根據(jù)國務院辦公廳《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）和浙江省醫(yī)療保障局等五部門《關于推進全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險支付方式改革的意見》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕12號）精神，我局會同省財政廳、省衛(wèi)生健康委擬訂了《浙江省基本醫(yī)療保險住院費用DRGs點數(shù)付費暫行辦法》（征求意見稿），現(xiàn)公開向社會征求意見。如有修改意見或建議，請于2019年10月16日前通過電子郵件、傳真、信函等形式反饋至浙江省醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務管理處。
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浙江省醫(yī)療保障局
2019年10月9日
浙江省基本醫(yī)療保險住院費用DRGs點數(shù)付費暫行辦法(征求意見稿)
第一章 總 則
第一條(政策依據(jù))根據(jù)國務院辦公廳《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）和浙江省醫(yī)療保障局等五部門《關于推進全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險支付方式改革的意見》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕12號）規(guī)定，制訂本辦法。
第二條（適用范圍）浙江省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構開展的住院醫(yī)療服務，實施在總額預算管理下的按疾病診斷相關分組（簡稱DRGs）結合點數(shù)付費，適用本辦法。
第三條（職責定位）由省級醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門聯(lián)合頒布DRGs標準，各設區(qū)市醫(yī)保部門計算所轄區(qū)域DRGs點數(shù)，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門計算點值，并與定點醫(yī)療機構進行結算。
第四條（特別說明）參保人員基本醫(yī)療保險待遇不受此辦法調整。本辦法所稱醫(yī)?；鹗侵附y(tǒng)籌區(qū)用于支付住院醫(yī)療費用的基本醫(yī)療保險基金。
第二章 總額預算
第五條（預算編制）總額預算根據(jù)“以收定支、收支平衡、略有結余”原則合理編制。職工和城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險基金分別納入總額預算，單獨核算。
第六條（激勵約束機制）建立“結余留用、超支分擔”的責任共擔機制，統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鹉甓葲Q算出現(xiàn)結余或超支的，應在分析原因、厘清責任的基礎上，由醫(yī)療機構和醫(yī)?；鸢匆欢ū壤粲没蚍謸?。適當留用和分擔的比例可由各統(tǒng)籌區(qū)自行設定并動態(tài)調整。
第七條（年初預算）總額預算包括統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本地和異地住院的醫(yī)?；鹬С鼋痤~，按照統(tǒng)籌區(qū)上年度醫(yī)?；饹Q算總額（含結余留用部分，不含超支分擔及臨時追加的預算部分）和醫(yī)?；鹬С鲈鲩L率確定。醫(yī)?；鹉瓿蹩傤~預算=統(tǒng)籌區(qū)上年度醫(yī)?；饹Q算總額×（1+醫(yī)?；鹬С鲈鲩L率）。
各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保行政部門會同財政、衛(wèi)生健康等部門，組織醫(yī)保經辦機構、醫(yī)共體及其他醫(yī)療機構，綜合考慮下一年度收入預算、重大政策調整和醫(yī)療服務數(shù)量、質量、能力等因素，通過談判方式，確定醫(yī)保基金支出增長率，原則上不超過10%。
第八條（預算調整）對于確因政策變動、疾病暴發(fā)等客觀因素，導致醫(yī)?；鹬С霭l(fā)生重大變動的，總額預算應給予合理調整。調整額度由各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門會同財政、衛(wèi)生健康等部門協(xié)商確定。
第三章 DRG管理運用
第九條（統(tǒng)一DRGs標準） DRGs標準由省級醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門聯(lián)合頒布并實行動態(tài)調整。全省統(tǒng)一執(zhí)行國家頒布的疾病分類、手術操作、診療項目、藥品分類、醫(yī)用耗材編碼、病案首頁等標準。
第十條（專家評議）建立專家評議制度。各級醫(yī)保部門可結合實際，建立DRGs管理專家?guī)欤ㄟ^組織專家集體討論，進行DRGs點數(shù)法相關評審評議等工作。專家?guī)斐蓡T可由臨床、醫(yī)保、醫(yī)療管理等專家組成。
第十一條（床日DRG管理）各設區(qū)市結合本地實際，對實行按床日付費的住院醫(yī)療服務，納入相應的床日DRG管理。
第四章 點數(shù)管理
第十二條（基準點數(shù)）DRGs點數(shù)由設區(qū)市醫(yī)保部門以全市為單位進行計算?；鶞庶c數(shù)以歷史發(fā)生的合理費用數(shù)據(jù)為主要依據(jù)。除床日DRG外，各DRG的基準點數(shù)=該DRG住院均次費用÷全部DRG住院均次費用×100(計算結果保留4位小數(shù))。
各類床日DRG的基準點數(shù)=該床日付費標準÷全部DRG住院均次費用×100（計算結果保留4位小數(shù)）。
第十三條（差異系數(shù)）差異系數(shù)可按醫(yī)院等級、人頭人次比、個人負擔水平、歷史發(fā)生費用等依據(jù)進行設定，具體方法由設區(qū)市結合實際確定。對費用差異不大的DRG，可逐步取消差異系數(shù)，實現(xiàn)同病同價。
第十四條 （點數(shù)計算）具體病例的點數(shù)按如下方式計算：
1.住院過程完整的某病例點數(shù)=對應的DRG基準點數(shù)×DRG差異系數(shù)；
住院過程不完整的某病例點數(shù)=對應的DRG基準點數(shù)×DRG差異系數(shù)×（該病例實際發(fā)生醫(yī)療費用÷對應的DRG住院均次費用），最高不得超過該DRG基準點數(shù)。
2.床日DRG某病例總點數(shù)=床日DRG基準點數(shù)×該病例住院天數(shù)。
3. 對于雖因病施治但費用過高或過低的病例、病例數(shù)過少（原則上少于5例）或無法分入DRG的病例，由醫(yī)保部門組織專家進行特病單議，確定相應點數(shù)。
4.對于參保人員在出院后15日內，再次以同一DRG住院的且無合理理由的，原則上將前一次住院獲得的點數(shù)進行減半計算（惡性腫瘤放、化療等情況除外）。
第十五條（新技術DRG點數(shù)確定）支持醫(yī)療機構開展新技術和提升重點扶持專科服務能力。醫(yī)療機構開展符合衛(wèi)生行政相關規(guī)定且為該設區(qū)市首次施行的醫(yī)療新技術時，經專家評議，按合理醫(yī)療服務費用確定點數(shù)。
第五章? 費用結算
第十六條（費用結算范圍）統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)療機構發(fā)生的所有住院醫(yī)療費用均納入DRGs付費管理，含異地參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)療機構住院的直接結算費用。
第十七條（統(tǒng)籌區(qū)及省內異地就醫(yī)費用結算）各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經辦機構進行醫(yī)?；鹪露阮A付、年度結算。統(tǒng)籌區(qū)內及省內異地結算的醫(yī)保基金，月度預付比例原則上不低于85%。具體辦法由各設區(qū)市結合當?shù)貙嶋H制定。
第十八條 （跨省異地就醫(yī)費用結算）收治跨省異地就醫(yī)病人的住院醫(yī)療費用，經省級醫(yī)保經辦機構審核后，按月將應付醫(yī)?；鹬苯尤~預撥給統(tǒng)籌區(qū)相關定點醫(yī)療機構。
第十九條（結算辦法）統(tǒng)籌區(qū)經辦機構按如下辦法與本地定點醫(yī)療機構進行結算：
1. 統(tǒng)籌區(qū)DRGs點值
統(tǒng)籌區(qū)DRGs點值=年度DRGs費用結算總額÷年度總點數(shù)。
（1）年度DRGs費用結算總額=統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本地住院的總費用－統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本地住院按項目付費報銷的醫(yī)?；鹂傤~＋醫(yī)保基金年度決算總額－統(tǒng)籌區(qū)參保人員在異地住院的醫(yī)?；鹬С隹傤~＋異地參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)住院直接結算總費用＋自費結算病人的住院總費用
其中，醫(yī)?；鹉甓葲Q算總額=醫(yī)保基金年初總額預算＋預算調整額±統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鸱謸粲茫┙痤~。
統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鸱謸粲茫┙痤~=〔統(tǒng)籌區(qū)參保人員住院按項目付費報銷的醫(yī)保基金總額（含本統(tǒng)籌區(qū)參保人員異地就醫(yī)部分）－（醫(yī)?；鹉瓿蹩傤~預算＋預算調整額）〕×分擔（留用）比例。（計算結果取正數(shù)）
（2）年度總點數(shù)
年度總點數(shù)=統(tǒng)籌區(qū)所有醫(yī)療機構的年度總點數(shù)之和。
2. 對各醫(yī)療機構的年度清算
某醫(yī)療機構年度清算費用=某醫(yī)療機構年度 DRGs 費用結算總額－收治直接結算病人個人支付部分的住院總費用－收治自費結算病人的住院總費用－月度已預付總額-已預撥的收治跨省異地結算的住院總費用－該醫(yī)療機構全年審核扣款總額。
其中，某醫(yī)療機構年度 DRGs 費用結算總額=某醫(yī)療機構年度總點數(shù)×統(tǒng)籌區(qū) DRGs 點值
某醫(yī)療機構年度總點數(shù)=醫(yī)療機構收治本地和異地病人全部住院病例的總點數(shù)±考核獎罰點數(shù)。
第二十條當統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鹉甓葲Q算總額超過年度實際籌資額時，可從醫(yī)?；鸬臍v年結余中補足。歷年結余不足時，由統(tǒng)籌區(qū)財政給予補貼。
第六章 監(jiān)督管理
第二十一條（職能分工）各級醫(yī)保、衛(wèi)生健康、財政等部門要按各自職責，加強對DRGs點數(shù)法付費工作的組織領導和監(jiān)督管理。醫(yī)保部門要牽頭組織制定相關配套政策，監(jiān)督指導支付方式改革推進工作。衛(wèi)生健康部門要加強醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力建設，優(yōu)化對醫(yī)療機構的績效評價，完善考核辦法。財政部門要將改革成效作為縣域醫(yī)共體建設獎補資金分配的重要因素。
第二十二條（監(jiān)督管理）各級醫(yī)保經辦機構應建立與定點醫(yī)療機構的談判協(xié)商機制，及時解決DRGs點數(shù)法實施過程中遇到的困難和問題。進一步完善定點醫(yī)療機構及醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理，將該醫(yī)療機構各DRG平均住院費用的控制效果、醫(yī)?？冃Э己撕头峙淝闆r納入醫(yī)療機構協(xié)議管理范圍，明確雙方權利義務。對分解住院、升級診斷、病案首頁填寫不規(guī)范、提供醫(yī)療服務不足、推諉病患、提高自費比例等行為，要根據(jù)《定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》進行處理；情節(jié)嚴重的，根據(jù)《社會保險法》等給予相應處罰，并進行情況通報、約談負責人、追究相關責任。
第二十三條（規(guī)范醫(yī)療行為）各定點醫(yī)療機構要規(guī)范臨床診療行為，因病施治、合理用藥，不得增加參保人員的個人負擔，自費比例原則上控制在15%以內。要加強醫(yī)保、質控、信息化等專業(yè)技術人員隊伍能力建設；要高度重視醫(yī)療基礎信息管理、病案管理，規(guī)范填寫病案首頁，實時將所有就診病人的醫(yī)療費用明細上傳到醫(yī)保經辦機構。
第二十四條（獎懲機制）建立考核獎罰點數(shù)管理機制。在對各醫(yī)療機構進行年度清算時，將考核獎罰點數(shù)計入該醫(yī)療機構的年度總點數(shù)中，具體細則由各設區(qū)市制定。
第二十五條（提升監(jiān)管能力）探索引入第三方監(jiān)管服務，定期組織DRGs管理專家和定點醫(yī)療機構有關人員，對病案進行交叉抽樣檢查，抽樣比例原則上不低于5%，不斷加強智能審核，提高對醫(yī)保大數(shù)據(jù)的挖掘分析能力，切實提升醫(yī)保智慧監(jiān)管水平。