各有關部門，有關單位：
為加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅決打擊欺詐騙保行為，切實保障基金安全，根據(jù)國家和省醫(yī)保局、市委市政府有關加強基金監(jiān)管的工作要求，決定在全市開展“醫(yī)療保障基金監(jiān)管年”活動。現(xiàn)將《南京市醫(yī)療保障基金監(jiān)管年實施方案》印發(fā)你們，請結合實際，認真貫徹執(zhí)行。
南京市醫(yī)療保障局
2019年4月29日
南京市醫(yī)療保障基金監(jiān)管年實施方案
為貫徹落實黨中央、國務院決策部署，加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅決打擊欺詐騙保行為，切實保障基金安全，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局關于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》(醫(yī)保發(fā)【2019】14號)、《江蘇省醫(yī)療保障局關于印發(fā)全省醫(yī)療保障基金監(jiān)管年實施方案的通知》(蘇醫(yī)保發(fā)【2019】25號)要求和有關會議精神等，結合我市醫(yī)療保障工作實際情況，特制定本工作方案。
一、總體要求
（一）指導思想。認真貫徹習近平總書記關于打擊欺詐騙保的重要批示精神，落實李克強總理、韓正副總理關于加強基金監(jiān)管的指示要求，堅持以人民為中心的發(fā)展理念，貫徹落實國家醫(yī)療保障局2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作部署和《全省醫(yī)療保障基金監(jiān)管年實施方案》，組織實施全市“醫(yī)療保障基金監(jiān)管年”活動，著力解決醫(yī)療保障基金支付管理過程中存在的突出問題，防范和打擊各種欺詐騙取醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為，堅決維護基金安全，切實保障醫(yī)療保障事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。
（二）工作要求。一要講政治，堅決貫徹落實國家和省市有關決策部署，牢記確保醫(yī)保基金安全是醫(yī)保部門的首要職責使命。二要敢擔當，針對欺詐騙保行為技術性和隱蔽性強的特點，勇于應戰(zhàn)、敢于挑戰(zhàn)、善于作戰(zhàn)，用實際行動展現(xiàn)醫(yī)保隊伍的執(zhí)政定力和能力。三要聚合力，高度關注基金流向，注重系統(tǒng)集成，加強上下聯(lián)動、左右聯(lián)合，集中力量打擊欺詐騙保行為。四要造氛圍，要營造全民參與的打擊欺詐騙保風氣，發(fā)揮社會組織和公眾監(jiān)督作用，形成社會共同參與的良好氛圍。五要善總結，認真總結好的經驗和做法，在此基礎上形成有南京特色、更有效率、更方便群眾、更好的管理辦法，長期堅持下去。
（三）工作目標。在全市開展“醫(yī)療保障基金監(jiān)管年”活動，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。一是制定打擊欺詐騙保舉報處理辦法，建立健全醫(yī)療保障基金監(jiān)管誠信體系，不斷完善醫(yī)療保障基金監(jiān)管體系。二是對定點醫(yī)藥機構現(xiàn)場核查全覆蓋，查處定點醫(yī)藥機構違規(guī)違紀違法行為。三是實現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)智能監(jiān)控全覆蓋，提高打擊欺詐騙保的針對性。四是運用多種手段，實現(xiàn)醫(yī)療費用100%初審，住院費用抽查復審比例不低于5%。五是健全綜合監(jiān)管，加強隊伍建設，積極引入第三方監(jiān)管，持續(xù)提高監(jiān)管能力。
二、重點工作安排
2019年，是醫(yī)療保障工作邁進新時代、奔向新征程的開局之年。全市各級醫(yī)療保障部門要統(tǒng)一思想，提高認識，建立健全基金監(jiān)管體系。重點抓好以下七個方面的工作。
（一）持續(xù)開展打擊欺詐騙保
一是開展現(xiàn)場檢查。各級各部門要整合各方資源，集中時間、集中力量，逐一排查轄區(qū)內定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)行為，實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構現(xiàn)場核查全覆蓋。綜合運用智能監(jiān)控、突擊檢查、專家審查、第三方參與等方式，將醫(yī)療保障基金支付全部納入審查范圍。要在全面排查的基礎上，建立健全定點醫(yī)藥機構基本信息庫，對違法違規(guī)醫(yī)藥機構實行重點標注，納入重點監(jiān)管對象，加大檢查頻次。
二是開展專項治理。按照省醫(yī)療保障局部署，組織全市統(tǒng)一開展打擊欺詐騙保專項治理活動，將騙保多發(fā)的定點醫(yī)療機構及定點零售藥店作為專項治理的重點。將定點醫(yī)療機構通過虛假廣告、以體檢等名目誘導、騙取參保人員住院，虛構醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)、掛床住院、盜刷醫(yī)?？ǖ刃袨?；定點零售藥店留存、盜刷、冒用參保人員醫(yī)?？?、誘導參保人員購買化妝品和生活用品等行為；參保人員偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)、使用醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)或套取藥品等行為，作為集中力量打擊的重點。要加強對醫(yī)保經辦機構的監(jiān)督檢查，經辦機構要定期開展自查自糾，重點檢查內控制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用以及內部人員“監(jiān)守自盜”、“內外勾結”等行為。市局將于8—9月份組織力量，對市、區(qū)實行交叉抽查和復查。
三是實施突擊檢查。市醫(yī)保局將建立健全醫(yī)療保障基金監(jiān)管專家?guī)?，從中抽取醫(yī)療、醫(yī)保、財務等專家，對全市范圍內重點機構、問題機構不定期開展跨區(qū)突擊檢查，督促指導工作。各級要嚴肅工作紀律，積極主動配合檢查，并按要求完成突擊檢查后續(xù)查處工作。
（二）加強智能監(jiān)控平臺建設
一是完善全市智能監(jiān)控平臺系統(tǒng)。按照國家和省統(tǒng)一部署，依據(jù)統(tǒng)一的技術標準、業(yè)務標準、業(yè)務規(guī)范和省醫(yī)療保障信息平臺建設需求，進一步完善全市智能監(jiān)控平臺。市、區(qū)經辦機構要充分發(fā)揮醫(yī)保智能監(jiān)控在費用初審中的作用，實現(xiàn)醫(yī)療費用100%初審，確保智能監(jiān)控定點醫(yī)藥機構全覆蓋。
二是提升智能監(jiān)控質量和效率。根據(jù)欺詐騙保行為特點和變化趨勢，進一步完善監(jiān)控規(guī)則、細化監(jiān)控指標和智能監(jiān)控知識庫，促進智能監(jiān)控提質增效。在定點醫(yī)藥機構收費結算窗口等關鍵處安裝視頻探頭，實現(xiàn)診療數(shù)據(jù)和服務影像的實時比對、同步在線監(jiān)控，年底前實現(xiàn)定點藥店視頻監(jiān)控達到50%；探索推進人臉識別等新技術手段，實現(xiàn)智能監(jiān)控關口前移，提升監(jiān)管效能。適應支付方式改革的需要，應用大數(shù)據(jù)分析，提高智能監(jiān)控的針對性。健全智能監(jiān)控功能，加快向事中攔截和事前提醒延伸，探索將智能監(jiān)控與誠信體系建設與醫(yī)保領域“黑名單”制度的融合，提高監(jiān)管能力。
三是積極推進智能監(jiān)控建設。根據(jù)省醫(yī)保局部署安排，加快應用大數(shù)據(jù)、云計算等現(xiàn)代信息技術，從過程監(jiān)控向過程監(jiān)控+結果監(jiān)控轉變，規(guī)范引導合理的醫(yī)療服務行為。要加強對醫(yī)療數(shù)據(jù)規(guī)范填報指導，提高醫(yī)療信息數(shù)據(jù)填報質量。要注重數(shù)據(jù)使用安全管理，強化保密責任和數(shù)據(jù)使用權限管理。
（三）建立健全打擊欺詐騙保工作制度
一是規(guī)范舉報處理流程。公開舉報電話，暢通舉報投訴渠道；落實舉報處理辦法，規(guī)范舉報線索范圍、受理、交辦、查處、反饋等工作流程和工作機制，明確受理和查處標準，及時向舉報人反饋線索受理及查處情況。特別是加大對上級交辦線索的查辦力度，落實查處責任，建立舉報臺賬制度，認真核查，甄別真?zhèn)?，限時辦結，確保件件有結果。
二是落實舉報獎勵措施。貫徹《南京市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則》(寧醫(yī)發(fā)【2019】20號)要求，明確實施獎勵的具體標準，申領、審批、發(fā)放流程等內容。廣泛宣傳舉報獎勵實施細則，及時兌現(xiàn)獎勵資金，依法保護舉報人的合法權益，形成社會共同監(jiān)督的良好氛圍。
三是建立案情報告制度。對已經查處的涉案金額5萬元以上、或移交公安機關、或可能引起輿論關注的重大案件，在案件辦結或移交公安機關前，將有關情況及時報市醫(yī)療保障局，報告內容包括發(fā)現(xiàn)過程，違約違規(guī)違法事實，處理結果及處理依據(jù)等。
（四）建立健全醫(yī)療保障監(jiān)管體系
一是健全綜合監(jiān)管機制。建立健全與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、財政、審計、公安、紀檢監(jiān)察等部門聯(lián)系機制，統(tǒng)籌醫(yī)?；鸨O(jiān)管的協(xié)調、指導和重大案件查處等工作。把已經查實的違規(guī)違法機構和個人信息，及時通報轄區(qū)內衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管和紀檢監(jiān)察部門，按規(guī)定吊銷執(zhí)業(yè)資格或追究黨紀政紀責任。涉嫌違紀違法的，及時移交司法部門。
二是積極引入第三方力量。積極開展監(jiān)管方式創(chuàng)新，引入信息技術服務機構、會計事務所、商業(yè)保險機構等第三方力量，豐富監(jiān)管力量和監(jiān)管技能。加強對第三方單位的管理和指導，共同做好基金監(jiān)管工作。
（五）推進醫(yī)療保障信用體系建設
一是建立健全基金監(jiān)管誠信體系。結合國家誠信體系建設試點，探索醫(yī)療保障系統(tǒng)誠信體系建設，對接誠信建設職能管理部門，探索將醫(yī)療保障領域欺詐騙保行為納入全市誠信工作管理體系，建立聯(lián)合懲戒制度。
二是建立醫(yī)保領域“黑名單”制度。將嚴重違規(guī)的定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保醫(yī)師和參保個人列入“黑名單”，并與醫(yī)療保險兩定協(xié)議管理相結合，對列入“黑名單”的兩定醫(yī)藥機構實行拒付醫(yī)保費用、退出協(xié)議管理范圍，采取適當?shù)耐緩胶褪侄蜗蛏鐣肌?
（六）提升經辦機構防范風險能力
一是嚴肅內部風險防控。全面梳理醫(yī)?；鹬Ц讹L險點，加強經辦機構內控制度建設，規(guī)范基金會計制度和財務制度，堅決堵塞風險漏洞。加強對經辦機構內控檢查，重點檢查經辦機構內部管理是否規(guī)范、各項制度是否健全、崗位職責是否交叉，對違約定點醫(yī)藥機構是否按協(xié)議處理到位。
二是細化醫(yī)保協(xié)議內容。嚴格落實《關于當前加強醫(yī)保協(xié)議管理確保基金安全有關工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號）文件要求，要根據(jù)當前定點醫(yī)藥機構騙保行為的特點，健全協(xié)議動態(tài)管理機制，在協(xié)議文本格式基本統(tǒng)一的基礎上，根據(jù)定點醫(yī)藥機構的類型、服務范圍、服務特點等分級分類制定協(xié)議文本。對違約責任條款細化量化，重點明確處罰標準、限期整改、暫停結算、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等具體措施，增強協(xié)議管理的針對性和可執(zhí)行性。
三是嚴把協(xié)議定點管理。對定點醫(yī)藥機構實施協(xié)議管理，建立健全定點醫(yī)藥機構退出機制，對受到過相關部門行政處罰且情節(jié)嚴重的，堅決不予定點；對定點醫(yī)藥機構更換法人的，要及時啟動相關醫(yī)保賬目的清查；已被解除協(xié)議的醫(yī)療機構，再次申請醫(yī)保定點的，按協(xié)議約定時限處理。
四是嚴格醫(yī)療費用審核。經辦機構要運用智能監(jiān)控對醫(yī)療費用進行初審全覆蓋，采取隨機、重點抽查等方式，對住院醫(yī)療費用和手工報銷5萬元以上的大額費用加大復審力度，復審比例不得低于5%。
（七）營造打擊欺詐騙保的良好氛圍
一是開展打擊欺詐騙保集中宣傳月活動。制定醫(yī)療保障政策宣傳清單，采取新聞媒體、網絡、張貼宣傳海報、發(fā)放宣傳折頁、播放宣傳片等形式，集中宣傳解讀醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律法規(guī)與政策規(guī)定、醫(yī)保待遇政策和服務管理規(guī)定，加強輿論引導和正面宣傳。
二是曝光典型案例。將宣傳輿論貫穿“監(jiān)管年”，要積極主動曝光已經查實的典型欺詐騙保案件，形成震懾作用。通過定期不定期召開新聞發(fā)布會、媒體通氣會等形式，發(fā)布打擊欺詐騙保成果和典型案例。主動邀請新聞媒體參與突擊檢查、明查暗訪等活動，引導媒體形成良性互動。
三、工作步驟
全市醫(yī)療保障基金監(jiān)管年活動，從2019年4月到2019年12月，具體分為以下四個階段：
（一）部署啟動階段（2019年4月）
成立南京市醫(yī)療保障基金監(jiān)管年領導小組，制定并印發(fā)《南京市醫(yī)療保障基金監(jiān)管年實施方案》，部署啟動全市醫(yī)療保障基金監(jiān)管年活動。江北新區(qū)和江寧、浦口、六合、溧水、高淳要按照市統(tǒng)一部署，結合本地實際制定醫(yī)療保障基金監(jiān)管年具體工作方案，成立區(qū)級醫(yī)療保障基金監(jiān)管年領導小組，加強對監(jiān)管年工作的組織領導。
（二）建章立制階段（2019年4月—6月）
出臺《南京市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則》，落實舉報后續(xù)查處及獎勵兌現(xiàn)措施。
根據(jù)《江蘇省醫(yī)療保障基金舉報處理辦法》制定《南京市醫(yī)療保障基金舉報處理辦法》，探索開展醫(yī)療保障基金監(jiān)管誠信體系建設，建立打擊欺詐騙保多部門協(xié)調機制。
（三）組織實施階段（2019年4月—12月）
1. 4月，開展打擊欺詐騙保集中宣傳月活動。
2. 4—9月，開展打擊欺詐騙保專項治理自查活動。
3.5—7月，開展監(jiān)管隊伍人員輪訓，建立醫(yī)療保障監(jiān)管專家?guī)?，建立健全全市定點醫(yī)藥衛(wèi)生機構信息庫。
4. 6—8月，組織開展市、區(qū)經辦機構內控檢查。
5. 8—9月，組織開展抽查和交叉檢查。
6. 9月，對專項治理工作進行總結，做好迎接省局復查的準備。
7. 10—12月，組織開展“回頭看”活動，對前期治理情況進行跟蹤，檢查整改的落實情況。
8. 4—12月，向社會發(fā)布市、區(qū)投訴舉報電話，全面接受群眾舉報和監(jiān)督。
（四）總結報告階段（2019年12月）
市醫(yī)療保障基金監(jiān)管年領導小組辦公室對實施情況進行分析和匯總，提出加強醫(yī)保基金監(jiān)管的建議，形成全市醫(yī)療保障基金監(jiān)管年工作總結并上報省醫(yī)療保障局。
四、保障措施
要充分認識基金監(jiān)管工作的重要性、緊迫性和艱巨性，將維護基金安全作為當前醫(yī)療保障工作首要的政治任務，嚴明政治紀律，強化責任擔當，創(chuàng)造性開展工作，確保在開局之年，“醫(yī)療保障基金監(jiān)管年”活動取得實效。
（一）加強組織領導。市醫(yī)療保障局將成立由局主要領導任組長，局相關處室以及市社保中心有關領導參加的“醫(yī)療保障基金監(jiān)管年”工作領導小組，把“醫(yī)療保障基金監(jiān)管年”活動列入局重要議事日程，辦公室設在基金監(jiān)督處。市、區(qū)要準確把握活動內容，精心組織實施，扎實有序推進，確?；顒尤〉脤崒嵲谠诘某尚?。
（二）加強要素保障。要加強基金監(jiān)管隊伍建設，提升執(zhí)法力量和執(zhí)法水平。加大對醫(yī)保智能監(jiān)控建設投入，不斷完善業(yè)務系統(tǒng)功能，規(guī)范改造業(yè)務接口，不斷提升監(jiān)控水平。要積極探索向第三方購買服務機制，明確購買服務的范圍、標的、數(shù)量和質量要求，將經費保障與服務量、服務績效等掛鉤。
（三）強化督查通報。要加強“醫(yī)療保障基金監(jiān)管年”活動序時進度要求，統(tǒng)籌調度各項工作的進展情況。要建立目標任務完成情況督查獎勵機制，對按時完成工作目標任務的要通報表揚，對未完成任務的要強化督促整改。
（四）強化經驗總結。要通過對各項工作完成情況進行評估，總結經驗，探索建立醫(yī)保資金監(jiān)管長效機制，推動活動成果轉化為工作成效，不斷提升醫(yī)保資金監(jiān)管水平。