2019年全市醫(yī)療保障工作的總體思路是：以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆三中全會精神，全面落實市十四屆黨代會第三次會議和省、市醫(yī)保工作會議精神，堅持穩(wěn)中求進(jìn)工作總基調(diào)，堅持以人民為中心，緊緊圍繞全市實施“七大行動”和打造“四個桐鄉(xiāng)”的決策部署，突出更加公平、更加精準(zhǔn)、更加惠民，抓改革、惠民生、強基礎(chǔ)，深化“三醫(yī)聯(lián)動”，著力提升醫(yī)保統(tǒng)籌水平，切實增強人民群眾醫(yī)保獲得感、安全感、幸福感，為我市開創(chuàng)高質(zhì)量發(fā)展新局面、高水平建設(shè)美麗幸福新桐鄉(xiāng)作出醫(yī)保新貢獻(xiàn)。
2019年全市醫(yī)療保障工作的主要目標(biāo)是：（1）落實基本醫(yī)療保障制度與嘉興市級統(tǒng)一；（2）落實大病保險嘉興市級統(tǒng)籌制度及相關(guān)政策；（3）落實嘉興市域異地就醫(yī)定點醫(yī)藥機構(gòu)“一卡通”全覆蓋；（4）本市戶籍基本醫(yī)保參保率達(dá)到99%以上；（5）完善城鄉(xiāng)居民慢性病門診醫(yī)療保障制度；（6）醫(yī)療救助政策落實率達(dá)到100%，符合條件困難群眾資助參保率達(dá)到100%；（7）打造長三角地區(qū)醫(yī)保辦事最便捷縣市，“最多跑一次”改革標(biāo)準(zhǔn)領(lǐng)跑全??；（8）實現(xiàn)醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助一站式結(jié)算全覆蓋;（9）全部實現(xiàn)上海門診就醫(yī)醫(yī)保異地直接結(jié)算。
一、?；?，著力提高醫(yī)療保障統(tǒng)籌水平。
1.推進(jìn)基本醫(yī)保制度與嘉興市級統(tǒng)一。強化與市局的溝通聯(lián)系，調(diào)整現(xiàn)行制度，做好宣傳與政策解釋工作，確保平穩(wěn)過渡。配合市局確保全市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障制度2020年1月實施。
〔責(zé)任單位：綜合業(yè)務(wù)科（籌），基金監(jiān)管科（籌）〕
2.完善醫(yī)療保障救助政策。跟蹤評估制度統(tǒng)一情況，進(jìn)一步規(guī)范大病保險政策。新增10種群眾大病治療亟需的高值特殊藥品或診療項目納入醫(yī)保支付范圍，減輕大病患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。
〔責(zé)任單位：綜合業(yè)務(wù)科（籌），基金監(jiān)管科（籌）〕
二、辦實事，著力提升人民群眾獲得感和安全感。
3.完善全市城鄉(xiāng)居民慢性病醫(yī)療保障制度。按省政府為民辦實事的工作要求和省局部署，將高血壓、糖尿病、肺結(jié)核等12種群眾常見慢性病納入城鄉(xiāng)居民門診規(guī)定病種范圍；放寬配藥時限，允許基層醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)開具12周慢性病藥品；允許城鄉(xiāng)居民在定點藥店刷卡購買規(guī)定病種藥品；依托第三方開展慢性病藥品配送服務(wù)；適當(dāng)提高城鄉(xiāng)居民慢性病門診報銷比例，合理設(shè)置門診起付線和封頂線，確?；菝裾吆鹆?。
〔責(zé)任單位：綜合業(yè)務(wù)科（籌）〕
4.完善長期護(hù)理保險相關(guān)政策制度。完善經(jīng)辦規(guī)程，加大政策宣傳力度，進(jìn)一步擴大享受待遇對象范圍和數(shù)量。
〔責(zé)任單位：綜合業(yè)務(wù)科（籌），醫(yī)療保險服務(wù)中心（籌）〕
三、強改革，著力深化“三醫(yī)聯(lián)動”。
5.推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。以“控基金”和“控質(zhì)量”為雙目標(biāo)，進(jìn)一步提高醫(yī)?；鹗褂每冃?。根據(jù)省里統(tǒng)一的醫(yī)保總額預(yù)算管理意見，結(jié)合桐鄉(xiāng)實際，完善醫(yī)?？傤~預(yù)算管理，強化醫(yī)保基金支出增速和支出總額“兩控管理”。在我市原有做法基礎(chǔ)上，根據(jù)上級的指導(dǎo)意見，積極推進(jìn)病組點數(shù)相結(jié)合的復(fù)合式支付方式改革。推進(jìn)基層門診按人頭支付和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相結(jié)合支付方式。積極推進(jìn)特定領(lǐng)域支付方式改革創(chuàng)新。
〔責(zé)任單位：綜合業(yè)務(wù)科（籌），醫(yī)療保險服務(wù)中心（籌）〕
6.監(jiān)督藥品耗材集中采購結(jié)果的落地。督促公立醫(yī)療機構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行國家和省藥品集中采購中標(biāo)結(jié)果，落實藥品帶量采購等政策措施，促使藥品總費用逐步下降。按照省、市統(tǒng)一部署，主動配合，積極參與長三角地區(qū)聯(lián)合采購及嘉興市域耗材集中招標(biāo)采購、帶量采購。督促公立醫(yī)療機構(gòu)貫徹執(zhí)行省、市藥品耗材陽光采購有關(guān)要求。
〔責(zé)任單位：綜合業(yè)務(wù)科（籌）〕
7.深入推進(jìn)藥價保聯(lián)動改革。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的總體原則，優(yōu)化公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格體系。開展輔助藥品清理、規(guī)范診療行為、減少高值耗材和藥品浪費等措施，引導(dǎo)醫(yī)院千方百計省出基金騰挪空間。原則上醫(yī)?；鹬С鲈鏊俨坏贸^10%。通過成本核算法，把大型設(shè)備檢查治療、檢驗等過高收費價格降下來，把運行中醫(yī)院一線反映強烈、定價明顯偏低的勞務(wù)型醫(yī)療服務(wù)價格提上去。理順我市和周邊縣市的醫(yī)療服務(wù)項目價格關(guān)系，理順市、鎮(zhèn)兩級醫(yī)療機構(gòu)價格體系。
〔責(zé)任單位：綜合業(yè)務(wù)科（籌）〕
四、嚴(yán)監(jiān)管，著力維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。
8.開展專項整治行動。制定《桐鄉(xiāng)市打擊欺詐騙取醫(yī)保基金三年行動計劃（2019-2021）》，每年確定一個主題，通過3年時間，實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋。聚焦重點，分類打擊，對應(yīng)施策，探索開展交叉（聯(lián)合）稽核辦案機制。加強整體謀劃、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和督促檢查，組織對定點醫(yī)藥機構(gòu)進(jìn)行抽查，抽查比例不低于35%。
〔責(zé)任單位：基金監(jiān)管科（籌），醫(yī)療保險服務(wù)中心（籌）〕
9.完善智能監(jiān)管平臺。啟動醫(yī)保基金集成監(jiān)管平臺建設(shè)，加強“事前提示、事中提醒、事后處置”全過程監(jiān)管。引入信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)等第三方力量，運用大數(shù)據(jù)分析，從發(fā)現(xiàn)疑點到數(shù)據(jù)核實，形成完整的監(jiān)管機制和工作鏈條。
〔責(zé)任單位：基金監(jiān)管科（籌），醫(yī)療保險服務(wù)中心（籌）〕
10.建立部門聯(lián)動機制。建立醫(yī)保基金監(jiān)管部門聯(lián)席會議制度，建立部門聯(lián)合懲戒機制，違規(guī)查處結(jié)果與醫(yī)藥機構(gòu)注冊、醫(yī)師職稱評定、個人誠信記錄相掛鉤，提高違規(guī)成本。建立重大案件公安移送機制，加強與審計部門合作，共同打擊欺詐騙保。
〔責(zé)任單位：基金監(jiān)管科（籌），醫(yī)療保險服務(wù)中心（籌）〕
11.加強精算平衡管理。及時預(yù)警基金運行風(fēng)險，強化基金支出增速紅線，對于支出增速過快的定點醫(yī)藥機構(gòu)，開展定期約談，及時化解風(fēng)險。
〔責(zé)任單位：基金監(jiān)管科（籌），醫(yī)療保險服務(wù)中心（籌）〕
12.完善醫(yī)保定點協(xié)議。按照省統(tǒng)一醫(yī)保定點協(xié)議文本，結(jié)合我市實際細(xì)化和補充，積極探索符合醫(yī)?；鸨O(jiān)管需求的新模式和新機制，摒棄“一刀切”的固化模式，實施分層次、分類別協(xié)議管理。
〔責(zé)任單位：綜合業(yè)務(wù)科（籌），基金監(jiān)管科（籌），醫(yī)療保險服務(wù)中心（籌）〕
13.建立行業(yè)自律組織。逐步組建醫(yī)保系統(tǒng)醫(yī)師協(xié)會、藥店協(xié)會、醫(yī)院協(xié)會等組織，引導(dǎo)行業(yè)自我管理、自我約束、自我規(guī)范，積極推進(jìn)社會監(jiān)督。
〔責(zé)任單位：基金監(jiān)管科（籌），醫(yī)療保險服務(wù)中心（籌）〕
五、優(yōu)服務(wù)，著力打造長三角地區(qū)醫(yī)保辦事最便捷縣市。
14.實施市域異地就醫(yī)定點醫(yī)藥機構(gòu)“一卡通”全覆蓋和市域內(nèi)調(diào)動人員精準(zhǔn)服務(wù)。通過行政推進(jìn)、配合市局開發(fā)市域醫(yī)保綜合一體化服務(wù)平臺等舉措，實現(xiàn)全市參保人員憑社會保障?市民卡在任何一家定點醫(yī)藥機構(gòu)實時刷卡結(jié)算。開展精準(zhǔn)服務(wù)，實現(xiàn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)與短信平臺對接，在調(diào)出、調(diào)入單位辦理人員增減的同時，實時向本人推送短信提醒，告知醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)相關(guān)手續(xù)和注意事項，避免醫(yī)保關(guān)系中斷、不能刷卡現(xiàn)象出現(xiàn)。
〔責(zé)任單位：綜合業(yè)務(wù)科（籌），基金監(jiān)管科（籌），醫(yī)療保險服務(wù)中心（籌）〕
15.打造長三角地區(qū)醫(yī)保辦事最便捷縣市。深化醫(yī)保領(lǐng)域“最多跑一次”改革，醫(yī)保服務(wù)事項全部實現(xiàn)“掌上辦理”，80%以上的民生事項實現(xiàn)“一證通辦”，確保醫(yī)保年度結(jié)算“不停機”正常刷卡。理順市、鎮(zhèn)之間職責(zé)分工，優(yōu)化服務(wù)流程，優(yōu)化服務(wù)布局，推進(jìn)醫(yī)保與養(yǎng)老辦事無縫銜接和“一窗受理”。 推進(jìn)醫(yī)保移動支付，全面實現(xiàn)不帶卡就診，在手機端完成掛號、就診和支付等業(yè)務(wù)
〔責(zé)任單位：綜合業(yè)務(wù)科（籌），辦公室（籌），醫(yī)療保險服務(wù)中心（籌）〕
16.全面實施醫(yī)療保障一站式結(jié)算。完成與“全省醫(yī)療救助人員信息實時交互平臺”的對接和數(shù)據(jù)共享，學(xué)習(xí)嘉興市局和其它縣市成功經(jīng)驗，實現(xiàn)桐鄉(xiāng)醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)、“一卡通”結(jié)算。
〔責(zé)任單位：綜合業(yè)務(wù)科（籌），基金監(jiān)管科（籌），醫(yī)療保險服務(wù)中心（籌）〕
17.爭當(dāng)醫(yī)保長三角一體化示范者。實現(xiàn)全市參保人員在上海定點醫(yī)院門診就醫(yī)醫(yī)保異地直接結(jié)算，至少2家醫(yī)療機構(gòu)納入長三角異地就醫(yī)門診直接結(jié)算。
〔責(zé)任單位：基金監(jiān)管處（籌），醫(yī)療保險服務(wù)中心（籌）〕
18.擴大省內(nèi)異地就醫(yī)定點范圍。將全市所有有住院的醫(yī)療機構(gòu)，以及基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心納入省內(nèi)異地就醫(yī)定點范圍，方便省內(nèi)異地常住人員就醫(yī)。
〔責(zé)任單位：綜合業(yè)務(wù)科（籌），基金監(jiān)管科（籌），醫(yī)療保險服務(wù)中心（籌）〕
19.全面落實醫(yī)保備案事項延伸辦理。根據(jù)全省異地就醫(yī)備案平臺建設(shè)部署，為參保人員提供就醫(yī)轉(zhuǎn)診網(wǎng)上備案、掌上備案。通過在市（縣）級醫(yī)院設(shè)立醫(yī)保服務(wù)站、開通聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)，將大病用藥、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、規(guī)定病種等備案事項前移到定點醫(yī)院受理，減少參保人員在醫(yī)療機構(gòu)與經(jīng)辦機構(gòu)之間的跑腿。
〔責(zé)任單位：基金監(jiān)管科（籌），醫(yī)療保險服務(wù)中心（籌）〕
六、重基礎(chǔ)，著力打造忠誠擔(dān)當(dāng)醫(yī)保鐵軍。
20.抓好“法治醫(yī)?！苯ㄔO(shè)。積極配合省局立法調(diào)研。教育引導(dǎo)系統(tǒng)干部職工牢固樹立法治理念，在醫(yī)保政策制定和執(zhí)行上突出法治思維，強化依法行政。
〔責(zé)任單位：辦公室（籌），基金監(jiān)管科（籌），醫(yī)療保險服務(wù)中心（籌）〕
21.啟動“智慧醫(yī)?！惫こ?。根據(jù)省局“智慧醫(yī)保”建設(shè)部署，積極爭取“智慧醫(yī)?！苯ㄔO(shè)項目省市共建，完成醫(yī)保信息系統(tǒng)容災(zāi)建設(shè)。
〔責(zé)任單位：基金監(jiān)管科（籌），醫(yī)療保險服務(wù)中心（籌）〕
22.推進(jìn)“清廉醫(yī)?！苯ㄔO(shè)。落實全面從嚴(yán)治黨的主體責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行中央八項規(guī)定及其實施細(xì)則精神，強化內(nèi)部監(jiān)督。加強醫(yī)保權(quán)力相互制約，形成“分段把關(guān)、分人負(fù)責(zé)、相互制衡”的醫(yī)保制度體系。
〔責(zé)任單位：辦公室（籌），醫(yī)療保險服務(wù)中心（籌），綜合業(yè)務(wù)科（籌），基金監(jiān)管科（籌）〕
23.強化學(xué)習(xí)型黨組織建設(shè)。深入開展“不忘初心，牢記使命”主題教育，加強黨組中心組理論學(xué)習(xí)和干部職工學(xué)習(xí)培訓(xùn)，通過紅船網(wǎng)、學(xué)習(xí)強國App等學(xué)習(xí)平臺，開展互幫互學(xué)、骨干領(lǐng)學(xué)、集中培訓(xùn)、外派學(xué)習(xí)等學(xué)習(xí)方式，提升專業(yè)化水平，快速適應(yīng)新崗位新要求。
〔責(zé)任單位：辦公室（籌），醫(yī)療保險服務(wù)中心（籌），綜合業(yè)務(wù)科（籌），基金監(jiān)管科（籌）〕
24.樹立醫(yī)保新系統(tǒng)新形象。建立“服務(wù)企業(yè)服務(wù)群眾服務(wù)基層”活動工作機制，助力“七大行動”，推進(jìn)“四個桐鄉(xiāng)”建設(shè)。理順、完善各鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦平臺，建立完善局機關(guān)規(guī)章制度，完成機構(gòu)改革涉及的固定資產(chǎn)交接和社保檔案分割等工作。加大宣傳工作力度，營造全社會重視、關(guān)心、支持醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的良好輿論氛圍。
〔責(zé)任單位：辦公室（籌），醫(yī)療保險服務(wù)中心（籌），綜合業(yè)務(wù)科（籌），基金監(jiān)管科（籌）〕
25.建立健全考核評價體系。圍繞今年量化工作目標(biāo)和重點工作，建立完善市鎮(zhèn)聯(lián)動、部門協(xié)同、內(nèi)部互動等三大工作機制，完善考核評價指標(biāo)，實行桐鄉(xiāng)市定點醫(yī)藥機構(gòu)星級管理機制，推進(jìn)醫(yī)保各項工作落到實處。
〔責(zé)任單位：辦公室（籌），綜合業(yè)務(wù)科（籌），基金監(jiān)管科（籌）〕