一、背景和意義
為適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的需要，更好保障職工生育保障的待遇、增強(qiáng)基金共濟(jì)能力、提升經(jīng)辦服務(wù)水平，應(yīng)對全面放開二孩政策以后女職工的生育保障需要，黨的十八屆五中全會(huì)和“十三五”規(guī)劃提出了生育保險(xiǎn)和職工醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的決策部署。全國人大常委會(huì)專門授權(quán)國務(wù)院在河北省邯鄲市等12個(gè)城市暫時(shí)調(diào)整社會(huì)保險(xiǎn)法有關(guān)規(guī)定，開展兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施試點(diǎn)，取得了積極的成效，達(dá)到了整合兩項(xiàng)保險(xiǎn)的基金資源和管理資源、強(qiáng)化基金共濟(jì)能力、提升管理服務(wù)的改革要求，社會(huì)各方面反映良好。2018年底，全國人大常委會(huì)審議同意全面推進(jìn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)的合并實(shí)施，為此進(jìn)行了法律調(diào)整，國家主席習(xí)近平簽署了第二十五號(hào)主席令，公布《全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)關(guān)于修改<中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法>的決定》，修訂了兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施相應(yīng)的社會(huì)保險(xiǎn)法的第六十四條、六十六條關(guān)于生育保險(xiǎn)基金單獨(dú)建賬、核算以及編制預(yù)算的規(guī)定，為全面推進(jìn)合并實(shí)施奠定了法律基礎(chǔ)。2019年3月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的意見》（國辦發(fā)〔2019〕10號(hào)），明確2019年底前實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施。全面推進(jìn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施，是中央著眼于建立更加公平、更可持續(xù)的社會(huì)保障制度體系提出的重要舉措，有利于增強(qiáng)制度保障功能，有利于全面兩孩政策實(shí)施，有利于提升管理服務(wù)效能，關(guān)系到人口均衡發(fā)展戰(zhàn)略和廣大婦女權(quán)益保障，對適應(yīng)人口經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展新形勢新要求具有重要意義。
為切實(shí)做好我省生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施工作，省醫(yī)療保障局在深入調(diào)研的基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際，研究起草了《青海省生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施方案》，報(bào)經(jīng)省政府研究同意后以省政府辦公廳名義印發(fā)實(shí)施。
二、目標(biāo)任務(wù)
按照“保留險(xiǎn)種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本”的總體思路，推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施，實(shí)現(xiàn)參保同步登記、基金合并運(yùn)行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)一體化。通過整合兩項(xiàng)保險(xiǎn)基金及管理資源，強(qiáng)化基金共濟(jì)能力，提升管理綜合效能，降低管理運(yùn)行成本，建立適應(yīng)我省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、優(yōu)化保險(xiǎn)管理資源、實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)長期穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展的制度體系和運(yùn)行機(jī)制。
三、主要內(nèi)容
《方案》的主要內(nèi)容與國家實(shí)施意見基本一致，共分三個(gè)部分。
第一部分 指導(dǎo)思想。
第二部分 主要政策。主要政策概括起來，是“四個(gè)統(tǒng)一、兩個(gè)確?！?。
“四個(gè)統(tǒng)一”，即，統(tǒng)一參保登記。參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和在職職工同步參加生育保險(xiǎn)。統(tǒng)一基金征繳和管理。生育保險(xiǎn)基金并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，統(tǒng)一征繳，統(tǒng)籌層次一致。費(fèi)率上，按照用人單位參加生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例之和確定新的單位費(fèi)率。管理上，嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度，確保征繳到位、監(jiān)管到位、支出管理到位。運(yùn)行上，單獨(dú)設(shè)置生育待遇支出項(xiàng)目，準(zhǔn)確記錄生育保險(xiǎn)醫(yī)療待遇、生育津貼待遇支出的具體情況，按照收支平衡的原則，加強(qiáng)統(tǒng)計(jì)分析，確保基金安全運(yùn)行。統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理。主要涉及到醫(yī)療服務(wù)管理的“三目錄、兩定點(diǎn)、一個(gè)結(jié)算管理”的基本政策。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，統(tǒng)一執(zhí)行基本醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍；把生育醫(yī)療服務(wù)的要求和指標(biāo)加入到與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂的經(jīng)辦協(xié)議中；由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)。兩項(xiàng)保險(xiǎn)統(tǒng)一由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。充分利用現(xiàn)有各類經(jīng)辦資源，對機(jī)構(gòu)、人員、信息進(jìn)行整合，規(guī)范兩項(xiàng)保險(xiǎn)的經(jīng)辦流程。利用信息技術(shù)手段整合信息資源和服務(wù)渠道，升級改造醫(yī)保和生育保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，支持業(yè)務(wù)統(tǒng)一經(jīng)辦、數(shù)據(jù)統(tǒng)一管理，滿足合并實(shí)施需要。
“兩個(gè)確?！?，即，確保職工生育保險(xiǎn)待遇不變、確保制度可持續(xù)。
第三部分 保障措施。通過加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、認(rèn)真組織實(shí)施、政策宣傳引導(dǎo)，保障兩險(xiǎn)合并深入實(shí)施。
四、涉及范圍
本省行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)各類企業(yè)和機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織等用人單位；參保人員。
五、關(guān)鍵詞詮釋
（一）保留險(xiǎn)種。兩險(xiǎn)制度合并實(shí)施，不是取消生育保險(xiǎn)，“五險(xiǎn)一金”變“四險(xiǎn)一金”，而是繼續(xù)保留生育保險(xiǎn)制度。同時(shí)，生育保險(xiǎn)由單位繳費(fèi)，個(gè)人不繳費(fèi)的政策同樣保留。
（二）保障待遇。兩險(xiǎn)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，原有的生育保險(xiǎn)規(guī)定的生育保險(xiǎn)待遇不變，只是在經(jīng)辦上改變了享受的渠道，隨著社會(huì)發(fā)展和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生育保障只會(huì)越來越好，不會(huì)降低。
六、惠民利民舉措
（一）生育保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)全覆蓋。所有在職職工參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)同時(shí)就參加了生育保險(xiǎn)，有利于生育保險(xiǎn)應(yīng)保盡保。《方案》在兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并前的制度基礎(chǔ)上，將靈活就業(yè)人員、退休人員生育費(fèi)用納入醫(yī)療保障范圍，但不享受生育津貼待遇;參保男職工未就業(yè)配偶參加職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，生育醫(yī)療費(fèi)用按現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策予以報(bào)付，未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級及分娩方式限額標(biāo)準(zhǔn)的50%給予一次性補(bǔ)助，但不享受生育津貼待遇；明確女職工生育醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自負(fù)部分從本人賬戶支付，擴(kuò)大了職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍。
（二）基金共濟(jì)能力進(jìn)一步增強(qiáng)。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施以后，生育保險(xiǎn)基金并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，兩個(gè)基金池子并成一個(gè)池子，現(xiàn)有參保人員的生育保險(xiǎn)各項(xiàng)待遇繼續(xù)按現(xiàn)行法律法規(guī)等規(guī)定來享受，所需基金從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金里支付，就是原來從生育保險(xiǎn)基金支付的，現(xiàn)在從合并實(shí)施以后的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，基金整體上共濟(jì)能力增強(qiáng)，基金的可持續(xù)能力得到了保證，有力保障了參保人員的待遇享受。
（三）控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。將生育醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付方式改革范圍，實(shí)行住院分娩等醫(yī)療費(fèi)用按病種、產(chǎn)前檢查按人頭等方式付費(fèi)。生育醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，強(qiáng)化監(jiān)控和審核，控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。
（四）繼續(xù)保障參保城鄉(xiāng)居民生育待遇。城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，生育住院醫(yī)療費(fèi)用按現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策予以報(bào)付。