各市、區(qū)人民政府，蘇州工業(yè)園區(qū)、蘇州高新區(qū)、太倉(cāng)港口管委會(huì)；市各委辦局，各直屬單位為進(jìn)一步完善我市大病保險(xiǎn)制度，全面提升城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保障水平，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào)）、《省人社廳關(guān)于進(jìn)一步做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有關(guān)工作的通知》（蘇人社發(fā)〔2015〕420號(hào)）和《蘇州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》（蘇州市人民政府令第138號(hào)），結(jié)合本市實(shí)際，對(duì)原以年度救助形式開(kāi)展的大病保險(xiǎn)制度進(jìn)行進(jìn)一步拓展優(yōu)化，提出以下意見(jiàn)。
一、基本原則
（一）全面覆蓋。大病保險(xiǎn)覆蓋所有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，保障范圍涵蓋自負(fù)費(fèi)用和符合規(guī)定的自費(fèi)費(fèi)用。
（二）精準(zhǔn)施策。按照“自負(fù)費(fèi)用普受益、自費(fèi)費(fèi)用保大額”設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)和分段累進(jìn)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。
（三）適度保障。大病保險(xiǎn)堅(jiān)持適度標(biāo)準(zhǔn)起步、可持續(xù)運(yùn)行，保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。
（四）專(zhuān)業(yè)承辦。政府主導(dǎo)大病保險(xiǎn)的政策制定、組織協(xié)調(diào)和監(jiān)督管理，商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
二、保障對(duì)象大病保險(xiǎn)的參保對(duì)象為參加蘇州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并享受待遇的人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人員)。
三、籌資機(jī)制根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)保籌資能力和支付水平，以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素確定大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，并隨保障水平和運(yùn)行情況動(dòng)態(tài)調(diào)整。建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃轉(zhuǎn)、財(cái)政安排等多渠道籌資機(jī)制，保證制度的可持續(xù)發(fā)展。大病保險(xiǎn)按年籌資。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照當(dāng)年參加大病保險(xiǎn)的人數(shù)和籌資標(biāo)準(zhǔn)，依法依規(guī)分別從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余中劃轉(zhuǎn)資金。財(cái)政部門(mén)按照當(dāng)年參加大病保險(xiǎn)的人數(shù)和籌資標(biāo)準(zhǔn)安排資金，年終市級(jí)與各區(qū)進(jìn)行財(cái)力結(jié)算。年度內(nèi)新參保人員按全年標(biāo)準(zhǔn)劃轉(zhuǎn)、安排資金。
2018年市區(qū)（市本級(jí)，姑蘇區(qū)、蘇州高新區(qū)、吳中區(qū)、相城區(qū)）籌資標(biāo)準(zhǔn)如下：參保職工參保居民醫(yī)保基金職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按 70 元/人·年劃轉(zhuǎn)（其中20元從個(gè)人賬戶(hù)劃轉(zhuǎn)；50 元從地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)，不繳納地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按70元/人·年劃轉(zhuǎn)（其中20元通過(guò)提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)籌集）財(cái)政40元40元合計(jì)110元110元其他統(tǒng)籌地區(qū)可結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際確定具體籌資標(biāo)準(zhǔn)。
以上途徑籌集的資金建立大病保險(xiǎn)基金，大病保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線(xiàn)和財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，單獨(dú)建賬，專(zhuān)款專(zhuān)用。
四、保障范圍大病保險(xiǎn)的保障范圍為基本醫(yī)保按規(guī)定支付后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，具體包含《關(guān)于規(guī)范社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分用語(yǔ)含義的通知》（蘇人保醫(yī)〔2015〕13號(hào)）規(guī)定的自負(fù)費(fèi)用以及在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和B級(jí)定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合大病保險(xiǎn)目錄的自費(fèi)費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱(chēng)合規(guī)自費(fèi)費(fèi)用）。
以上費(fèi)用需通過(guò)《蘇州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》（蘇州市人民政府令第138號(hào)）第四十八條規(guī)定的即時(shí)結(jié)算或零星報(bào)銷(xiāo)的方式由醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)確認(rèn)并記錄。大病保險(xiǎn)目錄由市人社局會(huì)同市衛(wèi)生計(jì)生委、食藥監(jiān)局確定。
五、保障水平大病保險(xiǎn)全年度累計(jì)自負(fù)費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)為6000元，即參保人員在年度內(nèi)發(fā)生的自負(fù)費(fèi)用累計(jì)達(dá)到6000元的，大病保險(xiǎn)支付800元，超過(guò)6000元的部分，大病保險(xiǎn)分費(fèi)用段按比例支付；參保人員在年度內(nèi)發(fā)生的自負(fù)費(fèi)用和合規(guī)自費(fèi)費(fèi)用合計(jì)超過(guò)20000元的部分，大病保險(xiǎn)分費(fèi)用段按比例支付?！短K州市社會(huì)醫(yī)療救助辦法》中規(guī)定的實(shí)時(shí)救助人員，年度累計(jì)自負(fù)費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)降低至3000元，各費(fèi)用段支付比例各提高5個(gè)百分點(diǎn)。
具體費(fèi)用段和支付比例如下：費(fèi)用分類(lèi)費(fèi)用區(qū)間段普通參保人員支付比例實(shí)時(shí)救助人員支付比例3000元（含）～6000元（不含）-35%（+800元）6000元（含）～1萬(wàn)元（含）30%（+800元）35%自負(fù)費(fèi)用1萬(wàn)元（不含）～2萬(wàn)元（含）40%45%2萬(wàn)元（不含）～5萬(wàn)元（含）50%55%5萬(wàn)元（不含）～10萬(wàn)元（含）60%65%10萬(wàn)元（不含）～20萬(wàn)元（含）70%75%自負(fù)和合規(guī)自費(fèi)費(fèi)用合計(jì)20萬(wàn)元（不含）以上80%85%大病保險(xiǎn)保障水平根據(jù)城鄉(xiāng)居民人均可支配收入變化情況、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)情況和大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況動(dòng)態(tài)調(diào)整，不斷提高大病保險(xiǎn)基金的使用效率。
六、承辦服務(wù)大病保險(xiǎn)由政府招標(biāo)確定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。各地人社、財(cái)政部門(mén)聯(lián)合負(fù)責(zé)招投標(biāo)工作的具體實(shí)施，同級(jí)發(fā)展改革和保監(jiān)部門(mén)給予指導(dǎo)。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為招標(biāo)人與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限為3年。在一個(gè)招標(biāo)周期內(nèi)，大病保險(xiǎn)籌資、待遇相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)原則上不作調(diào)整，政府另有政策性要求的除外。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過(guò)合同約定的結(jié)余，需向大病保險(xiǎn)基金返還資金；因政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來(lái)虧損時(shí)，由大病保險(xiǎn)基金和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分?jǐn)偅唧w分?jǐn)偙壤龖?yīng)在保險(xiǎn)合同中載明。
大病保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余彌補(bǔ)政策性虧損，缺口部分由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和財(cái)政按當(dāng)年出資比例補(bǔ)足。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦與大病保險(xiǎn)承辦的銜接，提供“一站式”服務(wù)。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)經(jīng)審核符合支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，自費(fèi)用即時(shí)結(jié)算之日（零星報(bào)銷(xiāo)的自社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)完成之日）的次月底前將大病保險(xiǎn)待遇發(fā)放至參保人員社會(huì)保障卡銀行賬戶(hù)。2018年1-3月的大病保險(xiǎn)待遇在當(dāng)年4月底前發(fā)放。七、監(jiān)督管理
（一）加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的監(jiān)管。人社部門(mén)通過(guò)日常抽查、建立投訴受理渠道、開(kāi)展承辦服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，維護(hù)參保人員信息安全，對(duì)違法違約行為及時(shí)處理。保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強(qiáng)償付能力和市場(chǎng)行為監(jiān)管，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為加大查處力度。財(cái)政部門(mén)加強(qiáng)基金支出預(yù)算管理，規(guī)范資金劃轉(zhuǎn)流程。審計(jì)部門(mén)按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。
（二）強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。各相關(guān)部門(mén)和機(jī)構(gòu)要通過(guò)多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。人社、衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管，將大病保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)的合規(guī)自費(fèi)藥品納入統(tǒng)一采購(gòu)平臺(tái)，合規(guī)自費(fèi)藥品費(fèi)用不納入藥占比。市人社局會(huì)同市衛(wèi)生計(jì)生委等部門(mén)根據(jù)大病醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況提高醫(yī)?？傤~。基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要做好與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)的銜接，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的稽核，對(duì)涉及騙取大病保險(xiǎn)補(bǔ)償待遇的行為及時(shí)移交相關(guān)部門(mén)處理。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)內(nèi)部管理，保證治療必需藥品的供應(yīng)。
（三）建立信息公開(kāi)、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度。各地應(yīng)將與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂合同的情況，以及保障對(duì)象、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支情況等向社會(huì)公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要定期向政府有關(guān)部門(mén)提供大病保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)報(bào)表和報(bào)告，并按要求公布大病保險(xiǎn)資金收入情況、參保人員醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償情況等信息。各地要完善群眾參與監(jiān)督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時(shí)處理群眾反映的問(wèn)題。
八、其他本意見(jiàn)自2018年1月1日起施行。各縣級(jí)市、區(qū)遵照本意見(jiàn)執(zhí)行。各地應(yīng)妥善處理新老制度的銜接，原有的大病保險(xiǎn)保障待遇高于本意見(jiàn)的可予以保留。各地應(yīng)及時(shí)做好招標(biāo)、籌資、系統(tǒng)開(kāi)發(fā)等工作，保證參保人員享受大病保險(xiǎn)待遇。
蘇州市人民政府辦公室
2017年11月30日