天府新區(qū)眉山管委會，各縣（區(qū)）人民政府，市級各部門（單位）：
《眉山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理辦法（修訂版）》已經(jīng)市第四屆人民政府79次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)你們，請嚴格遵照執(zhí)行。
眉山市人民政府辦公室
2019年8月22日
眉山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理辦法（修訂版）
第一章 總則
第一條? 為完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險體系，提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平，建立全市規(guī)范統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和國家、省有關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合《眉山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理辦法》（眉府辦發(fā)〔2017〕75號）運行兩年的實際，制定本辦法。
第二條? 全市行政區(qū)域內(nèi)的城鄉(xiāng)居民（城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民）及長期居住在我市的外地戶籍人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），適用本辦法。凡依法應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險的，不適用本辦法。
第三條? 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保遵循以下原則：
（一）廣覆蓋、?；?、可持續(xù)的原則；
（二）籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平及各方承受能力相適應(yīng)的原則；
（三）自愿參保，個人繳費與政府補助相結(jié)合的原則；
（四）保當(dāng)年與保當(dāng)期相結(jié)合的原則；
（五）以收定支、收支平衡的原則；
（六）方便群眾、公開透明的原則。
第四條? 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行統(tǒng)一政策、統(tǒng)一基金管理，統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程、統(tǒng)一經(jīng)辦管理信息系統(tǒng)，實行統(tǒng)收統(tǒng)支市級統(tǒng)籌。
第五條? 市醫(yī)療保障局負責(zé)全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理工作，縣（區(qū)）醫(yī)療保障局在市醫(yī)療保障局指導(dǎo)下，負責(zé)本縣（區(qū)）行政區(qū)域內(nèi)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理工作。市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障局負責(zé)貫徹執(zhí)行國家、省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策法規(guī)，領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)督本級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。市醫(yī)療保障局可以根據(jù)全市社會經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r，結(jié)合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障需求，按程序制定、完善市級統(tǒng)籌政策。市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)本級行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù)工作。
縣（區(qū)）人民政府負責(zé)組織城鄉(xiāng)居民參保、籌集資金、報銷費用。各級教體、民政、財政、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、衛(wèi)生健康、審計、殘聯(lián)、稅務(wù)等有關(guān)部門，按照各自職責(zé)協(xié)同實施好本辦法。
第二章 基金籌集
第六條? 基金構(gòu)成
（一）個人繳納的基本醫(yī)療保險費；
（二）政府補助資金；
（三）基金利息收入；
（四）其他合法收入。
第七條? 個人繳費
個人繳費原則上按個人繳費與財政補助不低于1:2的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。具體繳費標(biāo)準(zhǔn)每年由市醫(yī)療保障局會同市財政局等有關(guān)部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、國家政策調(diào)整等因素適時調(diào)整并公布。
第八條? 政府補助
（一）政府補助標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障局每年根據(jù)上級要求統(tǒng)一公布。
（二）政府補助由中央、省、市、縣（區(qū)）財政補助構(gòu)成。除中央財政、省財政補助外，應(yīng)由我市地方政府補助部分，非擴權(quán)縣按現(xiàn)行財政體制明確的比例分擔(dān)，擴權(quán)縣市財政不再補助。各縣（區(qū)）應(yīng)將補助資金納入財政預(yù)算，及時撥付到位。
第九條? 繳費方式
（一）城鄉(xiāng)居民可根據(jù)自身醫(yī)療保障需求，在戶籍所在地（外地戶籍人員在居住地）參保繳費。其中，大中專院校、高職中在冊學(xué)生，由所屬學(xué)校集中組織參保繳費；其他城鄉(xiāng)居民和學(xué)生兒童在戶籍（居住地）所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府（街道辦事處）、社區(qū)辦理參保繳費手續(xù)。
（二）以下五類困難群體個人不繳費：建檔立卡貧困人口；城鄉(xiāng)特困人員；享受最低生活保障的人；低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人；計劃生育家庭特別扶助對象。貧困三、四級殘疾人和重度殘疾人參保按照《眉山市人民政府關(guān)于加快推進殘疾人小康進程的實施意見》（眉府發(fā)〔2016〕32號）規(guī)定執(zhí)行。上述困難群體分別由農(nóng)業(yè)農(nóng)村、民政、衛(wèi)生健康、殘聯(lián)等部門負責(zé)身份確定。各相關(guān)行政職能部門按職能職責(zé)組織參保。個人繳費部分由相關(guān)部門按原有資金渠道和補助金額給予補助，不足部分由各縣（區(qū)）政府給予補差。
（三）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費，實行年度一次性繳費，一年一繳。
（四）退役軍人等特殊人群參保按國家相關(guān)政策執(zhí)行。
第十條? 繳費時間
城鄉(xiāng)居民應(yīng)在每年9月1日至12月20日一次性繳納下一年的醫(yī)療保險費。繳費期結(jié)束后出生的嬰兒可隨時繳納醫(yī)療保險費。戶籍新遷入人員、刑滿釋放人員可隨時參保。
第十一條? 有效期限
參保人員保險有效期為次年1月1日至12月31日。大中專院校、高職中在冊學(xué)生從參保登記錄入系統(tǒng)的次日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，截止日期為次年8月31日。嬰兒保險有效期從參保登記錄入系統(tǒng)的次日起至當(dāng)年12月31日止。新生兒隨參保母親享受城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療待遇。
第三章? 基金管理
第十二條? 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸺{入社會保障基金財政專戶管理，單獨列賬，任何單位和個人不得挪用。
第十三條? 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘嵭薪y(tǒng)一的核算辦法，統(tǒng)籌使用資金，分類統(tǒng)計數(shù)據(jù)。
第十四條? 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)的工作經(jīng)費列入財政預(yù)算，不得從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬刑崛?。
第四章? 基本醫(yī)療保險待遇
第十五條? 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬饕糜诔青l(xiāng)居民住院、普通門診、門診特殊疾病的費用支付。
第十六條 ?住院起付線
（一）根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)級別設(shè)置住院起付線，各級醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心150元，一級醫(yī)療機構(gòu)360元，二級醫(yī)療機構(gòu)460元，三級醫(yī)療機構(gòu)660元，異地（市境外）定點醫(yī)療機構(gòu)1000元。
（二）轉(zhuǎn)入上級定點醫(yī)療機構(gòu)治療的患者，住院起付線執(zhí)行兩級醫(yī)療機構(gòu)起付線之差；轉(zhuǎn)入下級定點醫(yī)療機構(gòu)治療的患者，不再設(shè)置住院起付線。
第十七條? 報銷比例
參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費在起付線以上的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的部分，個人先支付應(yīng)自付的費用后，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)級別設(shè)置報銷比例。報銷比例為：
（一）分級報銷比例為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心90%，一級醫(yī)療機構(gòu)80%，二級醫(yī)療機構(gòu)75%，三級醫(yī)療機構(gòu)65％。實施城鄉(xiāng)居民參保鼓勵政策，每連續(xù)繳費兩年，報銷比例增加1個百分點，最高不超過10個百分點，累計最高報銷比例不超過95%。連續(xù)繳費年限的起始計算時間為2020年，中途中斷參保的，連續(xù)繳費年限重新計算。
（二）異地就醫(yī)實行備案制管理。自主異地就醫(yī)的，報銷比例在相應(yīng)級別醫(yī)療機構(gòu)報銷比例基礎(chǔ)上下調(diào)20個百分點。異地就醫(yī)具體管理辦法由市醫(yī)療保障局另行制定。
第十八條? 支付范圍
按照《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》《四川省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍》的規(guī)定執(zhí)行。
第十九條? 不予支付的范圍
參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費用不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍：
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷、生育保險基金中支付的；
（二）有第三方責(zé)任，應(yīng)當(dāng)由第三方負擔(dān)的；
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；
（四）在境外就醫(yī)的；
（五）除急診急救外，在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的；
（六）國家和省、市政策規(guī)定的其他不予以支付費用情形。
第二十條? 普通門診
（一）城鄉(xiāng)居民普通疾病門診實行門診統(tǒng)籌。門診統(tǒng)籌含一般診療費或調(diào)增的門急診費和普通疾病門診費。
（二）普通疾病門診實行定點就診、屬地管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)
保普通門診的就診范圍為全市所有定點醫(yī)療機構(gòu)。
（三）參保人員在門診定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的普通疾病門診醫(yī)療費用報銷比例為60%，一個保險年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付限額為100元/人。
（四）參保人員到門診定點醫(yī)療機構(gòu)就診，憑社會保障卡直接在門診定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，普通門診統(tǒng)籌支付后剩余部分的醫(yī)療費用由參保人員個人承擔(dān)。應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分費用，由門診定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)定期結(jié)算。
第二十一條 ?門診特殊疾病
（一）病種分類。門診特殊疾病按病種分為Ⅰ類（門診慢?。┖廷蝾悾ㄩT診大?。﹥深悺?
（二）門診特殊疾病待遇。
Ⅰ類門診特殊疾病實行定醫(yī)療機構(gòu)、定病種、定診療范圍、定報銷限額等管理方式，按門診費用可報部分的70%報銷。按病種分別為800元、1200元、1600元、2000元四類限額標(biāo)準(zhǔn)，一名參保人員一年最多報銷2個病種。
Ⅱ類門診特殊疾病實行定醫(yī)療機構(gòu)、定病種、定診療范圍等管理方式，門診診療費用視同住院醫(yī)療費用。
門診特殊疾病病種范圍及具體管理辦法由市醫(yī)療保障局另行制定。
第二十二條? 最高支付限額
城鄉(xiāng)居民在一個保險年度內(nèi)，基金累計支付最高限額不低于眉山市上上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的6倍。
第二十三條? 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇由市醫(yī)療保障局會同有關(guān)部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、國家政策調(diào)整等因素適時調(diào)整并公布。
第五章? 城鄉(xiāng)居民大病保險
第二十四條? 大病保險
（一）大病保險資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬辛兄?，城鄉(xiāng)居民參保人個人不繳費。
（二）大病保險人均列支費用由市醫(yī)療保障局招標(biāo)確定。
（三）大病保險起付線原則上按上一年度居民人均可支配收入的50%確定。起付線標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整由市醫(yī)療保障局會同市財政局等有關(guān)部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、大病保險基金實際支付水平等因素適時進行調(diào)整。
（四）大病保險承辦機構(gòu)對參保人員年度內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金報銷后，個人負擔(dān)超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，總體報銷比例不低于60%。
（五）城鄉(xiāng)居民大病保險其他相關(guān)保障按照《眉山市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)眉山市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案的通知》（眉府辦發(fā)〔2014〕40號）文件要求執(zhí)行。
第六章? 商業(yè)補充醫(yī)療保險
第二十五條? 商業(yè)補充醫(yī)療保險
（一）積極建立完善城鄉(xiāng)居民商業(yè)補充醫(yī)療保險制度，鼓勵有資質(zhì)的商業(yè)保險公司設(shè)計和承辦城鄉(xiāng)居民商業(yè)補充醫(yī)療保險，險種設(shè)計遵循保本微利、便民利民、全市統(tǒng)一的原則，理賠順序先基本，再大病，后補充。
（二）每年補充醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)按不高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)（含財政補助）的10%由承保商業(yè)保險公司確定。凡參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人，按照自愿原則參加城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險。繳費時間、保險有效期、賠付范圍與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一致；保險賠付辦理、賠付金支付與城鄉(xiāng)居民大病保險一致。
（三）城鄉(xiāng)居民商業(yè)補充醫(yī)療保險原則上由城鄉(xiāng)居民大病保險承保商業(yè)保險公司在大病承保范圍內(nèi)承保。承保商業(yè)保險公司按當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)向城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員收取保費，但不得采取任何方式強制征收。承保商業(yè)保險公司應(yīng)以多種方式參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦、監(jiān)管工作，承擔(dān)維護市場法治公平的責(zé)任。
（四）城鄉(xiāng)居民商業(yè)補充醫(yī)療保險實行協(xié)議管理，由醫(yī)保經(jīng)
辦機構(gòu)與承保商業(yè)保險公司簽訂服務(wù)協(xié)議，明確保險責(zé)任（賠付標(biāo)準(zhǔn)）、雙方權(quán)利及義務(wù)、違約責(zé)任等。
第七章? 結(jié)算方式
第二十六條? 建立以付費總額控制為主，按床日、按人頭、按病種等多種方式相結(jié)合的付費方式。
第二十七條? 定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用結(jié)算
參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的應(yīng)由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費，由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，應(yīng)由個人負擔(dān)的部分由定點醫(yī)療機構(gòu)與個人結(jié)算。參保人員入院時，個人應(yīng)向定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付一定數(shù)額的醫(yī)療費，用于支付應(yīng)由個人負擔(dān)的費用。預(yù)付醫(yī)療費的具體數(shù)額由定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)病情確定，出院時定點醫(yī)療機構(gòu)直接與參保人員結(jié)算。參保貧困患者縣域內(nèi)住院按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十八條? 異地就醫(yī)住院費用結(jié)算
參保人員在異地就醫(yī)，應(yīng)履行登記備案制度，并按規(guī)定在已開通直接結(jié)算的異地定點醫(yī)療機構(gòu)就診并直接結(jié)算。在未開通直接結(jié)算的異地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，憑相關(guān)報銷憑證回參保所在地的醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)辦理。
第二十九條? 參保人員當(dāng)年醫(yī)療費用報銷結(jié)算截止時間為次年2月28日，逾期未報的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。
第八章? 醫(yī)療服務(wù)管理
第三十條? 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實行定點協(xié)議管理，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每年與醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確服務(wù)對象、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)價格及雙方權(quán)利義務(wù)等。
第三十一條? 按照相關(guān)部門就醫(yī)管理規(guī)定，嚴格實行基層首診和分級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度。
第三十二條? 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理規(guī)程由市醫(yī)療保障局另行制定。
第九章? 違規(guī)責(zé)任
第三十三條? 參保人員采取隱瞞、欺詐等手段騙取城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬模_取所得應(yīng)責(zé)令退還；構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
第三十四條? 定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員違反城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策規(guī)定，弄虛作假、違規(guī)收費等，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)嚴格按照醫(yī)療服務(wù)協(xié)議進行處理。
第三十五條? 建立健全醫(yī)療保險誠信制度，對因騙保、詐保經(jīng)公安機關(guān)查實的參保人及定點醫(yī)藥機構(gòu)法人，納入醫(yī)療保險誠信體系管理，具體辦法由市醫(yī)療保障局另行制定。
第三十六條? 醫(yī)療保障行政部門以及醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饟p失的，依法依規(guī)給予處分；構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)，依法追究刑事責(zé)任。
第十章? 附則
第三十七條? 本辦法由市醫(yī)療保障局負責(zé)解釋。
第三十八條? 本辦法自印發(fā)之日起施行，有效期5年。國家、省出臺新規(guī)定的，從其規(guī)定。《眉山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理辦法》（眉府辦發(fā)〔2017〕75號）同時廢止，其他文件與本辦法相抵觸的條款以本辦法規(guī)定為準(zhǔn)。