各縣區(qū)人民政府，市政府有關(guān)部門，市直及省屬駐張有關(guān)單位：
《張掖市醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點工作實施方案》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)你們，請結(jié)合工作實際，認(rèn)真抓好貫徹落實。
張掖市人民政府辦公室
2019年8月13日
張掖市醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點工作實施方案
2019年我市被國家醫(yī)療保障局確定為全國醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點城市，為認(rèn)真貫徹落實國家和省上部署要求，進(jìn)一步促進(jìn)定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范執(zhí)行醫(yī)療保障政策法規(guī)，提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力和效率，根據(jù)國家醫(yī)療保障局《關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號）和《關(guān)于開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管“兩試點一示范”工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕17號）精神，結(jié)合我市實際，制定如下方案。
一、指導(dǎo)思想
堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，認(rèn)真貫徹落實習(xí)近平總書記視察甘肅和參加十三屆全國人大二次會議甘肅代表團審議時的重要講話及“八個著力”重要指示精神，牢固樹立以人民為中心的發(fā)展思想，圍繞“講政治、守底線、強基礎(chǔ)、惠民生”總體思路，自覺提高政治站位，堅持改革方向，突出創(chuàng)新特色，破解監(jiān)管難題，建立長效機制，確保醫(yī)?；鸢踩?，不斷提高人民群眾醫(yī)療保障水平。
二、基本原則
（一）政府主導(dǎo),上下聯(lián)動。按照各級政府抓總、部門齊抓共管的要求，醫(yī)保部門要發(fā)揮醫(yī)保基金監(jiān)管的主體作用，綜合施策，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，上下配合，齊心協(xié)力抓好試點工作任務(wù)落實。
（二）多方參與，合力攻堅。建立醫(yī)保、法院、檢察院、財政、公安、衛(wèi)生健康、審計、市場監(jiān)管等部門協(xié)調(diào)聯(lián)動工作機制；多形式多渠道引入醫(yī)療質(zhì)量評估機構(gòu)、信息技術(shù)機構(gòu)、會計事務(wù)所、商業(yè)保險機構(gòu)等第三方力量參與試點工作。
（三）公平公開，有效互補。通過公開競爭擇優(yōu)的方式選擇第三方力量參與監(jiān)管，把有限的資金用到醫(yī)保監(jiān)管亟待解決的地方，確保購買服務(wù)取得實實在在的成效，達(dá)到醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式的有效互補。
（四）考核評估，注重實效。建立健全試點工作績效考核評價指標(biāo)體系，研究制定對第三方工作績效評價辦法，科學(xué)組織實施第三方監(jiān)管工作績效考核評價，建立優(yōu)勝劣汰的動態(tài)調(diào)整機制，確保試點工作取得圓滿成功。
三、總體目標(biāo)
利用2年左右時間，采取政府向第三方力量購買服務(wù)的方式，探索建立第三方參與醫(yī)保基金監(jiān)管的工作機制，同時加強對第三方的監(jiān)督檢查和風(fēng)險評估。在醫(yī)藥費用報銷審核、病歷核查、兩定醫(yī)藥機構(gòu)評估考核、醫(yī)保醫(yī)師監(jiān)管和意外傷害案件調(diào)查、長期護(hù)理經(jīng)辦服務(wù)等方面，創(chuàng)新監(jiān)管機制、監(jiān)管方式和監(jiān)管手段，構(gòu)建醫(yī)?；稹安荒茯_”“不敢騙”“不想騙”的約束懲戒機制，建設(shè)一支高素質(zhì)、專業(yè)化基金監(jiān)管隊伍，提升醫(yī)療保障服務(wù)和監(jiān)管水平，促進(jìn)醫(yī)?；鸶咝О踩\行,取得可借鑒、可復(fù)制、可推廣的監(jiān)管工作經(jīng)驗，圓滿完成國家確定的試點任務(wù)。
四、主要任務(wù)
（一）引入第三方力量參與監(jiān)管。引入并充分發(fā)揮第三方力量的技術(shù)、人才、經(jīng)驗和市場優(yōu)勢，對醫(yī)保欺詐、濫用、浪費等違規(guī)行為多維度識別，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)?；鸬娜轿弧⒘Ⅲw化監(jiān)管。組建第三方監(jiān)管服務(wù)辦公室，下設(shè)智能監(jiān)控、病歷審核、財務(wù)審計和委托經(jīng)辦等小組，實行雙重管理，人員由第三方管理，業(yè)務(wù)接受醫(yī)保部門指導(dǎo)。在監(jiān)管服務(wù)工作中，各小組要加強信息共享和監(jiān)管流程銜接，形成既相互獨立又相互聯(lián)系、既相互補位又相互促進(jìn)的監(jiān)管機制，強化監(jiān)管合力，提高監(jiān)管實效。
1.建立常態(tài)審核機制。通過購買醫(yī)療質(zhì)量評估機構(gòu)服務(wù)，開展常態(tài)化醫(yī)保病歷全覆蓋數(shù)據(jù)審核和人工抽檢精細(xì)審核，按月、季、年向醫(yī)保部門報送審核報告，總結(jié)形成定點醫(yī)療機構(gòu)綜合現(xiàn)場檢查的流程和方法；參與定點醫(yī)藥機構(gòu)、護(hù)理機構(gòu)準(zhǔn)入和履行服務(wù)協(xié)議、年終考核等綜合性評估，規(guī)范評估原則和評估流程，完善協(xié)議管理內(nèi)容；配合醫(yī)保部門開展反欺詐、控費等專項檢查和風(fēng)險評估，提供案源線索。
2.建立智能篩查機制。通過購買信息技術(shù)機構(gòu)服務(wù)，應(yīng)用藥品（材料）進(jìn)銷存監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管、醫(yī)保政策標(biāo)準(zhǔn)校驗、綜合評價監(jiān)管和數(shù)據(jù)挖掘等信息技術(shù)手段，建立符合本地實際的審核監(jiān)控規(guī)則和監(jiān)管評價體系，及時預(yù)警、及時取證、及時查處，以信息技術(shù)手段提升監(jiān)管水平和效能。建立醫(yī)保醫(yī)師庫，完善醫(yī)保醫(yī)師準(zhǔn)入、培訓(xùn)、考核和動態(tài)管理制度，將監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。
3.建立財務(wù)審計機制。通過購買會計事務(wù)所服務(wù)，采用財務(wù)審計和業(yè)務(wù)檢查相結(jié)合方式，抽查藥品（材料）購銷存記錄、抽盤藥品（材料）、發(fā)函詢證主要藥品（材料）供貨數(shù)量、開展醫(yī)生工作量分析、核對醫(yī)療成本等，全面了解和掌握醫(yī)?；鹗褂们闆r，提升醫(yī)?；鸬氖褂眯省?
4.建立業(yè)務(wù)托管機制。通過購買商業(yè)保險機構(gòu)服務(wù)，委托開展醫(yī)療保險、長期護(hù)理保險政策宣傳與咨詢，意外傷害案件調(diào)查，落實失能人員護(hù)理機構(gòu)及居家護(hù)理人員，組織失能評定及復(fù)評，長期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評估，費用審核、結(jié)算和支付等業(yè)務(wù)，強化風(fēng)險甄別和精細(xì)服務(wù)，提升保障服務(wù)水平。
5.建立績效考核機制。根據(jù)醫(yī)?；鸨O(jiān)管進(jìn)展情況和工作需要，對第三方機構(gòu)服務(wù)事項、服務(wù)方式、服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行細(xì)化量化，明確第三方機構(gòu)履行相關(guān)服務(wù)所承擔(dān)的政策性、技術(shù)性、保密性等工作責(zé)任，納入績效考核范圍，確保提供的基金監(jiān)管相關(guān)信息準(zhǔn)確、質(zhì)量可靠，違規(guī)處罰結(jié)果得到醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師認(rèn)可。
（二）構(gòu)建聯(lián)動監(jiān)管大格局。加強醫(yī)保、法院、檢察院、財政、公安、衛(wèi)生健康、審計、市場監(jiān)管等部門協(xié)作，形成醫(yī)保監(jiān)管合力。充分發(fā)揮信用體系的約束作用、行業(yè)組織的自律作用以及社會輿論和公眾的監(jiān)督作用，有效防范和化解基金風(fēng)險。
1.建立聯(lián)席會議制度。建立打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金工作聯(lián)席會議制度及要情報告制度，定期召開聯(lián)席會議，分析研判醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢，研究解決重點難點問題，制定相關(guān)措施；通報欺詐騙保案件立案、處罰、移送等情況；統(tǒng)籌開展重大行動和大案要案查處等工作，建立健全依法聯(lián)合懲戒和信用評價體系，實現(xiàn)“一處違法，處處受限”。
2.推進(jìn)社會綜合監(jiān)管。加強宣傳引導(dǎo)，強化法制教育，提高定點醫(yī)藥機構(gòu)和從業(yè)人員自律意識。暢通舉報渠道，加大對舉報違法行為的獎勵力度，鼓勵和動員社會各界、人民群眾參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管。完善輿情監(jiān)測和處置機制，發(fā)揮媒體監(jiān)督作用。成立由用人單位代表、參保人員代表及工會組織、專家等組成的醫(yī)療保障監(jiān)督委員會，對醫(yī)療保障工作提出咨詢意見建議，形成共治格局。
3.強化行政執(zhí)法監(jiān)督。實施醫(yī)保基金監(jiān)管對象網(wǎng)格化管理，建立健全線上線下一體化的監(jiān)管方式。全面推行“雙隨機、一公開”的抽查機制，依法向社會公開監(jiān)管信息。建立健全行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、執(zhí)法決定法制審核以及行政自由裁量權(quán)基準(zhǔn)等制度，完善行政執(zhí)法和刑事司法銜接程序，聯(lián)合開展突擊檢查、專項檢查、交叉檢查等行動，對存在的醫(yī)保監(jiān)管高危風(fēng)險點實時排查，做到早防早治。
五、實施步驟
（一）試點啟動階段（2019年8月上中旬）。制定全市醫(yī)?；鸨O(jiān)管創(chuàng)新試點工作實施方案，成立組織領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，明確職責(zé)分工，啟動試點工作。各縣區(qū)政府根據(jù)任務(wù)安排，結(jié)合實際，制定具體實施方案。
（二）組織實施階段（2019年8月下旬—2021年5月）。按照試點工作實施方案和責(zé)任分工，認(rèn)真組織開展試點工作，按計劃推進(jìn)試點任務(wù)落實。開展經(jīng)常性督促檢查，實時跟蹤掌握試點工作進(jìn)展情況，及時研究解決實際困難和問題，確保試點工作有序有效實施。
（三）中期自評階段（2020年5月—6月）。市、縣區(qū)同步開展試點工作自查評估，對試點工作進(jìn)行“回頭看”，督促試點工作相對滯后的縣區(qū)和單位查漏補缺，提高試點整體水平；收集匯總試點工作情況，形成亮點突出、各顯特色的試點經(jīng)驗，適時組織開展試點觀摩經(jīng)驗交流，確定國家評估考察定點單位。
（四）總結(jié)評估階段（2021年5月—6月）。各縣區(qū)和市直有關(guān)部門單位對試點工作進(jìn)行總結(jié)評估，及時上報自查評估報告；市上組織開展綜合評估，全面了解掌握試點工作成效，認(rèn)真提煉經(jīng)驗做法，為迎接國家評估奠定堅實基礎(chǔ)。
六、保障措施
（一）加強領(lǐng)導(dǎo)，周密部署。市上成立由市政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，市直有關(guān)部門單位負(fù)責(zé)人為成員的市醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組，加強試點工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和督促指導(dǎo)，確保領(lǐng)導(dǎo)到位、責(zé)任到位、投入到位、工作到位。各縣區(qū)要高度重視，進(jìn)一步壓實責(zé)任，按照各有側(cè)重、優(yōu)勢互補、突出特點的原則，制定具體實施方案和工作計劃，切實抓好工作落實，形成政府統(tǒng)籌抓總、各方協(xié)作推進(jìn)、部門具體落實的工作格局。
（二）宣傳發(fā)動，營造氛圍。各縣區(qū)和市直有關(guān)部門要把宣傳引導(dǎo)貫穿于試點工作全過程，充分利用各級各類宣傳陣地，扎實開展形式多樣、內(nèi)容豐富的宣傳活動，動員社會各界和廣大群眾積極參與醫(yī)保基金監(jiān)管和試點工作，使試點工作家喻戶曉、深入人心，切實形成全社會關(guān)心關(guān)注試點工作的良好環(huán)境。
（三）加大投入，保障經(jīng)費。此次試點工作引入醫(yī)療質(zhì)量評估機構(gòu)、信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構(gòu)參與監(jiān)管，涉及面廣、工作量大、專業(yè)性強，市、縣區(qū)要在積極爭取中央和省財政支持的基礎(chǔ)上，根據(jù)試點任務(wù)列出專項工作經(jīng)費并納入年度財政預(yù)算，保障試點工作順利開展。
（四）強化考核，科學(xué)評估。各縣區(qū)和市直有關(guān)部門要嚴(yán)格按照方案確定的目標(biāo)任務(wù)、責(zé)任分工、實施步驟，認(rèn)真抓好工作落實。市試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室要建立科學(xué)考評指標(biāo)體系，制定年度及階段性考核辦法，加強督導(dǎo)檢查力度，全面掌握工作進(jìn)展，積極協(xié)調(diào)解決試點工作中出現(xiàn)的問題，確保試點工作按時限要求順利有序推進(jìn)。
（五）加強培訓(xùn)，提升能力。充實醫(yī)?；鸨O(jiān)管力量，加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，發(fā)揮第三方力量引智引技作用，推進(jìn)監(jiān)管隊伍專業(yè)化、規(guī)范化、職業(yè)化。加強基金監(jiān)督隊伍作風(fēng)和紀(jì)律建設(shè)，打造公正廉潔、執(zhí)法為民、敢于擔(dān)當(dāng)?shù)幕鸨O(jiān)督體系。
附件：張掖市醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組名單及成員單位職責(zé)
附件
張掖市醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新
試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組名單及成員單位職責(zé)
為加快推進(jìn)張掖市醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點工作，經(jīng)研究，決定成立張掖市醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組，組成人員名單及成員單位職責(zé)如下：
一、組成人員
組??長：王向機??副市長
副組長：婁金華??市醫(yī)療保障局局長
張曉龍??市政府辦公室副主任
成??員：李志民??市中級人民法院正縣級審判員
徐宏繼??市人民檢察院副檢察長
梁順海??市財政局副局長
王澤民??市公安局刑警支隊副支隊長
鄭岳邦??市衛(wèi)生健康委副主任
王維力??市審計局副局長
李兆軍??市市場監(jiān)管局副局長
張奮杰??市醫(yī)療保障局副局長
領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市醫(yī)療保障局，婁金華同志兼任辦公室主任，張奮杰同志兼任辦公室副主任，具體負(fù)責(zé)指導(dǎo)、協(xié)調(diào)和組織全市醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點工作，統(tǒng)籌開展具體事項的檢查和督辦。領(lǐng)導(dǎo)小組成員如有變動，由成員單位接任工作的同志自行替補，不再行文。
二、成員單位工作職責(zé)
市醫(yī)療保障局：承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室日常工作，擬定總體實施方案，抓好工作統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，在國家、省醫(yī)保部門和市政府指導(dǎo)下有序開展工作；組織開展試點工作指導(dǎo)檢查和督察督辦工作，定期向國家、省醫(yī)保部門和市政府報告工作進(jìn)展和成效，及時研究解決試點中存在的困難和問題，統(tǒng)籌推進(jìn)試點工作各階段任務(wù)落實。
市中級人民法院：負(fù)責(zé)依法對欺詐騙取醫(yī)?；鸬陌讣M(jìn)行審理。
市人民檢察院：負(fù)責(zé)依法對公安機關(guān)偵查的欺詐騙取醫(yī)?；鸢讣M(jìn)行審查，決定是否逮捕、起訴。
市公安局：負(fù)責(zé)依法對醫(yī)保行政部門移送或報案的涉嫌醫(yī)?；鹪p騙案件進(jìn)行查處。
市財政局：負(fù)責(zé)落實全市醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點工作保障經(jīng)費，指導(dǎo)縣區(qū)做好經(jīng)費保障工作。
市衛(wèi)生健康委：負(fù)責(zé)依法對全市醫(yī)療機構(gòu)診療行為進(jìn)行監(jiān)督檢查，加強醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療行為，對違規(guī)違紀(jì)的單位和個人進(jìn)行行政查處。
市審計局：負(fù)責(zé)依法對全市醫(yī)?；鹫邎?zhí)行情況、資金管理使用情況以及對存在重大問題的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)基金管理使用情況進(jìn)行審計和監(jiān)督。
市市場監(jiān)管局：負(fù)責(zé)依法對違反醫(yī)藥價格和醫(yī)療服務(wù)價格、欺詐騙取醫(yī)?；鸬男袨檫M(jìn)行查處。