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各縣、區(qū)人民政府，市政府各部門、各直屬單位：

《宿州市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）》已經2019年6月14日市政府第31次常務會議審議通過，現印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

2019年6月16日

宿州市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病

保險保障待遇實施方案（試行）

為貫徹落實《安徽省人民政府關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（皖政〔2016〕113號），按照《安徽省人民政府辦公廳關于印發(fā)安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）的通知》（皖政辦〔2019〕14號）和《安徽省醫(yī)療保障局關于印發(fā)安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施細則（試行）的通知》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕11號）文件精神，結合我市實際，制定本方案。

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的十九大精神，按照兜底線、織密網、建機制要求，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。落實國家和省關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療制度，完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險制度，著力解決醫(yī)療保障領域發(fā)展不平衡、不充分問題，推動實現保障更加公平、管理更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加高效。

二、基本原則

（一）“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，適度保障，因地制宜，合理確定待遇標準。

（二）“有序銜接、平穩(wěn)過渡”的原則，統(tǒng)籌銜接基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等制度，妥善處理既有保障政策，實現平穩(wěn)過渡。

（三）“保障基本、提升質量”的原則，堅持以?；緸橹?，完善門診、住院、大病保險保障政策，持續(xù)提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障質量。

三、保障待遇

參保人員在定點醫(yī)療機構（急診急救除外）發(fā)生的政策范圍內醫(yī)藥費用，按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）門診。

1．普通門診。

（1）普通門診政策范圍內醫(yī)藥費用是指符合《安徽省基本醫(yī)療保險藥品目錄》《安徽省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》（以下簡稱“兩個目錄”）規(guī)定的納入報銷范圍的醫(yī)藥費用。

（2）在參?？h區(qū)域內協議定點的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（含二級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心等）、承擔基本公共衛(wèi)生服務的一級及以下定點醫(yī)療機構（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站、社區(qū)診所等）發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費用納入基本醫(yī)保報銷范圍。

（3）在參保縣區(qū)域內協議定點醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費用報銷比例為55%。不設起付線，每人年度報銷限額220元（含一般診療費），以戶為單位的家庭成員間可統(tǒng)籌使用?？h區(qū)域內協議定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含二級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）和社區(qū)衛(wèi)生服務中心等單次報銷限額40元（含一般診療費）；在一級以下定點醫(yī)療機構（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站、社區(qū)診所等）治療的每人每天報銷一次，報銷限額25元（含一般診療費）。

（4）普通門診報銷額度＝（政策范圍內醫(yī)藥費用-起付線）×報銷比例，報銷額度不超過當地規(guī)定的限額。

2．常見慢性病門診。

（1）省內醫(yī)療機構發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)藥費用報銷比例為60%。年度起付線為200元，每人年度累計報銷限額3000元。省外醫(yī)療機構發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)藥費用納入報銷范圍。逐步施行慢性病門診按病種付費。

（2）常見慢性病門診報銷額度＝（政策范圍內醫(yī)藥費用-起付線）×報銷比例。報銷額度不超過規(guī)定的年度限額。

（3）為滿足慢性病治療需要及國家談判藥品供應保障，由市級統(tǒng)一組織，在所轄各縣區(qū)確定1—2家符合條件的定點零售藥店，提供門診購藥和直接結算服務。

3．特殊慢性病門診。

省內醫(yī)療機構發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費用按當次就診醫(yī)療機構普通住院政策報銷，年度內按就診最高類別醫(yī)療機構計算1次起付線。省外醫(yī)療機構發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費用納入報銷范圍。

4．大額門診。

在二級及以上醫(yī)療機構普通門診政策范圍內的醫(yī)藥費用年度累計達到起付線以上的又不屬于慢性病或特殊慢性病范疇內的，年度起付線為1000元，報銷比例為40%，每人年度累計報銷限額2500元。

5．罕見病門診。

參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的18周歲以下苯丙酮尿癥及四氫生物蝶呤缺乏癥的罕見病患者，在省內省級或市級婦幼健康服務機構門診就診，其醫(yī)藥及專用食品費用納入基本醫(yī)保報銷范圍，不設起付線，按65%的比例報銷，年度累計報銷限額為2萬元?；颊邞{門診病歷、處方和發(fā)票，回參保地辦理報銷；其他罕見病病種門診報銷政策參照特殊慢性病門診執(zhí)行。

6．符合省殘聯等四部門《關于對參加新型農村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的殘疾人裝配輔助器具給予補助的意見》（皖殘聯〔2009〕4號）規(guī)定的殘疾人，憑定點裝配機構輔助器具裝配單及發(fā)票回參保地經辦機構辦理報銷。報銷比例調整為50%（不設起付線），單次報銷限額調整為：每具大腿假肢1700元，每具小腿假肢800元，每只助聽器3500元。

7．在校大學生普通門診保障待遇，繼續(xù)執(zhí)行原有的普通門診統(tǒng)籌資金學校包干使用辦法。

（二）普通住院。

普通住院政策范圍內醫(yī)藥費用是指符合“兩個目錄”和“負面清單”（見附件3）規(guī)定的納入報銷范圍內的醫(yī)藥費用。

1．起付線與報銷比例。

一級及以下醫(yī)療機構起付線200元，報銷比例85%；

二級和縣級醫(yī)療機構起付線500元，報銷比例80%；

三級（市屬）醫(yī)療機構起付線700元，報銷比例75%；

三級（省屬）醫(yī)療機構起付線1000元，報銷比例70%。

（1）上年度次均費用接近上一級別醫(yī)療機構，執(zhí)行上一級別醫(yī)療機構報銷政策。

（2）到市域外（不含省外）住院治療的，上述類別醫(yī)療機構起付線增加1倍。

（3）到省外醫(yī)療機構住院治療的，起付線按當次住院總費用20%計算（不足2000元的按2000元計算，最高不超過1萬元），報銷比例65%。

（4）參保城鄉(xiāng)居民住院按次扣減起付線，但確需分療程間斷多次住院治療的特殊慢性病、白血病、腦癱康復等患者在同一醫(yī)院多次住院治療的，參保年度內只計一次起付線。

（5）對于城鄉(xiāng)低保戶、特困人員、重點優(yōu)撫對象、計劃生育特殊困難家庭等困難群體起付線和報銷政策按現行有關規(guī)定繼續(xù)執(zhí)行。

（6）參保人員捐贈器官或組織的住院醫(yī)藥費用享受普通住院報銷待遇。

（7）報銷金額=（政策范圍內醫(yī)藥費用－起付線）×報銷比例。年度累計報銷金額不超過規(guī)定的封頂線。

2．封頂線與保底報銷。

（1）一個保險年度內，基本醫(yī)療保險基金報銷額度實行累計封頂（含分娩住院、意外傷害住院、特殊慢性病門診及按病種付費等），封頂線30萬元。

（2）對普通住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費用實行保底報銷，報銷比例省內醫(yī)療機構45%，省外醫(yī)療機構40%。

保底報銷執(zhí)行“負面清單”（見附件3）制度。普通住院保底報銷金額=（當次住院總費用－負面清單費用－起付線）×保底報銷比例。

3．特別規(guī)定。

（1）除急診急救或屬參保人員務工（經商）地、長期居住地外，未辦理轉診手續(xù)在市域外就醫(yī)的，報銷比例（含保底比例）再降低10個百分點。

（2）參保人員到江蘇省徐州市協議醫(yī)療機構住院，起付線按當次住院總費用20%計算（不足2000元的按2000元計算，最高不超過6000元），報銷比例65%。

（3）醫(yī)保按病種付費等政策另行規(guī)定。

（4）急診急救的情形，依據參?；颊呤自\病歷或其他相關證明材料認定。

（5）參保人員務工（經商）地、長期居住地，可以依據務工地、經商地、長期居住地提供的勞動合同、居住證或其它工作、生活相關材料認定。

（三）分娩住院。

分娩住院定額補助順產為800元，剖宮產為1200元。有并發(fā)癥或合并癥住院的按普通住院政策執(zhí)行，但不再享受定額補助。

（四）意外傷害住院。

1．明確有他方責任的意外傷害住院醫(yī)藥費用不予報銷。

2．明確無他方責任的意外傷害住院醫(yī)藥費用按普通住院起付線和報銷比例執(zhí)行，單次封頂2萬元，年度封頂4萬元，不納入大病保險報銷范圍。

3．無法確定他方責任的意外傷害住院醫(yī)藥費用按政策范圍內醫(yī)藥費用的30%實行報銷，年度累計報銷限額2萬元，不納入大病保險報銷范圍。

4．因見義勇為或執(zhí)行救災救援等公益任務而負傷住院，按普通住院報銷政策執(zhí)行，申請報銷者須提供縣（區(qū)）級或縣（區(qū)）以上政府相關部門出具的情節(jié)證據。

（五）大病保險。

一個保險年度內，參保人員負擔的合規(guī)醫(yī)藥費用累計超過大病保險起付線的部分，大病保險基金分費用段按比例報銷。大病保險合規(guī)費用實行“負面清單”制度。

1．起付線。一個保險年度計1次起付線，大病保險起付線為1萬元。

2．報銷比例。大病保險起付線以上5萬元以內段，報銷比例60%；5－10萬元段，報銷比例65%；10－20萬元段，報銷比例75%；20萬元以上段，報銷比例85%。

3．封頂線。省內醫(yī)療機構大病保險報銷限額封頂線30萬元，省外醫(yī)療機構大病保險封頂線20萬元。一個保險年度內，大病保險合規(guī)可報銷費用中既含省內醫(yī)療機構醫(yī)藥費用，又含省外醫(yī)療機構醫(yī)藥費用的，執(zhí)行省內醫(yī)療機構封頂線政策。

大病保險報銷金額=（參?；颊咦≡杭疤厥饴圆￠T診年度累計醫(yī)藥費用－負面清單費用－基本醫(yī)保已報銷金額－基本醫(yī)保起付線－大病保險起付線）×分段報銷比例?；踞t(yī)保起付線為年度多次住院累計起付線，最高為1萬元。

四、有關要求

（一）建檔立卡貧困人口醫(yī)保報銷政策繼續(xù)按照《安徽省人民政府關于健康脫貧工程的實施意見》（皖政〔2016〕68號）及《國家醫(yī)保局財政部關于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號）等有關文件執(zhí)行。

（二）跨省異地就醫(yī)聯網直接結算按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。在省外醫(yī)療機構住院治療，通過國家平臺結算的，執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄、參保地待遇政策；非國家平臺結算的，執(zhí)行參保地醫(yī)保目錄、參保地待遇政策。

（三）住院按病種付費政策暫按《關于進一步推進省級新農合按病種付費工作的通知》(衛(wèi)辦秘〔2018〕451號）執(zhí)行；透析治療的腎功能不全等按病種付費的特殊慢性病門診繼續(xù)執(zhí)行現行政策。

（四）統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇是全面實施全民參保計劃、提高醫(yī)療保障水平的重要民生工程，各縣區(qū)要高度重視，確?；鶎佑袑Ｈ素撠?、有窗口為百姓服務，扎實推進醫(yī)保便民服務工程。

（五）本實施方案自2019年7月1日起施行，未盡事宜，另行補充規(guī)定。具體事項由市醫(yī)療保障局負責解釋。

附件：1．安徽省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險三級（省屬）醫(yī)院名單

2．宿州市慢性病病種范圍

3．安徽省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險負面清單

附件1

安徽省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險三級

（省屬）醫(yī)院名單

中國科技大學附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院），安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院，安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院（安徽省針灸醫(yī)院），中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇一醫(yī)院、武警安徽省總隊醫(yī)院，安徽省兒童醫(yī)院，安徽省胸科醫(yī)院，安徽省第二人民醫(yī)院，蚌埠醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，安徽醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院，皖南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，安徽醫(yī)科大學附屬阜陽醫(yī)院，安徽省中西醫(yī)結合醫(yī)院（安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院西區(qū)），安徽醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院（安徽省口腔醫(yī)院，視同省屬三級醫(yī)院管理）。

不在合肥市域內的省內部隊醫(yī)院、其他省屬醫(yī)院等納入屬地管理。

附件2

宿州市慢性病病種范圍

一、常見慢性病病種范圍

高血壓（2、3級）、慢性心功能不全、冠心病、腦出血及腦梗死（恢復期）、慢性阻塞性肺疾病、潰瘍性結腸炎和克羅恩病、慢性活動性肝炎、慢性腎炎、糖尿病、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、癲癇、帕金森病、風濕（類風濕）性關節(jié)炎、重癥肌無力、結核病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、硬皮病、晚期血吸蟲病、銀屑病、白癜風、艾滋病機會性感染、白塞氏病、強直性脊柱炎、肌萎縮、支氣管哮喘、精神障礙（非重性）、腎病綜合征、彌漫性結締組織病、腦性癱瘓（小于7歲）、丙肝、戊肝、溶血性貧血、干燥綜合癥、間質性肺炎等。

二、特殊慢性病病種范圍

再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神障礙（重性）、惡性腫瘤（放化療）、慢性腎衰竭（尿毒癥期）、器官移植術后（抗排異治療）、心臟瓣膜置換術后、血管支架植入術后、肝硬化（失代償期）、肝豆狀核變性、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征、心臟冠脈搭橋術后（抗排異治療）、心臟起搏器置入術后（抗排異治療）、斯蒂爾病、耐藥結核病、粒細胞缺乏癥等。

附件3

安徽省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險負面清單