各市人力資源和社會保障局、楊凌示范區(qū)人事勞動局、西咸新區(qū)管委會辦公室、韓城市人力資源和社會保障局：
??? 去年8月我廳印發(fā)了陜?nèi)松绾?015〕752號，在全省范圍內(nèi)取消了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格審查項(xiàng)目，通過醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接簽約開展醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理工作。近期，人力資源社會保障部印發(fā)了《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號），現(xiàn)結(jié)合我省實(shí)際，提出以下意見，請一并貫徹落實(shí)。
一、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理服務(wù)工作
加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理是轉(zhuǎn)變行政管理方式、促進(jìn)各級各類定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)依法為參保人提供基本醫(yī)療服務(wù)、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長和提高基金使用效率的重要舉措，各市要按照部98號文件精神，統(tǒng)一思想，抓好落實(shí)，在認(rèn)真總結(jié)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，抓緊制定相關(guān)配套政策，細(xì)化和完善服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)各級各類醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公平參與競爭，提高管理服務(wù)質(zhì)量和水平，更好地滿足參保人員的基本醫(yī)療需求。
二、及時(shí)公開定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)具備的條件
各市要制定并及時(shí)公開定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的條件。有關(guān)條件原則上應(yīng)具備下列內(nèi)容：1、具有相關(guān)部門批準(zhǔn)的合法經(jīng)營資質(zhì)；2、符合區(qū)域醫(yī)藥機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃和評審標(biāo)準(zhǔn)；3、嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)法律和政策規(guī)定，建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度,配備相應(yīng)的管理人員和具備聯(lián)網(wǎng)條件；4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策，有健全的財(cái)務(wù)管理制度；5、愿意承擔(dān)為參保人員提供服務(wù)，按規(guī)定為單位職工足額繳納社會保險(xiǎn)費(fèi)；6、終止服務(wù)協(xié)議后重新申辦的，間隔滿1年以上；7、各市規(guī)定的其他內(nèi)容。
三、抓緊制定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核評估規(guī)則和程序
各市要按照人社部要求，建立以考核評估內(nèi)容為核心的多方參與的考核評估規(guī)則，制定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請協(xié)議管理的程序，督促醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按協(xié)議要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。
考核評估的內(nèi)容原則上包括日?？己?、年度考核、滿意度測評。日常考核內(nèi)容主要指參保人有無投訴問題的情況、協(xié)議執(zhí)行中有無發(fā)現(xiàn)問題的情況、定期或不定期抽查結(jié)果的情況和需要列入日?？己说钠渌麅?nèi)容等情況作為評分依據(jù)。年度考核主要是針對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議情況進(jìn)行考核，內(nèi)容包括醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行情況、組織機(jī)構(gòu)和基礎(chǔ)管理情況、政策宣傳普及情況和需要列入年度考核的其他內(nèi)容等情況作為評分依據(jù)。滿意度測評均應(yīng)列入日?？己撕湍甓瓤己水?dāng)中，主要包括由參保人、專家、行業(yè)行風(fēng)和需要列入的其他范圍等測評情況作為評分依據(jù)。
日常考核、年度考核、滿意度測評形成考核評估成績，作為下年度簽約和兌付醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量保證金依據(jù)。對符合激勵條件的給予獎勵，對違反規(guī)定的視情況責(zé)令限期整改或終止定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。
四、規(guī)范和細(xì)化定點(diǎn)協(xié)議管理內(nèi)容
各市要依據(jù)人社部社保中心《定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本》，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際進(jìn)一步規(guī)范和細(xì)化協(xié)議管理內(nèi)容，落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策，及時(shí)報(bào)同級行政部門備案雙方簽訂的服務(wù)協(xié)議。
服務(wù)協(xié)議管理內(nèi)容按照部98號文件明確的基本內(nèi)容外，原則上按政策要進(jìn)一步探索落實(shí)付費(fèi)方式改革，實(shí)行在總額控制下按定額、按人頭、按病種、按床日等相結(jié)合的復(fù)合式付費(fèi)方式。要將醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為等納入到醫(yī)保協(xié)議管理范圍，全方位實(shí)時(shí)網(wǎng)上監(jiān)控。要完成與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)有業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的指標(biāo)對照、代碼轉(zhuǎn)換等工作，確保數(shù)據(jù)采集傳輸全面、準(zhǔn)確。要將監(jiān)控結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、考核評估成績、總額控制指標(biāo)等掛鉤。
五、探索建立溝通協(xié)商和激勵約束機(jī)制
各市在工作重點(diǎn)從重準(zhǔn)入轉(zhuǎn)向重管理、積極探索引入第三方評價(jià)來創(chuàng)新監(jiān)管方式中，探索建立溝通協(xié)商和激勵約束機(jī)制，按照部98號文件要求，行政部門要加強(qiáng)行政監(jiān)管，明晰職能分工。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要保證程序公開透明，結(jié)果公正合理。
溝通協(xié)商機(jī)制應(yīng)根據(jù)考核評價(jià)結(jié)果、基金收支情況和醫(yī)保服務(wù)需求，按統(tǒng)一性原則邀請相關(guān)專家參加就醫(yī)保服務(wù)管理、費(fèi)用結(jié)算辦法、費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)平等溝通、協(xié)商談判，建立合理適度的激勵約束機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，提高定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理、控制不合理費(fèi)用和提高醫(yī)療服務(wù)管理的積極性和主動性。
激勵約束機(jī)制應(yīng)包括有下列情形并視評估等級可給予通報(bào)表彰、延長服務(wù)協(xié)議期限或獎勵。1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定；2、服務(wù)質(zhì)量優(yōu)秀；3、綜合考核評估成績達(dá)到優(yōu)秀；4、參保人滿意度高；5、各市規(guī)定的其他情況。
退出機(jī)制包括有下列情形之一的應(yīng)終止服務(wù)協(xié)議，涉嫌犯罪的移送公安機(jī)關(guān)。1、套取、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金等欺詐行為；2、配售假劣藥品、串換藥品或?qū)⒅委熕幤窊Q成生活用品；3、阻撓檢查和嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)等有關(guān)政策；4、考核評估成績達(dá)不到一定分值；5、參保人滿意度較差；6、經(jīng)查實(shí)提供虛構(gòu)、篡改申請資料;7、違反法律、法規(guī)和各市規(guī)定的其他情形。
陜西省人力資源和社會保障廳
2016年1月28日
人力資源社會保障部
關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)
協(xié)議管理的指導(dǎo)意見
人社部發(fā)〔2015〕98號
各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)人力資源社會保障廳（局）：
??? 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來，各地按照國家規(guī)定普遍實(shí)施了“基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審查”和“基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店資格審查”（以下簡稱“兩定資格審查”），并在此基礎(chǔ)上，社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與通過審查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店（以下簡稱醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，實(shí)行協(xié)議管理。這些措施對規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為、維護(hù)參保人員權(quán)益等發(fā)揮了積極作用。目前，按照簡政放權(quán)的精神，國務(wù)院決定取消兩定資格審查。為此，現(xiàn)就取消社會保險(xiǎn)行政部門實(shí)施的兩定資格審查，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理，提出以下指導(dǎo)意見：
一、目標(biāo)任務(wù)和基本要求
（一）目標(biāo)任務(wù)
2015年底前，各地要按照《國務(wù)院關(guān)于第一批取消62項(xiàng)中央指定地方實(shí)施行政審批事項(xiàng)的決定》（國發(fā)〔2015〕57號）文件要求，全面取消社會保險(xiǎn)行政部門實(shí)施的兩定資格審查項(xiàng)目。各統(tǒng)籌地區(qū)要在認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，完善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，提高管理服務(wù)水平和基金使用效率，更好地滿足參保人員的基本醫(yī)療需求。
（二）基本要求
一是簡政放權(quán)。各地社會保險(xiǎn)行政部門要堅(jiān)決貫徹國務(wù)院要求，及時(shí)取消兩定資格審查事項(xiàng)，轉(zhuǎn)變行政管理方式，努力營造公開透明的市場環(huán)境，鼓勵和引導(dǎo)各種所有制性質(zhì)、級別和類別的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公平參與競爭。
二是強(qiáng)化監(jiān)管。及時(shí)轉(zhuǎn)變工作重點(diǎn)，從重準(zhǔn)入轉(zhuǎn)向重管理，著重加強(qiáng)事中、事后監(jiān)管，通過服務(wù)協(xié)議明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)雙方的權(quán)利義務(wù)，規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，完善退出機(jī)制，提高管理效率。
三是優(yōu)化服務(wù)。進(jìn)一步簡化辦事程序，優(yōu)化工作流程，提升服務(wù)質(zhì)量。協(xié)議管理的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)條件及簽約流程、規(guī)則、結(jié)果等面向社會公開。引入?yún)⒈Ｈ撕蜕鐣喾絽⑴c的評估和談判機(jī)制。建立溝通協(xié)商和激勵約束機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為患者提供良好服務(wù)。
二、規(guī)范程序
（三）自愿申請
依法設(shè)立的各類醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均可根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥服務(wù)的需要和條件，根據(jù)自身服務(wù)能力，自愿向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，并如實(shí)提供服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)模、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)特色、價(jià)格收費(fèi)等方面的材料，配合做好經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評估工作。
統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障部門要及時(shí)公開醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)具備的條件。有關(guān)條件要體現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與管理的要求，包括醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)劃布局、服務(wù)能力、內(nèi)部管理、財(cái)務(wù)管理、信息系統(tǒng)等方面的內(nèi)容。
（四）多方評估
統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障部門要制定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評估規(guī)則和程序。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展評估要注重聽取參保人員、專家、行業(yè)協(xié)會等各方面意見，探索通過第三方評價(jià)的方式開展評估，保證程序公開透明，結(jié)果公正合理。
（五）協(xié)商簽約
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)評估結(jié)果，統(tǒng)籌考慮醫(yī)藥服務(wù)資源配置、服務(wù)能力和特色、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支撐能力和信息系統(tǒng)建設(shè)以及參保人員就醫(yī)意向等因素，與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)平等溝通、協(xié)商談判。要根據(jù)“公平、公正、公開”的原則，鼓勵醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在質(zhì)量、價(jià)格、費(fèi)用等方面進(jìn)行競爭，選擇服務(wù)質(zhì)量好、價(jià)格合理、管理規(guī)范的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。雙方簽訂的服務(wù)協(xié)議，應(yīng)報(bào)同級社會保險(xiǎn)行政部門備案。
三、完善服務(wù)協(xié)議
（六）規(guī)范協(xié)議內(nèi)容
服務(wù)協(xié)議除應(yīng)包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、違約處理等基本內(nèi)容外，要適應(yīng)預(yù)算管理、付費(fèi)方式改革、醫(yī)藥價(jià)格改革、醫(yī)保醫(yī)療行為監(jiān)管、異地就醫(yī)結(jié)算等政策和管理要求，進(jìn)一步細(xì)化總額控制指標(biāo)、具體付費(fèi)方式、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用審核與控制、藥品和診療項(xiàng)目以及醫(yī)用材料管理、監(jiān)督檢查、醫(yī)保醫(yī)生管理、信息數(shù)據(jù)傳輸標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，并根據(jù)醫(yī)保政策和管理的需要及時(shí)補(bǔ)充完善。
（七）探索動態(tài)管理
有條件的地方可以通過長期協(xié)議與短期（如年度）協(xié)議相結(jié)合的辦法探索動態(tài)協(xié)議管理。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)雙方的基本權(quán)益和義務(wù)，購買的醫(yī)療、藥品服務(wù)范圍等可在長期協(xié)議中約定；醫(yī)藥機(jī)構(gòu)一段時(shí)期（如年、季度、月）提供的服務(wù)量、付費(fèi)方式、付費(fèi)辦法和標(biāo)準(zhǔn)、考核指標(biāo)以及其他管理要求等可在短期協(xié)議中明確。
四、加強(qiáng)監(jiān)督管理
（八）嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵循服務(wù)協(xié)議的約定，認(rèn)真履行協(xié)議。對違反服務(wù)協(xié)議約定的，應(yīng)當(dāng)按照協(xié)議追究違約方責(zé)任。
（九）加強(qiáng)行政監(jiān)督
社會保險(xiǎn)行政部門根據(jù)社會保險(xiǎn)法等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，可以通過調(diào)查、抽查等多種方式對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議情況以及各項(xiàng)監(jiān)管制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為的，應(yīng)提出整改意見，并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門職責(zé)的，移交相關(guān)部門；涉嫌犯罪的，移送公安機(jī)關(guān)。
（十）創(chuàng)新監(jiān)管方式
拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，探索通過參保人員滿意度調(diào)查、引入第三方評價(jià)、聘請社會監(jiān)督員等方式，動員社會各界參與醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督。暢通舉報(bào)投訴渠道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行處理。
各級人力資源社會保障部門要統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識，明晰社會保險(xiǎn)行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職能分工，完善醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。要加強(qiáng)與有關(guān)部門的協(xié)調(diào)合作，促進(jìn)各級各類醫(yī)藥機(jī)構(gòu)依法為參保人員提供必要、合理的基本醫(yī)療服務(wù)，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率。省級人力資源社會保障部門要加強(qiáng)對統(tǒng)籌地區(qū)的指導(dǎo)。各統(tǒng)籌地區(qū)要細(xì)化協(xié)議管理的具體政策，著力增強(qiáng)經(jīng)辦能力，提升信息化水平，提高管理效率。改革過程中要注意做好政策宣傳解釋，合理引導(dǎo)人民群眾和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)預(yù)期。同時(shí)，各地也要參照本意見精神，對工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理辦法進(jìn)行完善。
人力資源社會保障部
2015年12月2日