東莞市社會醫(yī)療保險辦法
第一章?總則
第一條?為建立健全本市社會醫(yī)療保險制度，保障參保人的醫(yī)療待遇，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等法律法規(guī)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條?政府建立多層次的社會醫(yī)療保險制度，包括社會基本醫(yī)療保險（以下簡稱“基本醫(yī)療保險”）、重大疾病醫(yī)療保險（以下簡稱“大病保險”）和補充醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險包括住院補充醫(yī)療保險和醫(yī)療保險個人賬戶（以下簡稱“醫(yī)保個賬”）兩部分。
第三條?社會醫(yī)療保險的建立遵循覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的原則。
第四條?社會醫(yī)療保險基金的使用遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。
第五條?社會醫(yī)療保險由市人民政府統(tǒng)一實施，市人民政府運用法律、行政、經(jīng)濟等手段保證社會醫(yī)療保險基金的籌集和支付。
第六條?社會醫(yī)療保險水平應(yīng)當(dāng)與本市經(jīng)濟社會發(fā)展水平和各方面承受能力相適應(yīng)。
市人民政府可根據(jù)本市經(jīng)濟發(fā)展水平、社會收入水平、醫(yī)療消費水平以及社會醫(yī)療保險基金支出情況，對社會醫(yī)療保險基金籌集標準和支付標準等作相應(yīng)調(diào)整。
市人民政府在社會醫(yī)療保險基金出現(xiàn)支付不足時，給予補貼。
第七條?社會醫(yī)療保險制度改革應(yīng)與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革同步推進，促進醫(yī)藥衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
第八條?市社會保險監(jiān)督委員會依法對社會醫(yī)療保險基金收支、管理、服務(wù)和投資運營情況實施社會監(jiān)督。
市社會保險行政部門主管并負責(zé)組織實施社會醫(yī)療保險工作，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)具體經(jīng)辦及管理。
市財政部門應(yīng)加強對社會醫(yī)療保險基金財政專戶的監(jiān)督管理以及社會醫(yī)療保險基金預(yù)決算的監(jiān)督管理。
市審計部門應(yīng)對社會醫(yī)療保險基金收支情況和管理情況進行審計。
市衛(wèi)生行業(yè)主管部門應(yīng)加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，將執(zhí)行社會醫(yī)療保險規(guī)定納入定點醫(yī)療機構(gòu)綜合目標管理的考核內(nèi)容。
市食品藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)藥品質(zhì)量的監(jiān)督。
市發(fā)改、稅務(wù)、民政、工商、教育等有關(guān)部門及各園區(qū)管委會、各鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）按照各自職能協(xié)同實施本辦法。
各村（居）民委員會、學(xué)校等應(yīng)當(dāng)按規(guī)定辦理本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民、在校學(xué)生社會醫(yī)療保險的有關(guān)事務(wù)。
第二章?參保及繳費
第九條?下列人員參加本市基本醫(yī)療保險：
（一）本市行政區(qū)域內(nèi)所有用人單位的在職職工；
（二）本市戶籍的城鄉(xiāng)居民；
（三）本市行政區(qū)域內(nèi)未達到法定退休年齡的無雇工個體工商戶、本市戶籍未達到法定退休年齡且未在用人單位參加基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員；
（四）按規(guī)定在本市參加養(yǎng)老保險的其他人員；
（五）其他按規(guī)定應(yīng)當(dāng)在本市參加基本醫(yī)療保險的人員。
以下學(xué)生可參照本市戶籍城鄉(xiāng)居民的規(guī)定參加基本醫(yī)療保險：
（一）本市行政區(qū)域內(nèi)各類全日制普通高等學(xué)校（包括民辦高校）、科研院所、中等職業(yè)教育院校的非本市戶籍全日制在校學(xué)生（以下簡稱“大中專學(xué)生”）；
（二）連續(xù)參加本市基本醫(yī)療保險并足額繳費滿一年以上的參保人在本市義務(wù)教育階段及高中階段學(xué)校就讀的非本市戶籍子女（以下簡稱“中小學(xué)生”）。
第十條?參加本市基本醫(yī)療保險的參保人，同時參加大病保險，未參加本市基本醫(yī)療保險的人員不得單獨參加大病保險。
第十一條?在參加本市基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，可以用人單位、村（社區(qū)）為單位統(tǒng)一選擇參加住院補充醫(yī)療保險；已參加住院補充醫(yī)療保險的用人單位或村（社區(qū)）可為全部或部分人員參加醫(yī)保個賬。
無雇工的個體工商戶、靈活就業(yè)人員由個人選擇參加補充醫(yī)療保險；大中專學(xué)生、中小學(xué)生，由所在學(xué)校統(tǒng)一選擇參加補充醫(yī)療保險。
未參加本市基本醫(yī)療保險的人員不得單獨參加補充醫(yī)療保險，未參加住院補充醫(yī)療保險的人員不得單獨參加醫(yī)保個賬。
第十二條?基本醫(yī)療保險按上年度全市職工月平均工資的2.8%按月征收，其中，職工由用人單位承擔(dān)2.3%，個人承擔(dān)0.5%；城鄉(xiāng)居民由個人承擔(dān)1.1%，財政補貼1.7%；財政補貼部分由市、園區(qū)、鎮(zhèn)（街）財政按市人民政府規(guī)定比例分擔(dān)。
無雇工的個體工商戶、靈活就業(yè)人員的基本醫(yī)療保險參照職工繳費標準確定，其中單位繳費部分由個人承擔(dān)。
大中專學(xué)生及中小學(xué)生的基本醫(yī)療保險參照城鄉(xiāng)居民繳費標準確定，其中，大中專學(xué)生繳費財政補貼部分由市財政承擔(dān)，省屬學(xué)校按省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，低保、重度殘疾的大中專學(xué)生參保所需個人繳費部分由市財政給予補貼。
第十三條?大病保險資金從基本醫(yī)療保險上年或歷年結(jié)余基金中劃轉(zhuǎn)，用人單位和參保人不另行繳費。
第十四條?住院補充醫(yī)療保險按上年度全市職工月平均工資的2%按月征收，職工由用人單位承擔(dān)，按月繳納；城鄉(xiāng)居民、無雇工的個體工商戶、靈活就業(yè)人員等其他人員由個人承擔(dān)，按月繳納。
第十五條?醫(yī)保個賬按本人工資收入的4.5%按月征收，職工由用人單位和職工共同承擔(dān)，用人單位繳納3%，職工個人繳納1.5%；城鄉(xiāng)居民、無雇工的個體工商戶、靈活就業(yè)人員等其他人員參加醫(yī)保個賬，按上年度全市醫(yī)保個賬參保人員月平均繳費工資核定繳費基數(shù)，繳費比例參照職工標準執(zhí)行，用人單位繳費部分由個人承擔(dān)。
本人工資收入由用人單位按職工本人工資收入按月申報，最低不低于上年度全市在崗職工月平均工資的60%，最高不高于上年度全市在崗職工月平均工資的300%。
第十六條?參保人達到法定退休年齡時，累計繳費年限男性不少于30年、女性不少于25年，且在本市實際繳費年限累計不少于10年，不再繳納社會醫(yī)療保險費，可按規(guī)定享受相應(yīng)社會醫(yī)療保險待遇。
社會醫(yī)療保險繳費年限按參保人實際繳費月數(shù)計算。
基本醫(yī)療保險、住院補充醫(yī)療保險和醫(yī)保個賬繳費年限分別累計計算。
第十七條?達到法定退休年齡而未達到第十六條規(guī)定繳費年限，按國家和省有關(guān)規(guī)定符合繼續(xù)在本市享受基本醫(yī)療保險待遇的人員，可繼續(xù)繳至規(guī)定年限。其中職工或參照職工標準繳費的人員，可一次性繳足規(guī)定年限或繼續(xù)按月繳至規(guī)定年限；其他人員繼續(xù)按月繳納。
參加基本醫(yī)療保險、住院補充醫(yī)療保險的人員，選擇一次性繳足規(guī)定年限的，以辦理一次性繳費時上年度全市職工月平均工資為繳費基數(shù)；選擇繼續(xù)按月繳費的，以上年度全市職工月平均工資為繳費基數(shù)。
參加醫(yī)保個賬的人員，選擇一次性繳足規(guī)定年限的，以辦理一次性繳費時上年度全市醫(yī)保個賬參保人員月平均繳費工資為繳費基數(shù)；繼續(xù)按月繳費的，以上年度全市醫(yī)保個賬參保人員月平均繳費工資為繳費基數(shù)；選擇繼續(xù)按月繳費且原用人單位繼續(xù)聘用的人員，以本人工資為繳費基數(shù)。
選擇一次性繳納所缺年限社會醫(yī)療保險費或繼續(xù)按月繳納所缺年限社會醫(yī)療保險費的人員，各部分繳費均須同時足額繳納，方可享受相應(yīng)社會醫(yī)療保險待遇。
第十八條?社會醫(yī)療保險費由社會保險費征收機構(gòu)按月征收。在職職工繳納的社會醫(yī)療保險費，由用人單位從其工資中代扣代繳；城鄉(xiāng)居民由村（居）民委員會代收代繳；大中專學(xué)生及中小學(xué)生由所在學(xué)校代收代繳；無雇工的個體工商戶、靈活就業(yè)人員及其他無單位人員委托銀行代扣代繳。
第十九條?參保、停保、人員變更等手續(xù)，職工由用人單位負責(zé)辦理，城鄉(xiāng)居民由所屬村（居）民委員會負責(zé)辦理，大中專學(xué)生及中小學(xué)生由所在學(xué)校負責(zé)辦理，無雇工的個體工商戶、靈活就業(yè)人員及其他無單位人員由個人到所在園區(qū)、鎮(zhèn)（街）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理。
第二十條?用人單位及參保人應(yīng)按時按月足額繳納社會醫(yī)療保險費。
用人單位或參保人連續(xù)2個月中斷繳費或未足額繳納社會醫(yī)療保險費的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)暫停支付該參保人的社會醫(yī)療保險待遇；用人單位或參保人按規(guī)定補繳所欠社會醫(yī)療保險費和滯納金后，視同連續(xù)參保，期間相關(guān)社會醫(yī)療保險待遇可按規(guī)定支付。連續(xù)3個月及以上中斷繳費或未足額繳費的，中斷繳費或未足額繳費期間發(fā)生的一切醫(yī)療經(jīng)濟責(zé)任由用人單位或參保人承擔(dān)，恢復(fù)正常足額繳納社會醫(yī)療保險費后，其社會醫(yī)療保險待遇按新參保人員有關(guān)規(guī)定計算，并重新計算連續(xù)參保繳費時間。
在本市參加基本醫(yī)療保險實際繳費年限累計達到10年以上的非本市戶籍人員，因轉(zhuǎn)換工作等原因?qū)е轮袛嗬U費的，可由個人到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報繳費，接續(xù)基本醫(yī)療保險關(guān)系，單位繳費部分由個人承擔(dān)。
第二十一條?參保人停保的，從辦理停保的次月起停止繳納社會醫(yī)療保險費，并終止社會醫(yī)療保險待遇，停保前已繳納的社會醫(yī)療保險費不予退還。
停保后3個月內(nèi)辦理續(xù)保的，視同連續(xù)參保；停保超過3個月的，視為重新參保，按新參保人員有關(guān)規(guī)定享受社會醫(yī)療保險待遇，并重新計算連續(xù)參保繳費時間。停保前的繳費年限計入累計繳費年限。
第二十二條?用人單位發(fā)生依法解散、撤銷、破產(chǎn)時，必須按國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，與工資同等順序清償欠繳的社會醫(yī)療保險費，并繳足本單位依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任的社會醫(yī)療保險費。
第三章?基金管理
第二十三條?社會醫(yī)療保險基金實行全市統(tǒng)籌，按國家和省市有關(guān)規(guī)定籌集、管理和核算。
第二十四條?用人單位和參保人繳交的基本醫(yī)療保險費及財政補貼全部納入基本醫(yī)療保險基金。
第二十五條?基本醫(yī)療保險基金全部納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，不得擠占挪用?；踞t(yī)療保險基金依法實行預(yù)決算制度，其收支、使用、管理依法接受監(jiān)督。
第二十六條?大病保險的籌資標準原則上不超過上年度基本醫(yī)療保險基金征收總額的5%，大病保險籌集資金總額按公開招標結(jié)果執(zhí)行。
大病保險籌集資金總額由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按合同協(xié)議約定按季度劃撥至大病保險承辦機構(gòu)，大病保險資金管理實行專戶管理、獨立核算、?？顚Ｓ?，任何組織和個人不得侵占或者挪用。
第二十七條?用人單位和參保人繳交的住院補充醫(yī)療保險費全部進入住院補充醫(yī)療保險基金。醫(yī)保個賬實行實賬管理，醫(yī)保個賬繳費先劃入?yún)⒈Ｈ吮救酸t(yī)保個賬，余額建立醫(yī)療保險個人賬戶基金（以下簡稱“醫(yī)保個賬基金”）。住院補充醫(yī)療保險基金和醫(yī)保個賬基金構(gòu)成補充醫(yī)療保險基金，實行統(tǒng)一管理，分科列賬，可調(diào)劑使用。
第二十八條?社會醫(yī)療保險基金來源為：
（一）用人單位、參保人繳納的社會醫(yī)療保險費；
（二）社會醫(yī)療保險費的利息；
（三）財政補貼；
（四）依法應(yīng)納入社會醫(yī)療保險基金的其他收入。
第二十九條?社會醫(yī)療保險基金及其運營收益、社會醫(yī)療保險各項待遇，按國家規(guī)定免征稅、費。
第三十條?社會醫(yī)療保險基金（包括醫(yī)保個賬余額）的銀行計息辦法，按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第四章 保險待遇
第三十一條?參保人連續(xù)參保并按時足額繳納基本醫(yī)療保險費滿2個月的，從參保繳費的第3個月起按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇，并同步享受大病保險待遇。
連續(xù)參保并按時足額繳納住院補充醫(yī)療保險費滿6個月的，從參保繳費的第7個月起按規(guī)定享受住院補充醫(yī)療保險待遇。參加醫(yī)保個賬的，從繳費當(dāng)月起按規(guī)定享受醫(yī)保個賬待遇。
第三十二條?參保人發(fā)生的符合本市社會保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍以及本市社會醫(yī)療保險就醫(yī)管理、醫(yī)療服務(wù)價格管理等相關(guān)規(guī)定的基本醫(yī)療費用，可按規(guī)定從社會醫(yī)療保險基金中支付。
第三十三條?基本醫(yī)療保險建立社區(qū)門診統(tǒng)籌，實行社區(qū)首診、逐級轉(zhuǎn)診及雙向轉(zhuǎn)診制度。
（一）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按屬地就近原則確定參保地村（社區(qū)）轄區(qū)對應(yīng)的一家定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為該區(qū)域參保人的社區(qū)門診就醫(yī)點。
參保人因戶籍遷移、工作單位變更或用人單位遷移等導(dǎo)致參保地變更，其社區(qū)門診就醫(yī)點隨參保地變更。
同一自然年度內(nèi)，參保人可在本園區(qū)、鎮(zhèn)（街）定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)范圍內(nèi)申請變更一次社區(qū)門診就醫(yī)點，變更后當(dāng)年無特殊情況不得再次變更。
在同一園區(qū)、鎮(zhèn)（街）范圍內(nèi)申請變更社區(qū)門診就醫(yī)點的，須持本人社會保障卡和身份證等有效身份證明材料到接收方定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站申請變更，接收方定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站核準后為其辦理變更手續(xù)。
在同一園區(qū)、鎮(zhèn)（街）范圍內(nèi)因居住地或工作單位變更等特殊情況需再次變更的，須持本人社會保障卡、身份證及工作單位證明或在居住地居住的有效證明材料到本園區(qū)、鎮(zhèn)（街）定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心申請變更，本園區(qū)、鎮(zhèn)（街）定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心核準后為其辦理變更手續(xù)。
參保人居住地與本人社區(qū)門診就醫(yī)點所在地不在同一園區(qū)、鎮(zhèn)（街），需將社區(qū)門診就醫(yī)點變更至居住地的，須持本人社會保障卡、身份證及在居住地居住的有效證明材料，到居住地所在園區(qū)、鎮(zhèn)（街）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心申請變更，居住地所在園區(qū)、鎮(zhèn)（街）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心核準后為其辦理變更手續(xù)。
社區(qū)門診就醫(yī)點變更當(dāng)月辦理，次月生效。參保人申請變更社區(qū)門診就醫(yī)點后，其社區(qū)門診就醫(yī)點不再隨參保地變更而變更，確需再次變更，并符合變更條件的，可提供戶籍遷移或單位變更等相關(guān)資料按上述變更手續(xù)辦理。
（二）工作地（含就學(xué)所在地，下同）或居住地不在其社區(qū)門診就醫(yī)點服務(wù)范圍內(nèi)的參保人，可申請增加工作地或居住地對應(yīng)的一家定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為社區(qū)門診就醫(yī)點，其中一個作為輔助就醫(yī)點。
增加輔助就醫(yī)點手續(xù)按上述變更手續(xù)辦理，當(dāng)月辦理，次月生效，有效期12個月。繼續(xù)申請該輔助就醫(yī)點的，需于到期前3個月內(nèi)辦理確認手續(xù)；到期后未辦理確認手續(xù)的，視同放棄輔助就醫(yī)點。
參保人在輔助就醫(yī)點就醫(yī)和在其社區(qū)門診就醫(yī)點就醫(yī)同等享受規(guī)定的基本醫(yī)療保險待遇。
第三十四條?參保人在其社區(qū)門診就醫(yī)點就醫(yī)發(fā)生符合規(guī)定的門診基本醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金按70%支付。按規(guī)定簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議的參保人（以下簡稱“簽約參保人”）按75%支付。
第三十五條?參保人在其社區(qū)門診就醫(yī)點就醫(yī)，主診醫(yī)生可根據(jù)病情診治需要為參保人辦理轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診到本園區(qū)、鎮(zhèn)（街）定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，發(fā)生符合規(guī)定的門診基本醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金按70%支付，簽約參保人按75%支付；轉(zhuǎn)診到本市二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診基本醫(yī)療費用，按50%支付；轉(zhuǎn)診到本市三級定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診基本醫(yī)療費用，按35%支付；轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的門診醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。
第三十六條?參保人在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)服務(wù)時間外，因急診直接到本園區(qū)、鎮(zhèn)（街）定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)發(fā)生的門診基本醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金按70%支付，簽約參保人按75%支付。
參保人因急、危重病就近在本市醫(yī)療機構(gòu)門診搶救產(chǎn)生的基本醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金按70%支付，簽約參保人按75%支付。
除本辦法第三十五條、本條第一款、第二款規(guī)定情形外，自行到社區(qū)門診就醫(yī)點以外的醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)不得享受社區(qū)門診統(tǒng)籌待遇。
第三十七條?參保人按照特定門診規(guī)定發(fā)生的基本醫(yī)療費用，在其病種基本醫(yī)療費用限額內(nèi)，由社會醫(yī)療保險基金按75%支付。達到法定退休年齡且達到第十六條規(guī)定繳費年限的參保人，上述支付比例增加5個百分點。
特定門診實行病種目錄及基本醫(yī)療費用年度限額管理，按月核定，不跨自然年度使用，從申報之月起核定當(dāng)年實際支付限額，最高不超過該病種當(dāng)年剩余月數(shù)限額。
基本醫(yī)療保險特定門診病種目錄及年度基本醫(yī)療費限額見附件一。
補充醫(yī)療保險特定門診病種目錄及年度基本醫(yī)療費限額見附件二。
參保人患有基本醫(yī)療保險特定門診病種目錄范圍內(nèi)疾病時可申報基本醫(yī)療保險特定門診待遇；參加住院補充醫(yī)療保險的參保人患有補充醫(yī)療保險特定門診病種目錄范圍內(nèi)疾病時可申報補充醫(yī)療保險特定門診待遇。參保人同時患有同一險種的兩種以上（含兩種）特定門診疾病時，年度基本醫(yī)療費限額以實際支付限額最高的病種為基礎(chǔ)，增加2000元/年，按月核定。
參保人同時申報基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險特定門診病種的，分別按基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險獨立核算費用限額。
特定門診待遇與社區(qū)門診統(tǒng)籌待遇不得重復(fù)享受。
第三十八條?患特定門診病種目錄范圍內(nèi)疾病的參保人可憑相關(guān)疾病診治資料向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報特定門診待遇。經(jīng)批復(fù)享受特定門診待遇的參保人，可同時選定兩家定點醫(yī)療機構(gòu)及一家定點零售藥店作為特定門診選定醫(yī)藥機構(gòu)，在其特定門診選定醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的，與其批復(fù)的特定門診病種診治相關(guān)的基本醫(yī)療費用，可享受特定門診待遇。
參保人選定特定門診醫(yī)療機構(gòu)時，應(yīng)在本市定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)進行選擇，病情需要確需到市外就醫(yī)的，可選擇一家已接入本省異地就醫(yī)結(jié)算平臺的本省省會三級醫(yī)療機構(gòu)。
第三十九條?市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)每年制定并公布特定門診續(xù)審辦法，對已批復(fù)享受特定門診待遇的參保人進行年度復(fù)核，確定下年度是否繼續(xù)享受特定門診待遇，續(xù)審?fù)ㄟ^后可繼續(xù)享受該特定門診待遇。
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對參保人特定門診申報、續(xù)審的有關(guān)資料進行審核，對申報、續(xù)審有關(guān)資料不全或病情需要進一步核實的，可要求參保人進一步提供資料或到定點醫(yī)療機構(gòu)進行復(fù)查確認，參保人及醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以配合。
參保人未按規(guī)定辦理續(xù)審、不配合社會保險經(jīng)辦機構(gòu)進行復(fù)查、病情已發(fā)生變化不再符合特定門診病種范圍或享受待遇條件的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可終止其相應(yīng)的特定門診待遇。
第四十條?參保人因疾病住院發(fā)生的起付標準以上的基本醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險基金按以下規(guī)定在基本醫(yī)療保險最高支付限額以內(nèi)進行支付。
（一）參保人每次住院起付標準按市內(nèi)、外醫(yī)療機構(gòu)等級確定為：市內(nèi)三級醫(yī)療機構(gòu)1300元，二級醫(yī)療機構(gòu)800元，一級及以下醫(yī)療機構(gòu)500元；市外三級醫(yī)療機構(gòu)2000元，二級醫(yī)療機構(gòu)1500元，一級及以下醫(yī)療機構(gòu)1000元。
14周歲以下的兒童起付標準按上述標準的50%確定。
參保人在本市定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)連續(xù)住院（出院后次日內(nèi)辦理入院）且符合轉(zhuǎn)院規(guī)定的，連續(xù)計算起付標準，按轉(zhuǎn)診前后最高等級醫(yī)療機構(gòu)的起付標準確定。
參保人每次住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用在起付標準以下的，由個人支付。
（二）參保人每次住院發(fā)生的起付標準以上部分的基本醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險基金按以下年度累計分段支付：
1．在本市一級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，基本醫(yī)療費用不足或等于8萬元的，按95%支付；8萬元以上，不足或等于16萬元的，按85%支付；16萬元以上，按75%支付；
2．在本市二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，基本醫(yī)療費用不足或等于8萬元的，按90%支付；8萬元以上，不足或等于16萬元的，按80%支付；16萬元以上，按70%支付；
3．在本市三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，基本醫(yī)療費用不足或等于8萬元的，按85%支付；8萬元以上，不足或等于16萬元的，按75%支付；16萬元以上，按65%支付。
達到法定退休年齡且達到第十六條規(guī)定繳費年限的參保人，上述各段支付比例增加5個百分點。
（三）參保人因疾病需要住院治療應(yīng)首先選擇本市定點醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)本市首診醫(yī)療機構(gòu)診治，確因病情需要轉(zhuǎn)院的，應(yīng)由本市首診定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定轉(zhuǎn)診。
符合以下情形之一，轉(zhuǎn)院到本市定點醫(yī)療機構(gòu)或已接入本省異地就醫(yī)結(jié)算平臺的本省省會三級醫(yī)療機構(gòu)，基本醫(yī)療保險基金各段支付比例按本條第（二）項同級標準執(zhí)行；轉(zhuǎn)院到其他已接入本省異地就醫(yī)結(jié)算平臺或國家跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺（以下統(tǒng)稱為“異地就醫(yī)結(jié)算平臺”）的醫(yī)療機構(gòu)，基本醫(yī)療保險基金各段支付比例在本條第（二）項同級基礎(chǔ)上減少15個百分點；轉(zhuǎn)院到未接入異地就醫(yī)結(jié)算平臺的醫(yī)療機構(gòu)，基本醫(yī)療保險基金各段支付比例在本條第（二）項同級基礎(chǔ)上減少30個百分點：
1．屬本市首診醫(yī)療機構(gòu)多次檢查會診仍未確診的疑難病癥，需轉(zhuǎn)往上級或?qū)？漆t(yī)療機構(gòu)診治；
2．病情嚴重且本市首診醫(yī)療機構(gòu)無條件（無設(shè)備或技術(shù)等）進行的檢查治療項目或無足夠條件診治搶救，需轉(zhuǎn)往上級或?qū)？漆t(yī)療機構(gòu)診治。
3．診斷明確、經(jīng)過治療病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入恢復(fù)期的可轉(zhuǎn)往下級或?qū)？漆t(yī)療機構(gòu)診治。
符合轉(zhuǎn)院診治情形的參保人，先由本市定點醫(yī)療機構(gòu)主診醫(yī)生提供病歷摘要，提出轉(zhuǎn)診理由，按規(guī)定程序核準登記備案后出具有效轉(zhuǎn)院證明。對于急、危重病例可視病情先行轉(zhuǎn)院，但應(yīng)于3天內(nèi)補辦轉(zhuǎn)院手續(xù)。轉(zhuǎn)院證明當(dāng)次有效，有效期30天。
因患惡性腫瘤，已在市外醫(yī)療機構(gòu)進行住院放、化療或手術(shù)治療且需在該醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)進行住院治療的參保人，可憑該醫(yī)療機構(gòu)進行住院放、化療或手術(shù)治療的有關(guān)診治資料向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提出市外醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)治療申請，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核準后，按轉(zhuǎn)院支付相關(guān)待遇。
（四）參保人未經(jīng)本市定點醫(yī)療機構(gòu)首診或未按本條第（三）項規(guī)定轉(zhuǎn)院、未按規(guī)定申請異地就醫(yī)登記備案，自行選擇其他醫(yī)療機構(gòu)住院，屬本市其他定點醫(yī)療機構(gòu)的，基本醫(yī)療保險基金各段支付比例按本條第（二）項同級規(guī)定支付；屬已接入本省異地就醫(yī)結(jié)算平臺的本省省會三級醫(yī)療機構(gòu)，基本醫(yī)療保險基金各段支付比例在本條第（二）項同級基礎(chǔ)上減少15個百分點；屬已接入異地就醫(yī)結(jié)算平臺的其他醫(yī)療機構(gòu)，基本醫(yī)療保險基金各段支付比例在本條第（二）項同級基礎(chǔ)上減少30個百分點；屬未接入異地就醫(yī)結(jié)算平臺的醫(yī)療機構(gòu)，基本醫(yī)療保險基金各段支付比例在本條第（二）項同級基礎(chǔ)上減少40個百分點。
（五）在醫(yī)療機構(gòu)高收費病區(qū)住院的，參保人如能提供與普通病區(qū)費用差價的，則按普通病區(qū)收費標準計報；不能提供的，基本醫(yī)療保險基金各段支付比例在本條第（二）項同級基礎(chǔ)上減少40個百分點。
按本條第（四）項、第（五）項規(guī)定減少支付的醫(yī)療費用不納入大病保險、住院補充醫(yī)療保險支付范圍。
第四十一條?因年老、疾病、傷殘導(dǎo)致失能，生活不能自理、需要長期照護的60周歲以上，經(jīng)定點護理院按本市護理院日常生活能力評定標準評定屬于重度或中度失能的參保人，在定點護理院住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險基金按本辦法第四十條規(guī)定支付。
在定點護理院以外的護理院住院發(fā)生的醫(yī)療費用，社會醫(yī)療保險基金不予支付。
第四十二條?符合規(guī)定的日間手術(shù)、日間放化療等特殊治療以及家庭病床等基本醫(yī)療費用納入本市社會醫(yī)療保險基金支付范圍。
第四十三條?參保人年度內(nèi)住院發(fā)生的經(jīng)基本醫(yī)療保險核付后屬個人負擔(dān)的醫(yī)療費用及特定門診發(fā)生的經(jīng)基本醫(yī)療保險或補充醫(yī)療保險核付后屬個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，累計達到大病保險起付標準后，由大病保險資金按以下規(guī)定在大病保險最高支付限額以內(nèi)進行支付：
（一）大病保險起付標準為3萬元。參保人個人負擔(dān)的醫(yī)療費用中，以下費用不納入計算大病保險起付標準及大病保險支付范圍：
1．參保人住院或特定門診就醫(yī)過程中產(chǎn)生的與診療無關(guān)的費用；
2．本市社會保險藥品目錄、診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍規(guī)定的營養(yǎng)保健性醫(yī)藥及材料項目費用；
3．按本辦法第四十條第（四）項、第（五）項規(guī)定減少支付的基本醫(yī)療費用；
4．因其他違規(guī)違法行為導(dǎo)致不予支付或減少支付的醫(yī)療費用。
（二）參保人個人負擔(dān)的醫(yī)療費用累計超過大病保險起付標準以上且符合本市社會保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍以及本市社會醫(yī)療保險就醫(yī)管理、醫(yī)療服務(wù)價格管理等相關(guān)規(guī)定的部分，不足或等于10萬元的，由大病保險資金支付60%；超過10萬元的，大病保險資金支付70%。
第四十四條?基本醫(yī)療保險基金及大病保險資金年度累計支付參保人因疾病發(fā)生的住院及特定門診基本醫(yī)療費用，不超過本人參保期內(nèi)最高支付限額。本人參保期內(nèi)年度最高支付限額根據(jù)參保人連續(xù)參保繳費時間確定：
（一）參保繳費時間滿2個月不足1年的，期內(nèi)發(fā)生的基本醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險年度最高支付限額為3萬元，大病保險年度最高支付限額為15萬元；
（二）參保繳費時間滿1年不足2年的，期內(nèi)發(fā)生的基本醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險年度最高支付限額為5萬元，大病保險年度最高支付限額為20萬元；
（三）參保繳費時間滿2年以上的，以后每年度內(nèi)發(fā)生的基本醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險年度最高支付限額為上年度全市職工年平均工資的8倍，大病保險年度最高支付限額為上年度全市職工年平均工資的10倍。
第四十五條?經(jīng)本市有關(guān)主管部門認定的特困供養(yǎng)人員、建檔立卡的貧困人員及最低生活保障對象，其大病保險待遇的起付標準、最高支付限額及支付比例按以下標準執(zhí)行：
（一）特困供養(yǎng)人員，起付標準為6000元，不設(shè)年度最高支付限額；超過起付標準，不足或等于10萬元的基本醫(yī)療費用，支付80%；超過10萬元的基本醫(yī)療費用，支付85%；
（二）建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象，起付標準為9000元，不設(shè)年度最高支付限額；超過起付標準，不足或等于10萬元的基本醫(yī)療費用，支付70%；超過10萬元的基本醫(yī)療費用，支付75%。
第四十六條?參保人因意外傷害住院產(chǎn)生的基本醫(yī)療費用，由大病保險資金按本辦法第四十條規(guī)定支付，個人自付的基本醫(yī)療費用可按本辦法第四十三條規(guī)定享受大病醫(yī)療待遇。
年度內(nèi)大病保險資金支付參保人大病醫(yī)療待遇及意外傷害醫(yī)療待遇的限額獨立核算。其中，支付意外傷害醫(yī)療待遇的限額不超過其基本醫(yī)療保險參保期內(nèi)最高支付限額。
醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，大病保險資金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
第四十七條?參加住院補充醫(yī)療保險的參保人每次住院發(fā)生的按基本醫(yī)療保險、大病保險規(guī)定核付后屬個人負擔(dān)的符合社會保險藥品目錄、診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍規(guī)定部分支付或全部支付項目的醫(yī)療費用，由補充醫(yī)療保險基金按年度累計分段支付：不足或等于10萬元的，補助90%；10萬元以上的，補助75%。
第四十八條?參加醫(yī)保個賬的參保人，按下列方式建立醫(yī)保個賬，按月劃撥：
職工個人繳納部分全部劃入醫(yī)保個賬，用人單位繳納部分按職工年齡分段劃入醫(yī)保個賬：45周歲以下的職工，按本人繳費基數(shù)的2.5%劃入；45周歲（含本數(shù)）以上的職工，按本人繳費基數(shù)的2.8%劃入。城鄉(xiāng)居民、無雇工的個體工商戶、靈活就業(yè)人員等其他人員，醫(yī)保個賬的劃入比例參照上述標準，其中應(yīng)由單位繳費劃入部分全部由個人繳費劃入。
達到法定退休年齡且醫(yī)保個賬繳費年限達到第十六條規(guī)定繳費年限的人員，按上年度全市醫(yī)保個賬參保人員月平均繳費工資的4.5%劃入，全部由醫(yī)保個賬基金劃入。
第四十九條?醫(yī)保個賬由本人管理使用，用于支付本人及家庭成員在聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費用、預(yù)防接種、健康體檢、本市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費及購買商業(yè)健康保險等相關(guān)費用。
醫(yī)保個賬與社會醫(yī)療保險基金不重復(fù)支付。
第五十條?參加醫(yī)保個賬的用人單位或個人停保、中斷繳費或未足額繳費的，從停保、中斷繳費或欠費的當(dāng)月起停止享受醫(yī)保個賬待遇，其醫(yī)保個賬余額可繼續(xù)使用。
醫(yī)保個賬余額本息為本人所有，可結(jié)轉(zhuǎn)、繼承，不得違規(guī)提取現(xiàn)金或挪作他用。
參保人死亡的，其醫(yī)保個賬余額按法定程序繼承。
第五十一條?參保人因急、危重病就近在非本市定點醫(yī)療機構(gòu)急診住院發(fā)生的住院基本醫(yī)療費用，可按在本市同級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的待遇標準支付。
參保人因急、危重病就近在非本市醫(yī)療機構(gòu)門診搶救無效死亡產(chǎn)生的基本醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金按70%支付。
第五十二條?符合參保條件的新生兒出生后7個月內(nèi)（從出生次月起計）參保并補繳出生到辦理參保期間基本醫(yī)療保險費（指本金）的，從出生之日起至完成參保繳費手續(xù)期間可享受住院及特定門診醫(yī)療保險待遇，出生之日起至7個月內(nèi)大病保險起付標準參照第四十五條第（二）項執(zhí)行。
第五十三條?符合以下范圍的長期異地定居或工作的參保人，可到本市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，申請異地就醫(yī)：
（一）異地安置人員：退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員；
（二）異地長期居住人員：在異地居住生活6個月以上的人員；
（三）常駐異地工作人員：本市用人單位派駐國內(nèi)其他地區(qū)工作6個月以上的人員。
經(jīng)本市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)確認備案的異地就醫(yī)人員，在備案地已接入異地就醫(yī)結(jié)算平臺的醫(yī)療機構(gòu)住院，發(fā)生的符合規(guī)定的基本醫(yī)療費用，可按本市同級定點醫(yī)療機構(gòu)待遇標準支付，在其他醫(yī)療機構(gòu)住院均按到市外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的相關(guān)規(guī)定核算待遇；在異地醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)不享受本市社區(qū)門診統(tǒng)籌待遇，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)每年按本市社區(qū)門診統(tǒng)籌人頭定額標準從其繳納的基本醫(yī)療保險費中一次性劃轉(zhuǎn)其本人社會保障卡金融賬戶供其門診就醫(yī)使用；同時申報特定門診的，選定特定門診醫(yī)療機構(gòu)時應(yīng)在其備案地已接入異地就醫(yī)結(jié)算平臺的醫(yī)療機構(gòu)中選擇；參加醫(yī)保個賬的人員，每月應(yīng)劃入其醫(yī)保個賬的資金通過銀行每月劃入本人社會保障卡的金融賬戶，由本人自行管理使用。
異地就醫(yī)人員返回本市長期工作或居住的，參保人或用人單位應(yīng)及時到本市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地就醫(yī)注銷手續(xù)。
異地就醫(yī)備案及注銷手續(xù)當(dāng)月辦理，次月生效。
異地就醫(yī)備案、結(jié)算及就醫(yī)管理等其他事項按國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第五十四條?下列醫(yī)療費用不納入社會醫(yī)療保險基金支付范圍：
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；
（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的；
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；
（四）在境外就醫(yī)的；
（五）國家和省規(guī)定的其他不予支付的項目。
第五十五條?社會醫(yī)療保險待遇不得重復(fù)申領(lǐng)。
參保人同一次就醫(yī)不得在兩個及以上醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)同時享受社會醫(yī)療保險待遇。
已由其他保險或相關(guān)責(zé)任人支付的醫(yī)療費用，社會醫(yī)療保險基金不重復(fù)支付。
第五章 就醫(yī)管理
第五十六條?參保人應(yīng)持本人有效的社會保障卡在本市定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)、購藥，所發(fā)生的醫(yī)藥費用，屬個人自費的部分，由個人支付，其他由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
除本辦法第四十九條規(guī)定情形外，參保人不得將本人社會保障卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或冒用他人社會保障卡就醫(yī)。
第五十七條?參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)住院，入院當(dāng)天應(yīng)憑本人社會保障卡、身份證等有效身份證明材料辦理社會保險住院登記。因急診、搶救住院未能在當(dāng)天辦理以上手續(xù)的，應(yīng)在入院3天內(nèi)補辦。
第五十八條?參保人必須遵守定點就醫(yī)及有關(guān)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍及支付標準等方面的規(guī)定。就醫(yī)過程中，參保人應(yīng)尊重醫(yī)務(wù)人員的診療決定，不得干預(yù)醫(yī)務(wù)人員合理合規(guī)的診療行為，不得提出不合理的診療、用藥要求。
第五十九條?參保人應(yīng)及時足額支付按規(guī)定由個人承擔(dān)的費用。
第六十條?參保人就醫(yī)購藥發(fā)生的符合規(guī)定的基本醫(yī)療費用，按以下有關(guān)規(guī)定進行結(jié)算。
（一）以下情形發(fā)生的醫(yī)療費用可憑本人社會保障卡、有效身份證明材料及相關(guān)就醫(yī)資料在定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場辦理社保結(jié)算：
1．在聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用；
2．按規(guī)定在本市定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)或經(jīng)其轉(zhuǎn)診發(fā)生的門診醫(yī)療費用；
3．在本市聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的特定門診醫(yī)療費用；
4．參加醫(yī)保個賬的參保人在本市定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保個賬使用范圍的醫(yī)藥費用，可直接使用社會保障卡現(xiàn)場劃卡結(jié)算。
（二）以下情形發(fā)生的醫(yī)療費用，先由參保人墊付，參保人應(yīng)在就醫(yī)結(jié)算后持必需的資料及時到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)（或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）辦理零星報銷手續(xù)：
1．在未聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的住院或特定門診醫(yī)療費用；
2．住院期間符合規(guī)定的院外購藥、檢查、化驗等相關(guān)醫(yī)療費用；
3．門診搶救發(fā)生的醫(yī)療費用；
4．參加醫(yī)保個賬的參保人在聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)因設(shè)備故障、社會保障卡故障或遺失等原因無法現(xiàn)場劃卡結(jié)算的醫(yī)藥費用及因急診在其他醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用。
住院、特定門診、符合規(guī)定的院外購藥、檢查、化驗、在市外醫(yī)療機構(gòu)門診搶救無效死亡相關(guān)醫(yī)療費用及醫(yī)保個賬零星報銷應(yīng)于費用發(fā)生后一年內(nèi)到本市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理，特定門診醫(yī)療費用零星報銷可每年一次性辦理，在市內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)門診搶救發(fā)生的醫(yī)療費用零星報銷應(yīng)在費用發(fā)生后60天內(nèi)到相應(yīng)園區(qū)、鎮(zhèn)（街）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦理。
辦理零星報銷手續(xù)應(yīng)提供合法有效的就醫(yī)結(jié)算及身份證明等資料，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的參保人還應(yīng)提供有效的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，已申請?zhí)囟ㄩT診、市外醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)治療及異地就醫(yī)的參保人，應(yīng)分別提供相應(yīng)的有效批復(fù)資料。
第六章 服務(wù)機構(gòu)管理
第六十一條?社會醫(yī)療保險有關(guān)醫(yī)藥服務(wù)實行定點醫(yī)療機構(gòu)（含定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、定點護理院）和定點零售藥店服務(wù)協(xié)議管理。
符合條件的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店可向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請并簽訂服務(wù)協(xié)議。
第六十二條?定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴格遵守國家和省、市社會醫(yī)療保險各項規(guī)定，遵守協(xié)議約定，遵守職業(yè)道德規(guī)定和技術(shù)規(guī)范，根據(jù)參保人的病情需要提供相關(guān)的基本醫(yī)療服務(wù)，不得分解和重復(fù)收費，應(yīng)保障參保人享受基本醫(yī)療服務(wù)。
定點醫(yī)藥機構(gòu)提供的超出有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費用，以及使用未經(jīng)有關(guān)部門核定的新技術(shù)、新項目、新藥品發(fā)生的醫(yī)藥費用，社會醫(yī)療保險基金不予支付。
第六十三條?定點醫(yī)療機構(gòu)的工作人員應(yīng)當(dāng)嚴格按社會醫(yī)療保險范圍提供基本醫(yī)療服務(wù)，遵守診療常規(guī)等各項醫(yī)療規(guī)章制度，合理診療、合理用藥、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。需給參保人進行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，應(yīng)當(dāng)嚴格按規(guī)定程序辦理。需提供超出基本醫(yī)療保險范圍的醫(yī)療服務(wù)和用藥時，須向參保人說明并征得其書面同意。否則，由此發(fā)生的醫(yī)療費用社會醫(yī)療保險基金和參保人不予支付。
第六十四條?對參保人的合理合規(guī)基本醫(yī)療費用，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)按規(guī)定進行結(jié)算。市社會保險行政部門按國家深化醫(yī)改的有關(guān)要求，推進社會醫(yī)療保險支付方式改革，建立完善符合本市醫(yī)療服務(wù)特點的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。
市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)對參保人轉(zhuǎn)院發(fā)生的基本醫(yī)療費用按照“逐級轉(zhuǎn)院、費用分擔(dān)”的原則進行結(jié)算。
第六十五條?社會保險行政部門及社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可查閱定點醫(yī)藥機構(gòu)的全部診治資料及財務(wù)會計賬目資料。
第六十六條?市社會保險行政部門按照政府采購相關(guān)規(guī)定，利用政府統(tǒng)一的招標平臺，選定符合條件的大病保險承辦機構(gòu)，每一承辦期原則上為3年。
市社會保險行政部門與大病保險承辦機構(gòu)依照合同協(xié)議建立大病保險預(yù)付款制度。大病保險承辦機構(gòu)應(yīng)依照合同協(xié)議按時足額支付相關(guān)醫(yī)療費用，并承擔(dān)開展大病保險業(yè)務(wù)相關(guān)費用。
市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與大病保險承辦機構(gòu)遵循收支平衡、保本微利的原則，對大病保險劃撥資金進行年度清算，每年對超出大病保險承辦合同約定的結(jié)余或因政策調(diào)整帶來的虧損，按照國家規(guī)定在簽訂合同時載明處理辦法。
第七章 法律責(zé)任
第六十七條?市社會保險行政部門依據(jù)評價結(jié)果對定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員給予相應(yīng)激勵或處理。對評價結(jié)果不合格或嚴重違反服務(wù)規(guī)范的定點醫(yī)藥機構(gòu)，按有關(guān)管理規(guī)定進行處理。
第六十八條?定點醫(yī)藥機構(gòu)違反與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)所簽訂協(xié)議的，依照有關(guān)約定追究其違約責(zé)任。
第六十九條?定點醫(yī)藥機構(gòu)的工作人員因違反社會醫(yī)療保險規(guī)定造成社會醫(yī)療保險基金不合理支付的，應(yīng)當(dāng)追回不合理支付的費用，并可依據(jù)約定解除有關(guān)人員的醫(yī)療保險醫(yī)師服務(wù)協(xié)議。
第七十條?大病保險承辦機構(gòu)違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權(quán)益的情況，市社會保險行政部門可按照約定提前終止或解除合同，大病保險資金剩余部分全額收回基本醫(yī)療保險基金，并要求大病保險承辦機構(gòu)承擔(dān)違約責(zé)任。
第七十一條?以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會醫(yī)療保險基金支出的，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、第八十八條的規(guī)定，責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險金，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。屬于社會保險服務(wù)機構(gòu)的，按照服務(wù)協(xié)議追究責(zé)任，根據(jù)情節(jié)嚴重程度，暫停履行或者解除服務(wù)協(xié)議；直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)依法處理。
第七十二條?社會保險行政部門、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員在社會醫(yī)療保險管理、監(jiān)督工作中不履行職責(zé)或不正確履行職責(zé)的，依法追究行政責(zé)任；涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)依法處理。
第七十三條?參保人有以下情形之一的，所發(fā)生的費用，社會醫(yī)療保險基金不予支付，已經(jīng)支付的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要求其全額退回社會醫(yī)療保險基金，情節(jié)嚴重的，按照國家有關(guān)法律法規(guī)處理：
（一）不能出示合法有效的身份證明材料就醫(yī)或拒不簽署參保人住院登記信息及有關(guān)事項告知等資料；
（二）冒用他人證件、社會保障卡或故意偽造、涂改處方、診斷證明及其他有關(guān)資料，違規(guī)轉(zhuǎn)借本人證件、社會保障卡供他人使用；
（三）病情未達住院指征要求住院，病情治愈或可以醫(yī)療終結(jié)而拒不出院；
（四）通過以藥易藥、以藥易物或倒賣藥品等手段套取社會醫(yī)療保險基金；
（五）采用多次就醫(yī)方式獲取社會醫(yī)療保險基金支付的藥品超出正常劑量，自行提出不適合病情需要或不合理合規(guī)的診療要求；
（六）在醫(yī)療機構(gòu)掛床治療或同時在兩家以上（含兩家）醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)，住院期間自行到門診部或其他醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)、購藥，為家屬、陪護人員等非當(dāng)事人進行檢查、治療、用藥，進行與特定門診病種、住院疾病病情無關(guān)的檢查、治療、用藥；
（七）違反社會保險法律、法規(guī)的其他行為。
第七十四條?任何單位或者個人有權(quán)向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)舉報、投訴違反本辦法規(guī)定的行為，涉嫌違法犯罪的可直接向公安機關(guān)報案。
用人單位或個人違反本辦法規(guī)定的不誠信行為一經(jīng)查實，將納入我市信用信息管理系統(tǒng)，并在“信用東莞網(wǎng)”公示。
第八章 附則
第七十五條?本辦法所稱用人單位，是指本市行政區(qū)域內(nèi)所有國家機關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等單位和有雇工的個體工商戶。
本辦法所稱參保人，是指已參加本市社會醫(yī)療保險的人員。
本辦法所稱的基本醫(yī)療是指符合國家和省市有關(guān)社會保險用藥、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等各項規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)，由此產(chǎn)生的醫(yī)療費用稱為基本醫(yī)療費用。
本辦法所稱年度或當(dāng)年是指自然年度。
本辦法所稱上年度全市職工月平均工資、上年度全市在崗職工月平均工資以本市統(tǒng)計部門公布的上年度全市職工年平均工資、上年度全市在崗職工年平均工資除以12，按四舍五入規(guī)則取整到個位數(shù)確定，醫(yī)保個賬繳費工資申報范圍也按四舍五入規(guī)則取整到個位數(shù)確定，每年七月根據(jù)當(dāng)年本市統(tǒng)計部門公布的數(shù)據(jù)調(diào)整。
本辦法所稱上年度全市醫(yī)保個賬參保人員月平均繳費工資、本市社區(qū)門診統(tǒng)籌人頭定額標準由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)確定。
本辦法所稱意外傷害是指參保人遭受的除工傷以外的非疾病造成的身體傷害。
本辦法所稱聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)是指與本市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)實現(xiàn)電腦聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)，包括所有本市定點醫(yī)療機構(gòu)、已接入異地就醫(yī)結(jié)算平臺的醫(yī)療機構(gòu)；聯(lián)網(wǎng)定點零售藥店是指與本市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)實現(xiàn)電腦聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點零售藥店。兩者統(tǒng)稱聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)。
第七十六條?因突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等原因?qū)е麓蠓秶?、危、重病人搶救及治療的醫(yī)療費用，由市人民政府綜合協(xié)調(diào)解決。
第七十七條?本市離休干部、建國前參加革命的退休老工人按本辦法規(guī)定參加社會醫(yī)療保險，所需經(jīng)費由同級財政給予補助。離休干部、建國前參加革命的退休老工人身份由市委組織部和市委老干部局認定。市屬離休干部、建國前參加革命的退休老工人由市委老干部局統(tǒng)一辦理參保繳費等相關(guān)事項，鎮(zhèn)屬離休干部、建國前參加革命的退休老工人由園區(qū)、鎮(zhèn)（街）統(tǒng)一辦理。中央、省屬單位離休干部按原渠道參保，不設(shè)住院基本醫(yī)療費起付標準。
部隊轉(zhuǎn)業(yè)或退伍安置在本市的參保人，按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
以城鄉(xiāng)居民身份參加社會醫(yī)療保險的集體戶人員，按屬地原則由所屬園區(qū)、鎮(zhèn)（街）新型社區(qū)負責(zé)辦理參保繳費等相關(guān)事項，其繳費中財政補貼部分由市、園區(qū)、鎮(zhèn)（街）財政按市政府規(guī)定比例分擔(dān)。
用人單位可為本單位參保人具有本市戶籍的子女參加社會醫(yī)療保險至20周歲，繳費標準參照職工繳費標準確定，所需費用可由用人單位承擔(dān)。
市人民政府對其他群體參保繳費等另有規(guī)定的，按市人民政府有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第七十八條?參保人跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)時，其基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移及醫(yī)保個賬轉(zhuǎn)移按國家和省有關(guān)規(guī)定辦理。
第七十九條?社會醫(yī)療保險繳費年限累計達到本辦法第十六條規(guī)定繳費年限的參保人，在達到法定退休年齡前，仍須按本辦法規(guī)定繼續(xù)參加本市社會醫(yī)療保險并足額繳納醫(yī)療保險費，按未達到法定退休年齡人員標準享受社會醫(yī)療保險待遇。
第八十條?本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革前參加本市職工社會醫(yī)療保險（1992年3月至2000年2月）的有效繳費年限，納入基本醫(yī)療保險、住院補充醫(yī)療保險及醫(yī)保個賬繳費年限累計計算。
本市社會基本醫(yī)療保險制度改革前按規(guī)定參加本市住院基本醫(yī)療保險（2000年3月至2013年9月）的有效繳費年限，納入基本醫(yī)療保險繳費年限累計計算；按規(guī)定參加綜合基本醫(yī)療保險（2000年3月至2013年9月）的有效繳費年限，納入基本醫(yī)療保險及醫(yī)保個賬繳費年限累計計算；按規(guī)定參加職工補充醫(yī)療保險（2000年3月至2013年9月）的有效繳費年限，納入住院補充醫(yī)療保險繳費年限累計計算。
本市職工基本醫(yī)療保險與農(nóng)（居）民基本醫(yī)療保險合并實施前參加本市農(nóng)（居）民基本醫(yī)療保險（2004年7月至2008年6月）的有效繳費年限，納入基本醫(yī)療保險繳費年限累計計算。
第八十一條?本辦法實施前已享受住院及特定門診支付比例增加5個百分點待遇的人員及醫(yī)保個賬按4.5%劃入的人員，可繼續(xù)享受該待遇。
本辦法實施前按用人單位在職職工月平均工資核定醫(yī)保個賬繳費及劃入基數(shù)的人員，本辦法實施上月用人單位在職職工平均工資低于全市醫(yī)保個賬參保人員月平均繳費工資的，按全市醫(yī)保個賬參保人員月平均繳費工資調(diào)整。本辦法實施上月用人單位在職職工平均工資高于全市醫(yī)保個賬參保人員月平均繳費工資的，繼續(xù)按本辦法實施上月該用人單位在職職工平均工資核定其醫(yī)保個賬繳費及劃入基數(shù)，直至全市醫(yī)保個賬參保人員月平均繳費工資與本辦法實施上月該用人單位在職職工平均工資持平，再按全市醫(yī)保個賬參保人員月平均繳費工資調(diào)整；全市醫(yī)保個賬月平均繳費工資與本辦法實施上月該用人單位在職職工平均工資持平前，該用人單位達到法定退休年齡時未達到本辦法第十六條規(guī)定繳費年限的人員，醫(yī)保個賬繳費及劃入基數(shù)按本辦法實施上月該用人單位在職職工平均工資核定。
本辦法實施前已申請并獲得批準免繳醫(yī)保個賬個人繳費部分的醫(yī)保個賬參保人，可繼續(xù)免繳醫(yī)保個賬個人繳費部分至繳足規(guī)定年限，醫(yī)保個賬劃入比例在本辦法第四十八條基礎(chǔ)上減除個人應(yīng)繳費部分。醫(yī)保個賬繳費達到規(guī)定繳費年限后，醫(yī)保個賬劃入比例為4.5%。
第八十二條?原持有效特定門診卡就醫(yī)結(jié)算的參保人，可繼續(xù)持特定門診卡就醫(yī)結(jié)算，其特定門診待遇按原批復(fù)的標準執(zhí)行；參保人申請取消特定門診卡，按本辦法規(guī)定重新核定特定門診待遇；特定門診卡取消或失效后不再恢復(fù)。
2013年10月1日前已批復(fù)一類特定門診且目前仍有效的異地就醫(yī)人員，其特定門診待遇繼續(xù)有效，享受原批復(fù)的特定門診待遇。
第八十三條?市社會保險行政部門根據(jù)國家、省有關(guān)要求制定社會保險藥品目錄、診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍支付標準，并會同有關(guān)部門制定定點醫(yī)藥機構(gòu)監(jiān)督管理及評價、社會醫(yī)療保險費用結(jié)算、醫(yī)師管理、日間手術(shù)管理、家庭病床及醫(yī)保個賬購買商業(yè)健康保險等配套辦法。
市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)本辦法制定有關(guān)辦理流程。
第八十四條?本辦法由市社會保險行政部門負責(zé)解釋。
第八十五條?本辦法從2018年10月1日起實施，有效期五年?！稏|莞市社會基本醫(yī)療保險規(guī)定》（東莞市人民政府令第135號）、《東莞市補充醫(yī)療保險辦法》（東府〔2013〕117號）、《關(guān)于調(diào)整我市社會醫(yī)療保險待遇標準的通知》（東府〔2017〕53號）、《關(guān)于我市大中專院校在校學(xué)生參加社會基本醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知》（東府〔2009〕65號）、《東莞市人民政府辦公室關(guān)于進一步完善我市重大疾病醫(yī)療保險制度的通知》（東府辦〔2016〕122號）、《東莞市人民政府辦公室關(guān)于進一步調(diào)整我市重大疾病醫(yī)療保險政策有關(guān)事項的補充通知》（東府辦〔2017〕142號）同時廢止。
附件：1．東莞市社會基本醫(yī)療保險特定門診病種目錄及年度基本醫(yī)療費限額
2．東莞市補充醫(yī)療保險特定門診病種目錄及年度基本醫(yī)療費限額