各市（區(qū)）人力資源和社會保障局、財政局、衛(wèi)生和計劃生育委員會、民政局：
??? 現將《泰州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法（暫行）》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 2018年5月29日
泰州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法（暫行）
第一章 總則
??? 第一條 為建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，實現城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權益，促進全民醫(yī)保體系健康發(fā)展，根據江蘇省人力資源和社會保障廳《關于實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度相關政策的指導意見》（蘇人社發(fā)〔2017〕341號）和市政府辦公室《關于全面建立泰州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（泰政辦發(fā)〔2016〕141號）等規(guī)定，結合我市實際，制定本實施辦法。
??? 第二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）市級統(tǒng)籌堅持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)，實行“五統(tǒng)一、一調劑”，即統(tǒng)一基本政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一定點管理，實施風險調劑金機制，建立保障水平相對較高、基金抗風險能力相對較強、業(yè)務流程標準規(guī)范統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌制度。
第二章 參保管理
??? 第三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保對象為具有泰州市戶籍的城鄉(xiāng)居民或持有泰州市居住證的非本市戶籍人員，包括農村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校學生及非在校未成年人（以下簡稱未成年人）。參保人員按參保地屬地管理，各類學校（含托幼機構）就讀的在校學生參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，不受戶籍限制。
??? 第四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按照個人繳費與財政補助相結合的辦法統(tǒng)一籌集，并實行年度躉交的籌資制度。全市嚴格執(zhí)行國家和省規(guī)定的籌資政策，政府財政補助納入財政預算安排，個人繳費標準和財政補助標準由市統(tǒng)一規(guī)定。
??? 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳納的費用使用財政監(jiān)制的繳費票據，已實現線上自助繳費的可使用電子繳費憑證。
??? 第五條 城鄉(xiāng)居民(除在校學生外)憑身份證、戶口簿或居住證到戶籍所在地或居住地的街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）勞動保障所或社區(qū)（村）勞動保障工作站辦理參保手續(xù)，通過社區(qū)社保一體機、指定銀行網點、泰州人社APP等方式繳費。泰州市內在校學生參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，由所在學校負責辦理參保繳費手續(xù)，借讀學生由實際就讀學校辦理。最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員、享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工、重點優(yōu)撫對象、享受政府基本生活保障的孤兒、低收入家庭中的重度精神病患者等困難群體，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分，由民政部門確認后納入參保救助群體，每年集中繳費期前統(tǒng)一辦理參保繳費手續(xù)。持有《中華人民共和國殘疾人證》（一二級且喪失勞動能力）的特困人員，享受參保費用部分免繳，特困家庭（持有困難群體證件）中的在校學生及特困未成年人免繳參保費用，減免費用部分由財政部門按規(guī)定給予補助。有其他參保費用減免政策的從其規(guī)定。
??? 第六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的結算年度為每年1月1日至12月31日。每年10月1日至12月31日為集中繳費期，繳納下一年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費用。未在集中繳費期繳費的或中止參保的居民，自其參保繳費到賬或再次參保并繳費到賬之日起，三個月后享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。當年度大中專畢業(yè)生、外市戶口遷入人員、退役人員、刑滿釋放人員從參保繳費到賬次月起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
??? 新出生嬰兒在出生后三個月內參保繳費，自其出生之日起發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定報銷，其中新出生嬰兒從出生到辦理參保登記時涉及跨年度的，足額繳納2個年度的參保費用后，從出生之日起按規(guī)定享受相應待遇。
??? 未參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的新入學學生，入學當年在集中繳費期內足額繳納下一年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費用，自當年9月1日開始按規(guī)定享受相應待遇。
??? 參保人員在集中繳費期內若出現死亡、轉為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）或關系轉出參保地等情形，已繳的次年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費用可辦理退費，其他情形不得退費。
??? 在泰州市范圍內城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保關系轉移的，僅可在集中繳費期內變更下年度參保關系。
??? 第七條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費登記制度，屬地參保管理，核發(fā)社會保障卡。
??? 第八條 已參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員，就業(yè)后由單位繳納職工醫(yī)保的，在繳費到賬次日起享受職工醫(yī)保待遇；以靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的，僅可在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中繳費期變更，繳費到帳后按規(guī)定從下一自然年度享受職工醫(yī)保待遇。已參加職工醫(yī)保的人員，因生活困難等原因轉為參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，在其停繳職工醫(yī)保后三個月內繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保費用的，自繳費到賬次月起開始享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；超過三個月的，自繳費到賬三個月后享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
??? 城鄉(xiāng)居民不能同時參加職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，不得重復享受職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
第三章 就醫(yī)管理
??? 第九條 參保人員就醫(yī)實行基層首診、分級診療、轉診審批、雙向轉診的制度。參保人員選擇參保地內一家社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）作為門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構（在校學生和未成年人暫不實行）。到泰州市內二級及以上定點醫(yī)療機構住院需經一級醫(yī)療機構轉診，已轉診到二級醫(yī)療機構需要轉三級醫(yī)療機構的，可直接在二級醫(yī)療機構辦理轉診。因醫(yī)療條件限制需要轉診參保地外定點醫(yī)療機構住院的，需經參保地二級及以上定點醫(yī)療機構同意后轉出。
??? 第十條 參保人員在已實現聯網結算的定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，應優(yōu)先使用本人社會保障卡在定點醫(yī)療機構實時結算；在未實現實時結算的定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，醫(yī)療費用先由本人墊付，后憑住院發(fā)票原件、費用明細清單、出院小結（或出院記錄）、社會保障卡和轉診（或異地就醫(yī)）審批表等材料到參保地醫(yī)療保險經辦機構按規(guī)定報銷。
??? 第十一條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄統(tǒng)一執(zhí)行江蘇省人力資源和社會保障廳出臺的《江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2018年版）》，診療項目、服務設施范圍統(tǒng)一執(zhí)行泰州市人力資源和社會保障局出臺的《泰州市基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施范圍及支付標準》，自付比例按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保目錄統(tǒng)一執(zhí)行。以上目錄和標準依據國家和省基本醫(yī)療保險用藥管理和基本藥物制度有關規(guī)定實行動態(tài)調整。
??? 第十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員按照相關政策享受門診慢性病種、特殊病種待遇。參保人員因患本辦法規(guī)定的慢性病種、特殊病種需向參保地醫(yī)療保險經辦機構申請備案后方可享受相關待遇。慢性病種、特殊病種、轉診、異地就醫(yī)、特殊藥品申報審核參照職工醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行。
第四章 待遇標準
??? 第十三條 按時足額繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保費用的參保人員按規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
??? （一）門診醫(yī)療待遇
??? 1.門診統(tǒng)籌
??? 一個結算年度內，參保人員連續(xù)合理治療至痊愈（未有間斷為一次，一般不超過7天），在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構發(fā)生的政策范圍內的門診醫(yī)療費用，每次起付標準為30元，起付標準以上報銷50%，年內累計最高報銷500元。其中對實行鄉(xiāng)鎮(zhèn)一體化管理的村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站限額150元。
??? 2.門診慢性病、特殊病報銷
??? 參保人員經審核確認患糖尿病出現并發(fā)癥、高血壓Ⅱ期以上、慢性心功能不全二級及以上、慢性阻塞性肺病中度（二級）及以上、心臟瓣膜置換術后、肝硬化（失代償期）、難治性腎病綜合癥、腦性癱瘓、慢性腎功能不全失代償期及以上、耐多藥肺結核、帕金森氏病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、（類）風濕性關節(jié)炎、潰瘍性結腸炎等慢性病種，政策范圍內的門診醫(yī)療費用報銷比例按照參保地定點醫(yī)療機構級別分別為：一級60%、二級及以上50%，轉參保地外定點醫(yī)療機構45%，每人每年總費用最高限報2300元。
??? 參保人員（不含在校學生和未成年人）經審核確認患惡性腫瘤、終末期腎病透析治療、白血病、血友病、再生障礙性貧血、腦血管意外后遺癥、重癥肝炎（肝功能衰竭）、器官移植后的抗排異藥物治療等特殊病種，并在定點醫(yī)療機構發(fā)生的政策范圍內的門診醫(yī)療費用參照住院費用管理規(guī)定結算，起付標準為400元，報銷比例為75%。
??? 在校學生和未成年人因患白血病、血友病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、終末期腎病透析治療、器官移植后的抗排異藥物治療、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等特殊病種在門診進行專科治療的政策范圍內的醫(yī)療費用，參照住院費用管理規(guī)定結算，起付標準為400元，報銷比例為75%。
??? 參保人員患嚴重精神障礙的，政策范圍內門診費用按每月800元的標準報銷封頂。
??? 3.學生和未成年人意外傷害待遇
??? 學生和未成年人因意外傷害而發(fā)生的政策范圍內的門診醫(yī)療費用，100元（含100元）以內不予報銷，100元以上部分按照90％的比例予以報銷，一個結算年度內報銷總額最高不超過8000元。
??? （二）住院醫(yī)療待遇?
??? 參保人員發(fā)生的政策范圍內的住院醫(yī)療費用，實行起付標準以下由個人自付、起付標準以上按比例報銷的辦法。
??? 1.起付標準
??? 泰州市內一級定點醫(yī)療機構400元，二級定點醫(yī)療機構600元，三級定點醫(yī)療機構800元，轉泰州市外醫(yī)療機構1100元。年度內二次及以上住院起付標準減半，但不低于400元；15日內因同一病種再次入院視同一次住院，如在不同級別醫(yī)療機構住院，起付標準按就高原則收??；普通病種同一年度內連續(xù)住院時間每超過90天，視同另一次住院，需再次收取起付標準費用；患惡性腫瘤、腎功能衰竭需透析以及器官移植的，其門診放療、化療、透析及服用抗排異藥物的費用，同一結算年度內只收取一次起付標準費用；跨年度連續(xù)住院的，本次住院出院時新的結算年度內費用不收起付標準費用，新的結算年度再次入院的按年度第一次住院起付標準收取。
??? 2.分段報銷比例
??? 一個結算年度內，發(fā)生政策范圍內規(guī)定的起付標準以上6萬元以下的住院費用：參保地內按定點醫(yī)療機構等級分為一級報銷85%，二級報銷70%，三級報銷68%，轉泰州市外定點醫(yī)療機構報銷68%。參保人員發(fā)生政策范圍內6萬元以上、20萬元以下的住院費用，由統(tǒng)籌基金報銷68%。同時，實行定點醫(yī)療機構醫(yī)保范圍內醫(yī)療費用68%的基本報銷比例政策。靖江市、泰興市、興化市可根據各地實際，報銷比例在上述標準上可上下浮動，但政策范圍內住院報銷比例不得低于國家和省相關規(guī)定。
??? 未按規(guī)定轉診直接在參保地二、三級及參保地外定點醫(yī)療機構住院的報銷比例在規(guī)定標準上降低10個百分點。
??? 3.其他
??? 參保人員經門診搶救，住院前24小時內的門診醫(yī)療費用參照住院標準報銷。因門診體外沖擊波碎石、白內障等日間手術產生的費用參照住院標準報銷（具體病種另行制訂）。
??? 參保人員患嚴重精神障礙的，在專科醫(yī)院住院治療發(fā)生的政策范圍內的費用（含普通門診疾病、門診慢性病的治療費用），實行醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按實結算，每月5700元封頂支付。參保人員在泰州市內?？漆t(yī)院就醫(yī)超出封頂線的政策范圍內費用由專科醫(yī)院承擔，轉泰州市外專科醫(yī)院就醫(yī)超出封頂線的政策范圍內費用由參保人員承擔。住院治療精神疾病期間由于其他疾病產生的醫(yī)療費用按普通疾病辦法報銷，不再另收起付標準費用。
??? 原22種按單病種結算的疾病，結算辦法根據《省政府辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施意見》（蘇政辦發(fā)〔2018〕6號）規(guī)定另行制訂。
??? （三）門診一般診療費、診察費
??? 一般診療費按相關規(guī)定實行定額報銷。基層定點醫(yī)療機構（包含社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務站、村衛(wèi)生室）當年實際發(fā)生的一般診療費（基金支付部分）低于總額基數的按實結算，超過總額基數的按總額基數結算。
??? 總額基數計算方法：依據社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）、社區(qū)衛(wèi)生服務站（村衛(wèi)生室）前兩年參保人員實際發(fā)生門診平均人次的80%確定該機構一般診療費的門診人次數，每門診人次分別按8元、4元支付，計算出當年一般診療費總額基數。
??? 未實施基本藥物零差率銷售的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構一般診療費不列入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饒箐N范圍，已實施基本藥物零差率銷售的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可將其納入，換藥、針灸、理療、推拿等按療程只收取一次一般診療費。
??? 參保人員在實施城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革的醫(yī)療機構發(fā)生的門診診察費，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按最高不超過6元/次的標準報銷（不足6元的按實報銷）。超標準的部分不納入門診統(tǒng)籌、門診慢性病種、門診特殊病種統(tǒng)籌報銷范圍。
??? （四）異地就醫(yī)待遇
??? 1、長期異地居住待遇。參保人員異地居住時間超過半年，可在參保地醫(yī)療保險經辦機構辦理異地就醫(yī)相關手續(xù)，經備案后在異地居住地醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)，其在異地居住期內在當地定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用按參保地醫(yī)療保險支付辦法執(zhí)行。異地就醫(yī)人員需要轉診就醫(yī)的，可在異地居住地的二級及以上醫(yī)療機構辦理轉診手續(xù)，發(fā)生的醫(yī)療費用按參保地的轉診待遇享受。
? ? 靖江市、泰興市、興化市異地就醫(yī)、轉外就醫(yī)的參保人員在異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用直接結算的醫(yī)療保險待遇按照本實施辦法執(zhí)行。
??? 2、臨時外出待遇。參保人員在境內因旅游、探親、因病回原籍治療等原因，在異地因急診（學生不限）可就近就醫(yī)并提供入院前的急診證明材料，其醫(yī)療費用報銷標準按參保地醫(yī)療保險支付辦法執(zhí)行。
??? 第十四條 按時足額繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保費用的參保人員按規(guī)定享受大病保險待遇。
??? （一）資金來源及籌資標準
??? 城鄉(xiāng)居民大病保險基金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬袆潛?。根據城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬幕I資標準、基金結余等因素適度調整城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準。
??? （二）保障范圍
??? 大病保險主要保障參保人員經城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷后，個人負擔超過一定水平的住院和門診特殊病種的費用，即參保人員在定點醫(yī)療機構住院和特殊病種門診發(fā)生的、符合《江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2018年版）》和《泰州市基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施范圍及支付標準》規(guī)定的除自費費用以外的醫(yī)療費用、范圍內體內醫(yī)用植入材料超過結算封頂以上部分的費用。
??? （三）保障水平
??? 城鄉(xiāng)居民大病保險起付標準定為1.5萬元。個人自付的合規(guī)費用超過1.5萬元以上的費用實行分段報銷。具體報銷標準為：1.5萬元至10萬元按50%的比例報銷；10萬元以上費用，按60%的比例報銷。困難群體大病保險待遇按照《市政府辦公室關于轉發(fā)市人力資源社會保障局等部門實施市區(qū)困難群體大病保險、醫(yī)療救助幫扶政策的通知》（泰政辦發(fā)〔2017〕115號）執(zhí)行。結算年度按本辦法規(guī)定年度執(zhí)行。
??? 第十五條 符合國家計劃生育政策的參保人員，因住院分娩發(fā)生的生育醫(yī)療費用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，實行限額補助，限額標準不低于1500元。政策范圍內住院分娩醫(yī)療費用低于限額補助標準的，按實補助；高于或等于限額補助標準的，按限額標準補助。
第五章 基金監(jiān)管
??? 第十六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹱裱耙允斩ㄖ?、收支平衡、略有結余”原則，實行財政專戶管理，單獨列賬、?？顚Ｓ?、收支兩條線管理。
??? 第十七條 征收的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饝皶r匯入財政社?；饘簟２辉诩欣U費期征收的資金，應于每月底之前匯入財政社?；饘簦斦块T應做好相應補助資金的配套工作。當年度財政補助資金在審核后于每年9月30日前劃入財政社?；饘簟?
??? 第十八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С霭茨甓染幹祁A算，根據預算按月向財政部門報送用款計劃，經財政部門審核后及時撥付。
??? 第十九條 當年籌集的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸱譃轱L險金、統(tǒng)籌基金（含大病保險基金）兩部分。風險金為當年籌集基金總額的10%，剩余部分為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金和大病保險基金，大病保險基金根據大病保險規(guī)定提取。
??? 第二十條 建立市級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保調劑金制度，用于平衡各市（區(qū)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗罩?。每年7月底前，各市（區(qū)）按當年籌集基金總額提取風險金后剩余部分的3%上繳，調劑金總額達到全市上年度基金支出預算的20%后暫停提取和繳納。
??? 風險金與調劑金使用辦法根據《財政部 人力資源社會保障部 國家衛(wèi)生計生委關于印發(fā)<社會保險基金財務制度>的通知》規(guī)定另行制定。
??? 第二十一條 積極推進總額控制下按病種（病組）付費、按人頭付費、按床日付費等多種付費方式相結合的復合支付方式改革。繼續(xù)推進醫(yī)療保險經辦機構與醫(yī)療機構談判協(xié)商機制的落實，通過談判協(xié)商確定年度總額控制指標、醫(yī)療費用付費方式、支付標準及結算時間等，建立風險分擔和激勵約束機制。醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構就醫(yī)療服務范圍、服務內容、服務質量、基金費用結算辦法等內容簽定協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務。
??? 第二十二條 各市（區(qū)）人力資源社會保障部門應做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌的組織實施工作，牽頭組織對城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬氖褂们闆r進行監(jiān)督檢查，加大對醫(yī)保定點醫(yī)藥機構的管理力度，嚴肅查處違反城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理規(guī)定、騙取醫(yī)療保險基金的行為，檢查中發(fā)生的相關費用列入同級財政預算。財政部門應做好對城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹭斦舻墓芾砉ぷ?，及時安排財政補助資金，統(tǒng)一補助經費，保障經辦服務經費。衛(wèi)生計生部門應加強對醫(yī)療機構的監(jiān)管，督促指導醫(yī)療機構做好醫(yī)療服務工作。民政部門應做好困難參保人員的繳費補助和醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的銜接工作。
第六章 附則
??? 第二十三條 本辦法規(guī)定的繳費標準、起付標準、自付比例及年封頂線等政策，將根據城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬倪\行情況以及社會經濟發(fā)展水平，由市人力資源社會保障部門會同有關部門適時調整，及時向社會公布。
??? 第二十四條 本辦法由泰州市人力資源和社會保障局負責解釋。
??? 第二十五條 本辦法自2019年1月1日起實施。原有規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。?