市醫(yī)?；鸨O(jiān)管，堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為，切實(shí)保障醫(yī)?；鸢踩?，進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)保便民惠民措施，根據(jù)《福建省醫(yī)療保障管理委員會(huì)辦公室關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)保待遇結(jié)算便民惠民工作的通知》（閩醫(yī)保辦〔2018〕52號(hào)）精神，結(jié)合我市在醫(yī)?；疬\(yùn)行和監(jiān)督管理過程中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)門診特殊病種的各類問題，經(jīng)研究，決定調(diào)整門診特殊病種相關(guān)政策?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種分類
城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民門診特殊病種類別分為甲類、乙類（詳見附件1）。其中：甲類?7種；城鎮(zhèn)職工乙類19?種，城鄉(xiāng)居民乙類?22種。
二、調(diào)整門診特殊病種起付線和報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
起付線統(tǒng)一調(diào)整為700元，不再依醫(yī)院等級(jí)設(shè)定。甲類病種報(bào)銷比例調(diào)整為90%、乙類病種報(bào)銷比例調(diào)整為85%。
（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
1.?高血壓、糖尿病統(tǒng)籌基金支付比例統(tǒng)一調(diào)整為50%,重性精神疾病統(tǒng)籌基金支付比例調(diào)整為75%。
2.?高血壓、糖尿病在我市基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診治療和嚴(yán)重精神障礙患者在全市精神專科醫(yī)院治療，享受指定的藥品全額報(bào)銷的政策（免起付線和100%報(bào)銷，由醫(yī)?；鸾y(tǒng)一支付）。
3.享受全額報(bào)銷政策指定的藥品（具體品種詳見附件2），僅限于我省藥械聯(lián)合限價(jià)陽光采購平臺(tái)掛網(wǎng)的競(jìng)爭(zhēng)性醫(yī)保目錄藥品，非競(jìng)爭(zhēng)性藥品不納入。
4.調(diào)整兒童康復(fù)病種報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。兒童康復(fù)病種必須嚴(yán)格經(jīng)有資質(zhì)醫(yī)師診斷，參?；颊邞{疾病診斷書、評(píng)估報(bào)告申請(qǐng)辦理。
兒童康復(fù)病種管理辦法、病種評(píng)定項(xiàng)目和康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目詳見附件3。
兒童康復(fù)病種年度統(tǒng)籌基金支付限額和季度限額，即單個(gè)病種年度封頂18000元（季度限額4500元），增加一個(gè)病種、額度增加3000元（季度限額增加750元），參?；純鹤疃嗫稍黾觾蓚€(gè)病種，年度限額?24000元（季度限額6000元）。兒童康復(fù)病種原則上限于門診治療，住院治療統(tǒng)籌基金不予支付。
三、規(guī)范用藥政策
門診特殊病種的用藥目錄按《福建省醫(yī)療保障管理委員會(huì)辦公室關(guān)于調(diào)整基本醫(yī)保門診特殊病種的用藥和診療項(xiàng)目可支付范圍的通知》（閩醫(yī)保辦〔2017〕41號(hào)）規(guī)定執(zhí)行,同時(shí)執(zhí)行福建省陽光藥品目錄。
四、方便患者就診
（一）增加市內(nèi)同一門診特殊病種就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
參?；颊咄婚T診特殊病種在市內(nèi)就診，可自主選擇2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需按要求完成醫(yī)保智能審核信息系統(tǒng)改造。參保患者若需要重新選定就診醫(yī)院的，于每年第一次就診前到參保地醫(yī)保服務(wù)窗口辦理變更手續(xù)，門診特殊病種轉(zhuǎn)外就醫(yī)仍按原規(guī)定執(zhí)行。
（二）放寬市內(nèi)特殊門診取藥時(shí)限
為方便慢病就醫(yī)治療，門診特殊病種患者，在市內(nèi)門診就診時(shí)醫(yī)師可視病種及病情適當(dāng)延長門診處方用量，一次可開具不超過60天的處方用量（癲癇病、重性精神疾病可適當(dāng)延長），每次就診開藥最多可以提前十天時(shí)間。
五、門診特殊病種其它相關(guān)事項(xiàng)
（一）辦理門診特殊病種需由醫(yī)院副主任以上（含）?？漆t(yī)師填寫《龍巖市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種治療認(rèn)定表》（字跡需清晰可辨認(rèn)），并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦或醫(yī)務(wù)部門審核蓋章。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無相關(guān)病種副主任醫(yī)師的，應(yīng)由統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)衛(wèi)健部門認(rèn)定的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院副主任醫(yī)師填寫并審核蓋章。
（二）患有甲類門診特殊病種的參保人員，需提供明確診斷所申請(qǐng)病種的出院小結(jié)或相關(guān)檢查報(bào)告，在確診當(dāng)年度申請(qǐng)辦理并經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，可將確診之日（出院日期）起的門診相關(guān)治療費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷;跨年度的，允許延長至次年3月31日，超過次年4月1日上年度的醫(yī)療費(fèi)不予報(bào)銷。
（三）辦理高血壓、糖尿病門診特殊病種的，需提供該病種門診治療先后兩次的發(fā)票和藥品費(fèi)用清單，時(shí)間跨度最少90天；若因該病種有住院治療的，只需提供出院小結(jié)。
高血壓、糖尿病門診特殊病種開具核磁共振、CT等大型儀器檢查費(fèi)用，不列入醫(yī)保報(bào)銷范圍。
職工醫(yī)保的高血壓、糖尿病門診特殊病種每個(gè)患者60天內(nèi)基金支付最高限額為1000元（年度限額為5000元）、且所開具的藥品用量不得超過60天。
（四）申請(qǐng)辦理慢性心功能不全門診特殊病種的，需提供該病種門診治療三次的發(fā)票、藥品費(fèi)用清單、心功能不全評(píng)級(jí)疾病證明書及相關(guān)檢查報(bào)告，時(shí)間跨度最少90天；若該病種有住院治療的，只需提供出院小結(jié)。
（五）申請(qǐng)辦理肝硬化（失代償期）門診特殊病種的，需提供血清白蛋白、血清膽紅素、凝血酶原時(shí)間的化驗(yàn)報(bào)告、B超或CT提示肝硬化報(bào)告單及內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張的報(bào)告單；或診斷本病的金標(biāo)準(zhǔn)：肝活細(xì)胞檢查見假小葉形成的病理報(bào)告單；若該病種有住院治療的，只需提供出院小結(jié)。
（六）申請(qǐng)辦理慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活動(dòng)期）門診特殊病種的，需提供乙肝病毒DNA檢測(cè)陽性（丙型肝炎提供抗HCV或?HCVRNA檢測(cè)陽性）及肝功能提示轉(zhuǎn)氨酶異常的化驗(yàn)單；如病毒性肝炎正在治療、肝功能已恢復(fù)正常，無法提供化驗(yàn)單，可提供該病種近期三次門診治療的發(fā)票和費(fèi)用清單，時(shí)間跨度最少90天。若該病種有住院治療的，只需提供出院小結(jié)。
（七）腦卒中及后遺癥：腦卒中發(fā)病后存在失語、偏癱需要進(jìn)行康復(fù)治療等后遺癥的參保人員可申請(qǐng)辦理門診特殊病種。申請(qǐng)時(shí)需提供腦卒中及后遺癥（包括腦梗死及腦梗死后遺癥、腦出血及腦出血后遺癥）的門診發(fā)票、藥品和治療費(fèi)用清單，及支持診斷的頭顱CT或頭顱磁共振報(bào)告書；若該病種有住院治療的，只需提供出院小結(jié)。
六、門診特殊病種的醫(yī)?；鹬Ц秾⒅鸩搅腥攵c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額包干范疇。
七、本規(guī)定自2019年9月1日起施行；原有政策與本規(guī)定不一致的，以本規(guī)定為準(zhǔn)。
龍巖市醫(yī)療保障局???龍巖市財(cái)政局? ??龍巖市衛(wèi)生健康委員會(huì)
2019年8月13?日