各縣人力資源和社會(huì)保障局，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
為進(jìn)一步完善我市醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式，根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）、《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》(人社部發(fā)【2012】70號(hào))、《關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制經(jīng)辦規(guī)程的通知》(人社廳發(fā)【2012】113號(hào)) 以及相關(guān)文件要求，結(jié)合我市實(shí)際，自2018年2月1日起，在全市范圍內(nèi)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算實(shí)行付費(fèi)總額控制，具體要求如下：
一、總額控制的原則和范圍
（一）總額控制原則
一是保障基本。堅(jiān)持“以收定支，收支平衡、略有結(jié)余”的原則，保障參保人員基本醫(yī)療需求，控制醫(yī)療費(fèi)過(guò)快增長(zhǎng)，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯?。
二是明確指標(biāo)。以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史費(fèi)用和服務(wù)量數(shù)據(jù)及醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算為基礎(chǔ)，充分考慮醫(yī)保基金支付能力，明確總額控制指標(biāo)，推行符合我市實(shí)際的醫(yī)保支付方式。
三是建立機(jī)制。建立合理適度的激勵(lì)約束機(jī)制，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理、控制成本,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的積極性和主動(dòng)性。
四是強(qiáng)化管理。加強(qiáng)部門(mén)配合，發(fā)揮信息系統(tǒng)技術(shù)支撐作用，運(yùn)用綜合管理手段，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)審核監(jiān)管，確保總額控制實(shí)施后醫(yī)療服務(wù)水平不降低，服務(wù)質(zhì)量有保障，總額控制工作落到實(shí)處。
（二）總額控制范圍
總額控制管理適用于統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，并逐步擴(kuò)展到門(mén)診費(fèi)用。重點(diǎn)控制由統(tǒng)籌基金、個(gè)人賬戶(hù)支付的醫(yī)療費(fèi)用，逐步擴(kuò)大到全部醫(yī)療費(fèi)用。
二、總額控制指標(biāo)的確定
總額控制指標(biāo)每年確定一次。
1、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照“以收定支，收支平衡、略有結(jié)余”的原則，以城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)年度支出預(yù)算為基礎(chǔ)，預(yù)留8%左右的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，扣除個(gè)人賬戶(hù)、門(mén)診統(tǒng)籌、門(mén)診慢性病、門(mén)診特殊疾病治療、統(tǒng)籌區(qū)域外就醫(yī)等預(yù)支費(fèi)用，剩余基金作為統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院總額控制指標(biāo)。總額控制指標(biāo)確定后，年度內(nèi)新增的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上僅提供醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診服務(wù)業(yè)務(wù)，特殊情況可參照同類(lèi)同級(jí)醫(yī)院平均值下浮一定比例確定。
2、參保人員由于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原因未持卡就醫(yī)并在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用，納入相應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)范圍。
3、首次實(shí)行總額控制的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以近三年平均住院統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用和有效服務(wù)量為參考值，綜合考慮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室設(shè)置、人員配備、服務(wù)規(guī)模、服務(wù)誠(chéng)信度等因素，或參照同類(lèi)同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均醫(yī)療費(fèi)用水平確定。以后年度總額控制指標(biāo)依據(jù)當(dāng)年基金收支預(yù)算及上年度總額控制指標(biāo)實(shí)際執(zhí)行情況確定。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)細(xì)化分解的總額控制指標(biāo)合計(jì)超出統(tǒng)籌地區(qū)年度總指標(biāo)的，原則上根據(jù)各醫(yī)院上年或近三年占總指標(biāo)的比例進(jìn)行調(diào)整，特殊情況可結(jié)合實(shí)際進(jìn)行調(diào)整。
4、對(duì)醫(yī)改中實(shí)行醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)共體）管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，領(lǐng)辦者可選擇合并計(jì)算總額控制指標(biāo)，集體參與月度結(jié)算和年度清算。
三、總額控制指標(biāo)確定程序
1、收集分析基礎(chǔ)數(shù)據(jù)與信息，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通協(xié)商。
2、將總額控制指標(biāo)及相關(guān)管理要求納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。
3、按政務(wù)公開(kāi)的有關(guān)要求將實(shí)施總額控制的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單信息納入公開(kāi)范圍。
四、總額控制指標(biāo)的調(diào)整
在實(shí)際工作中，如出現(xiàn)下列情形需進(jìn)行指標(biāo)調(diào)整的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)基金運(yùn)行情況，在年中或年終考核清算時(shí)進(jìn)行調(diào)整：
1、發(fā)生重大政策調(diào)整、影響范圍較大的突發(fā)事件、市場(chǎng)價(jià)格大幅變動(dòng)等。
2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因內(nèi)部大修暫時(shí)取消部分醫(yī)療服務(wù)或其它原因降低有效服務(wù)量等。
3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被暫?；蚪K止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
4、其他需調(diào)整總額控制指標(biāo)的特殊情況。
五、總額控制的結(jié)算方式
1、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度控制指標(biāo)按10%比例預(yù)留質(zhì)量保證金后，原則上按月平均分配，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的月度結(jié)算指標(biāo)。
2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)月度醫(yī)療費(fèi)用。原則上申報(bào)的住院費(fèi)用在月度結(jié)算指標(biāo)之內(nèi)的，扣除審核與監(jiān)督檢查中查實(shí)的違規(guī)費(fèi)用，按實(shí)際發(fā)生額結(jié)算，結(jié)余部分年終統(tǒng)一清算；超出月度結(jié)算指標(biāo)的，超支部分暫緩支付，到年終時(shí)再予審核清算（按項(xiàng)目付費(fèi)）。
3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年累計(jì)住院費(fèi)用在年度總額控制指標(biāo)以?xún)?nèi)且考核合格的：低于總額控制指標(biāo)80%的按實(shí)際發(fā)生額結(jié)算；總額控制指標(biāo)在80%(含80%)—100%的按實(shí)際發(fā)生額結(jié)算后，結(jié)余部分的50%由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用，其余50%納入統(tǒng)籌基金。
4、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年累計(jì)住院費(fèi)用超過(guò)年度總額控制指標(biāo)且考核合格的：合理超支10%(含10%)之內(nèi)部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)50%；合理超支10%以上部分，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可視風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金使用情況予以適當(dāng)補(bǔ)償。
5、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制是醫(yī)保部門(mén)與醫(yī)院之間費(fèi)用結(jié)算管理的方式，參保人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間是按照項(xiàng)目結(jié)算,參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策待遇不變。
六、總額控制監(jiān)督與考核
1、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核包括日?？己撕湍杲K考核?？己酥饕獌?nèi)容按《大慶市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量考核評(píng)價(jià)辦法》執(zhí)行。
2、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在實(shí)施總額控制過(guò)程中，采取協(xié)議管理、信息系統(tǒng)智能監(jiān)控、日常檢查及現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查等方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督審核。并依據(jù)違規(guī)情節(jié)和性質(zhì)，采取約談、限期整改、暫停撥付、拒付費(fèi)用、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等相應(yīng)方式處理。對(duì)冒名就醫(yī)、虛假住院、掛（疊）床住院及其它套取醫(yī)?；鹦袨?，或采取不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)手段吸引患者造成惡劣社會(huì)影響的，按相應(yīng)方式進(jìn)行處理，并視違規(guī)情節(jié)輕重扣減當(dāng)年總額控制指標(biāo)，扣減比例不超過(guò)10%。
3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反相關(guān)行政處罰規(guī)定的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可提請(qǐng)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)進(jìn)行行政處罰。涉嫌違法犯罪的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)及時(shí)移送司法機(jī)關(guān)，依法追究其刑事責(zé)任。
七、有關(guān)要求
1、各級(jí)人社部門(mén)要不斷完善考核管理辦法，在實(shí)施總額控制辦法的前提下逐步推進(jìn)復(fù)合支付方式，建立協(xié)商談判機(jī)制，確保操作公開(kāi)透明。同時(shí)要積極推進(jìn)按病種、按人頭、按住院次均、按床日等復(fù)合付費(fèi)方式改革，并因地制宜選擇與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)和衛(wèi)生管理現(xiàn)狀相匹配的復(fù)合付費(fèi)方式，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的科學(xué)性，提高基金績(jī)效和管理效率。
2、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)總額控制管理要求，細(xì)化和完善醫(yī)療服務(wù)協(xié)議相關(guān)內(nèi)容，將總額控制指標(biāo)、質(zhì)量服務(wù)管理指標(biāo)、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管和考核、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和清算等納入?yún)f(xié)議，并建立完善的醫(yī)療服務(wù)電子監(jiān)管系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)事前和事中實(shí)時(shí)監(jiān)管，加大對(duì)各種違約、違規(guī)行為的查處力度，確保實(shí)現(xiàn)總額控制后醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不降低，保障參保人合法權(quán)益。
3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定加強(qiáng)內(nèi)部管理，逐步建立相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)管理系統(tǒng)。探索按病種及疾病診斷相關(guān)分組的標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)電子病案管理，及時(shí)提供醫(yī)療監(jiān)管數(shù)據(jù)，準(zhǔn)確核算醫(yī)療成本，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，不得以總額控制指標(biāo)為由分解控制指標(biāo)、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、推諉拒收或突擊收治患者、減少或虛報(bào)服務(wù)量。