各區(qū)人力資源和社會保障局，社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，各有關單位：
??? 現(xiàn)將《廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)院制劑目錄以及普通門診、門診特定病種藥品目錄、診療項目目錄管理辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。執(zhí)行過程中若發(fā)現(xiàn)問題，請及時向市人力資源和社會保障局反映。
廣州市人力資源和社會保障局
2018年9月19日
廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)院制劑目錄以及普通門診、門診特定病種藥品目錄、診療項目目錄管理辦法
第一條? 為進一步加強和規(guī)范本市社會醫(yī)療保險醫(yī)院制劑目錄以及社會醫(yī)療保險普通門診、門診特定病種藥品目錄、診療項目目錄的管理，執(zhí)行國家、省最新版基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄，根據(jù)《關于印發(fā)〈廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法〉的通知》（粵勞社〔2000〕303號）、《關于印發(fā)〈廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法〉的通知》（粵勞社〔2000〕304號）、《廣州市社會醫(yī)療保險條例》、《廣州市社會醫(yī)療保險辦法》的有關規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條? 市人力資源和社會保障行政管理部門負責組織實施本辦法，制定并公布本市社會醫(yī)療保險醫(yī)院制劑目錄以及社會醫(yī)療保險普通門診、門診特定病種（含門診特定項目和門診指定慢性病，下同）藥品目錄、診療項目目錄（以下簡稱醫(yī)院制劑目錄和普通門診、門特二級目錄）。
市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責本市醫(yī)院制劑目錄和普通門診、門特二級目錄具體事務的日常管理工作。
第三條? 確定本市醫(yī)院制劑目錄和普通門診、門特二級目錄應以維護人民健康為目的，以臨床需求為導向，堅持科學、公正、公平、公開，堅持中西藥兼顧，建立健全循證醫(yī)學、藥物經(jīng)濟學評價標準和工作機制，支持醫(yī)藥技術創(chuàng)新，合理確定用藥范圍和水平，提高用藥的安全性、經(jīng)濟性、有效性。
本市醫(yī)院制劑目錄和普通門診、門特二級目錄應在國家、省基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄和相關管理規(guī)定范圍內(nèi)，不得突破國家、省基本醫(yī)療保險藥品目錄的規(guī)定。
第四條? 納入本市醫(yī)院制劑目錄和普通門診、門特二級目錄的藥品、診療項目應當符合國家、省關于基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目范圍的有關規(guī)定。
普通門診、門特二級目錄的藥品采用合并歸類的劑型，合并歸類的劑型所包含的具體劑型按國家、省基本醫(yī)療保險藥品目錄的規(guī)定執(zhí)行。
第五條? 納入本市醫(yī)院制劑目錄的制劑，應當符合以下條件：
（一）臨床必需、安全有效、費用適宜；
（二）取得省藥品監(jiān)督管理部門或軍隊衛(wèi)生主管部門批準文號；
（三）社會醫(yī)療保險基金可以承受；
（四）具有治療作用且正在臨床應用；
（五）國家、省、本市規(guī)定的其他條件。
第六條? 納入本市普通門診二級目錄的藥品、診療項目應當符合以下條件：
（一）臨床必需、安全有效、費用適宜；
（二）社會醫(yī)療保險基金可以承受；
（三）國家、省、本市規(guī)定的其他條件。
第七條? 納入本市門特二級目錄的藥品、診療項目應當符合以下條件：
（一）臨床必需、安全有效、費用適宜；
（二）已納入相應門診特定病種的診療指南、診療標準或?qū)＜夜沧R；
（三）藥品的說明書應有治療相應門診特定病種的適應癥或已納入相應門診特定病種的診療指南；
（四）社會醫(yī)療保險基金可以承受；
（五）比現(xiàn)有目錄內(nèi)同類藥品或診療項目具有更好療效或更好成本效益的，優(yōu)先納入門特二級目錄；
（六）國家、省、本市規(guī)定的其他條件。
第八條? 有以下情形之一的醫(yī)院制劑，不納入本市醫(yī)院制劑目錄：
（一）屬于省規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的藥品范圍；
（二）制劑成份含有《廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄》規(guī)定的單味或復方均不支付費用的中藥飲片及藥材；
（三）制劑成份（不包括輔料）僅為單味中藥飲片或藥材，且屬于《廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄》規(guī)定的單味使用不予支付費用的中藥飲片及藥材范圍。
第九條? 有以下情形之一的藥品或診療項目，應當調(diào)出醫(yī)院制劑目錄或普通門診、門特二級目錄：
（一）已調(diào)出國家、省基本醫(yī)療保險藥品目錄的；
（二）已被藥品監(jiān)管部門禁止生產(chǎn)、銷售和使用的；
（三）國家、省、本市規(guī)定的其他條件。
第十條? 市人力資源和社會保障行政管理部門根據(jù)本市社會醫(yī)療保險政策的實施情況，制定工作方案，適時啟動醫(yī)院制劑目錄以及普通門診、門特二級目錄的遴選和調(diào)整工作。
第十一條? 取得省藥品監(jiān)督管理部門或軍隊衛(wèi)生主管部門頒發(fā)的《醫(yī)療機構制劑許可證》以及經(jīng)省藥品監(jiān)督管理部門批準、委托其他醫(yī)療機構配制中藥制劑的本市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構（以下簡稱定點醫(yī)療機構），可以按規(guī)定申請將醫(yī)院制劑納入本市醫(yī)院制劑目錄。
第十二條? 申請將醫(yī)院制劑納入醫(yī)院制劑目錄的定點醫(yī)療機構，應如實提供以下材料：
（一）《廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)院制劑申報表》；
（二）《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》和《醫(yī)療機構制劑許可證》。屬委托配制中藥制劑的，提供《醫(yī)療機構中藥制劑委托配制批件》以及受托機構的《醫(yī)療機構制劑許可證》或《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范認證證書》；
（三）制劑批準證明文件。
申請單位應當對醫(yī)院制劑目錄申請材料的真實性、合法性承擔法律責任。凡采取虛構、篡改等不正當手段報送申請材料的，取消當事定點醫(yī)療機構申請資格，并自當次申請之日起一年內(nèi)不得再次提出申請。
第十三條? 醫(yī)院制劑目錄的申報及確定按以下程序辦理：
（一）發(fā)布通知。市人力資源社會保障部門向全市定點醫(yī)療機構發(fā)布關于申報醫(yī)院制劑目錄的通知。
（二）資料受理及核查：市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構自接收定點醫(yī)療機構申報資料之日起10個工作日內(nèi)對資料進行初審，并一次性告知需更正或補充的材料。醫(yī)療機構應當在反饋意見之日起10個工作日內(nèi)提交需更正或補充的材料，逾期不提交的，視為放棄當次申請。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構作出的受理或不予受理決定應書面告知申報的定點醫(yī)療機構。
（三）專家評審。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構匯總申報材料并召開專家評審會，由專家對提交評審的醫(yī)院制劑目錄進行評審，按照本辦法規(guī)定的條件出具專家評審意見。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構根據(jù)專家評審結果及相關政策規(guī)定，在專家評審會結束后10個工作日內(nèi)提出醫(yī)院制劑的評審意見報市人力資源和社會保障行政管理部門審定。經(jīng)評審不予納入醫(yī)院制劑目錄的，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構書面通知定點醫(yī)療機構并說明理由。
（四）異議處理。定點醫(yī)療機構對醫(yī)院制劑目錄評審結果有異議的，可以向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構提出復核。
（五）制定文件。市人力資源和社會保障行政管理部門根據(jù)評審意見和相關政策規(guī)定，按照行政規(guī)范性文件制定程序印發(fā)新版醫(yī)院制劑目錄文件并向社會公布。
（六）經(jīng)辦實施。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構做好新版醫(yī)院制劑目錄的目錄比對工作，并按期啟用新版醫(yī)院制劑目錄。市人力資源和社會保障信息管理部門協(xié)助做好相關信息系統(tǒng)調(diào)整工作。
第十四條? 醫(yī)院制劑目錄內(nèi)的制劑僅限于在生產(chǎn)或委托生產(chǎn)該制劑的定點醫(yī)療機構內(nèi)使用時納入社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。
經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準，定點醫(yī)療機構調(diào)劑使用其他定點醫(yī)療機構已納入醫(yī)院制劑目錄內(nèi)的制劑品種的，經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構確認后可納入社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。
納入醫(yī)院制劑目錄的制劑，其社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例按乙類藥品執(zhí)行。
第十五條? 普通門診、門特二級目錄調(diào)整工作按以下程序辦理：
（一）成立咨詢專家組。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構在啟動普通門診、門特二級目錄調(diào)整工作后5個工作日內(nèi)，在社會醫(yī)療保險專家?guī)斐槿∠鄳》N專業(yè)的臨床醫(yī)學、中醫(yī)學、藥學專家成立普通門診、門特二級目錄調(diào)整咨詢專家組。
（二）確定備選名單。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構在啟動普通門診、門特二級目錄調(diào)整工作后40個工作日內(nèi)，根據(jù)國家和省有關政策、經(jīng)辦管理要求，征求普通門診、門特二級目錄調(diào)整咨詢專家組意見后，綜合提出調(diào)入和調(diào)出普通門診、門特二級目錄的備選名單（以下簡稱普通門診、門特二級目錄調(diào)整備選名單）并報市人力資源和社會保障行政管理部門審核。
（三）專家評審。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構匯總普通門診、門特二級目錄調(diào)整備選名單并召開專家評審會，由專家按照本辦法規(guī)定的條件對提交評審的普通門診、門特二級目錄調(diào)整備選名單進行評審，并出具專家評審意見。對建議新增納入門特二級目錄的藥品和診療項目，專家應當逐一評審。
市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構根據(jù)專家評審結果及相關政策規(guī)定，在專家評審會結束后20個工作日內(nèi)提出普通門診、門特二級目錄的評審意見報市人力資源和社會保障行政管理部門審定。
（四）制定文件。市人力資源和社會保障行政管理部門根據(jù)評審意見和相關政策規(guī)定，按照行政規(guī)范性文件制定程序印發(fā)新版普通門診、門特二級目錄文件并向社會公布。
（五）經(jīng)辦實施。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構做好新版普通門診、門特二級目錄的編碼制定與目錄比對等工作，并按期啟用新版普通門診、門特二級目錄。市人力資源和社會保障信息管理部門協(xié)助做好相關信息系統(tǒng)調(diào)整工作。
第十六條? 對于省人力資源社會保障部門統(tǒng)一調(diào)整基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄的，由市人力資源和社會保障行政管理部門參照本辦法第十五條第（一）、（二）、（三）項規(guī)定的程序確定調(diào)整的普通門診、門特二級目錄后向社會公布；對于符合本辦法第九條規(guī)定應當調(diào)出醫(yī)院制劑目錄或普通門診、門特二級目錄的，由市人力資源和社會保障行政管理部門調(diào)出普通門診、門特二級目錄并向社會公布。
對于省人力資源社會保障部門統(tǒng)一調(diào)整省社會保險藥品分類與代碼庫但未變更省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄的，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構同步調(diào)整后報市人力資源和社會保障行政管理部門。
第十七條? 定點醫(yī)療機構使用的已納入本市社會醫(yī)療保險醫(yī)院制劑目錄的醫(yī)院制劑被撤銷批準文號的，應在5個工作日內(nèi)向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構報告。已被撤銷批準文號的醫(yī)院制劑，自撤銷之日起涉及的費用社會保險基金不予支付，已支付的費用由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構全額追回。
第十八條? 定點醫(yī)療機構開展的已納入本市社會醫(yī)療保險診療項目目錄的醫(yī)療服務項目被衛(wèi)計、價格主管部門撤銷或未具備相應診療科目的，定點醫(yī)療機構應在5個工作日內(nèi)向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構報告。已被撤銷的醫(yī)療服務項目，自撤銷之日起涉及的醫(yī)療費用社會醫(yī)療保險基金不予支付，已支付的醫(yī)療費用由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構全額追回。
第十九條? 本辦法涉及的專家評審會應按照評審項目的學科專業(yè)，在本市社會醫(yī)療保險專家?guī)熘蟹謩e選取臨床醫(yī)學、藥學專家，每專業(yè)組別的專家人數(shù)為不少于3人的奇數(shù)，評審專家的選取應兼顧專業(yè)性和代表性。評審目錄中的中成藥由中醫(yī)學、中藥學專家評審。
專家評審會采用專家獨立評審打分的辦法，超過三分之二專家同意的視為通過專家評審。
咨詢專家不參加普通門診、門特二級目錄的評審工作，評審專家不參加普通門診、門特二級目錄的咨詢工作。參加醫(yī)院制劑目錄的評審專家不得與申請的定點醫(yī)療機構有利害關系，且嚴格遵守保密的相關規(guī)定。
第二十條? 工傷保險、生育保險醫(yī)院制劑目錄管理參照社會醫(yī)療保險醫(yī)院制劑目錄管理有關規(guī)定執(zhí)行。
第二十一條? 本辦法自印發(fā)之日起施行，有效期5年。