醫(yī)療保障事關(guān)民生，為全面貫徹落實(shí)中央和省醫(yī)療保障精神，按照《安徽省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<2019年全省醫(yī)療保障工作要點(diǎn)>的通知》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕10號(hào)）要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定如下工作要點(diǎn)。
一、工作目標(biāo)
以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會(huì)精神，認(rèn)真落實(shí)國務(wù)院醫(yī)療保障工作座談會(huì)和全國醫(yī)療保障工作會(huì)議要求，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，以“管好用活醫(yī)?；稹槿袇⒈Ｈ罕姸嘀\健康福祉”為目標(biāo)，按照省醫(yī)療保障局工作要求和市委、市政府決策部署，扎實(shí)開展打擊欺詐騙保、醫(yī)保制度改革、醫(yī)療保障扶貧、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革、醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)等工作，努力建設(shè)“高效醫(yī)保、誠信醫(yī)保、惠民醫(yī)保、智慧醫(yī)保、規(guī)范醫(yī)保”，為建設(shè)五大發(fā)展美好宿州做出積極貢獻(xiàn)，以優(yōu)異成績慶祝新中國成立70周年。
二、重點(diǎn)任務(wù)
（一）深化醫(yī)保制度改革，建設(shè)高效醫(yī)保。
1.全面完成醫(yī)療保障部門機(jī)構(gòu)改革任務(wù)。整合醫(yī)療保障職責(zé)，優(yōu)化機(jī)構(gòu)設(shè)置，建立健全機(jī)關(guān)運(yùn)行機(jī)制。
2.推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇，確保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到并保持在75%左右;降低并統(tǒng)一大病保險(xiǎn)起付線，報(bào)銷比例由50%提高到60%。
3.推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。開展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格專項(xiàng)調(diào)研與評(píng)估，對(duì)過低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行合理調(diào)整；落實(shí)國家“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”收費(fèi)政策；推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)方式改革，開展市級(jí)醫(yī)院按病種收費(fèi)試點(diǎn)，探索按服務(wù)單元收費(fèi)；探索開展高值耗材帶量采購試點(diǎn)工作。
4.深化醫(yī)保支付方式改革。全面推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。擴(kuò)大按病種付費(fèi)病種范圍，2019年按病種付費(fèi)病種數(shù)達(dá)到200種以上；動(dòng)態(tài)調(diào)整按病種付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)；探索開展不同類型的醫(yī)保支付方式市級(jí)試點(diǎn)，探索開展縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)；探索學(xué)習(xí)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs）改革。
5.實(shí)現(xiàn)全市生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施。落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的意見》(國辦發(fā)【2019) 10號(hào))和省有關(guān)要求，2019年底前全面實(shí)現(xiàn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施。
6.落實(shí)醫(yī)?；I資政策。繼續(xù)提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)籌資水平，2019年新增城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助30元，其中一半用于大病保險(xiǎn)。按照國務(wù)院及省委、省政府減稅降費(fèi)要求，落實(shí)繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整政策，逐步調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)單位費(fèi)率和企業(yè)生育保險(xiǎn)費(fèi)率。
7.完善職工醫(yī)保政策。修訂宿州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法和宿州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施規(guī)定，進(jìn)一步擴(kuò)大職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病病種范圍，提高慢性病待遇支付水平。
8.開展長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)管理和運(yùn)行機(jī)制。
（二）打擊欺詐騙保，建設(shè)誠信醫(yī)保。
1.強(qiáng)化基金監(jiān)管。將嚴(yán)厲打擊欺詐騙保作為今年全市醫(yī)療保障系統(tǒng)首要的政治任務(wù)，落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任，強(qiáng)化市縣（區(qū)）兩級(jí)聯(lián)動(dòng)，加大監(jiān)管力度。強(qiáng)化協(xié)議履約管理，實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和人員的費(fèi)用初審、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查、智能監(jiān)控、宣傳教育全覆蓋；建立醫(yī)保醫(yī)師制度，將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)療服務(wù)行為。
2.開展專項(xiàng)治理。保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，按照《宿州市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理方案》的要求，聯(lián)合有關(guān)部門在全市開展專項(xiàng)治理行動(dòng)，在全面排查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)欺詐騙保行為的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)打擊誘導(dǎo)住院、虛假住院行為。
3.創(chuàng)新監(jiān)管方式。引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)（審）計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方監(jiān)管力量，參與基金監(jiān)管；開展誠信體系建設(shè)試點(diǎn)，探索定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分類管理，建立醫(yī)保誠信“黑名單”制度；全面開展智能監(jiān)控工作，探索智能監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)，規(guī)劃建設(shè)和完善智能監(jiān)控信息系統(tǒng)，提升智能監(jiān)控質(zhì)量和效率。探索推進(jìn)人臉識(shí)別、智能控費(fèi)監(jiān)管、基金反欺詐風(fēng)控等系統(tǒng)的實(shí)施，提高非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督的效能。
4.健全督查制度。認(rèn)真落實(shí)安徽省《欺詐騙取醫(yī)保基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的實(shí)施辦法（試行）》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕6號(hào)），落實(shí)獎(jiǎng)勵(lì)措施，規(guī)范線索查報(bào)流程和操作規(guī)范；建立基金監(jiān)管巡查制度和飛行檢查工作機(jī)制；建立綜合監(jiān)管協(xié)調(diào)機(jī)制和案件線索移送機(jī)制。
5.探索開展醫(yī)保基金“跑冒滴漏”綜合治理。強(qiáng)化醫(yī)保內(nèi)控管理，加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度建設(shè)，規(guī)范基金會(huì)計(jì)制度和財(cái)務(wù)制度，梳理經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，堅(jiān)決堵塞風(fēng)險(xiǎn)漏洞。發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用，加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)，治理醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥領(lǐng)域不合理、不規(guī)范行為，控制不合理醫(yī)保費(fèi)用過快增長。
6.強(qiáng)化輿論引導(dǎo)。在打擊欺詐騙保集中宣傳月活動(dòng)開展的基礎(chǔ)上，采取多種形式，宣傳解讀醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律法規(guī)與政策規(guī)定；及時(shí)發(fā)布打擊欺詐騙保成果，曝光典型案例，形成震懾作用。
（三）優(yōu)化醫(yī)療保障服務(wù)，建設(shè)惠民醫(yī)保。
1.做好異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，簡化證明和轉(zhuǎn)診手續(xù)，擴(kuò)充備案及轉(zhuǎn)診渠道，方便群眾備案；制定宿州市異地就醫(yī)管理暫行辦法，增加統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量，全面實(shí)施省內(nèi)異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算工作；探索開展異地就醫(yī)協(xié)議管理和智能監(jiān)控，強(qiáng)化異地就醫(yī)基金管理。
2.扎實(shí)做好醫(yī)保扶貧工作。落實(shí)國家和省醫(yī)療保障扶貧三年行動(dòng)計(jì)劃部署，制訂并實(shí)施《宿州市醫(yī)療保障扶貧三年行動(dòng)實(shí)施方案(2018-2020年)》，繼續(xù)做好醫(yī)保扶貧工作；圍繞中央脫貧攻堅(jiān)專項(xiàng)巡視反饋意見，穩(wěn)慎處理各地健康脫貧政策層層“加碼”問題，確保中央脫貧攻堅(jiān)專項(xiàng)巡視反饋問題整改到位。
3.扎實(shí)開展民生工程。做好2019年醫(yī)療保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和“351”“180”4項(xiàng)民生工程項(xiàng)目管理及績效考核工作。
4.落實(shí)省“17+13+X"種抗癌藥惠民政策，把抗癌藥納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，落實(shí)“五確保、兩考核”制度。
5.貫徹落實(shí)省級(jí)醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄，按照省統(tǒng)一部署，做好常見慢性病防治，把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫(yī)保報(bào)銷，及時(shí)把人民群眾高度關(guān)注的癌癥等重大疾病、慢性病、罕見病及兒童用藥等按規(guī)定納入醫(yī)保。
6. 提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平。規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)管理流程，進(jìn)一步優(yōu)化結(jié)算方式，改善服務(wù)質(zhì)量，推進(jìn)實(shí)施醫(yī)療保障業(yè)務(wù)“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。
（四）做好規(guī)劃和醫(yī)保信息系統(tǒng)，建設(shè)智慧醫(yī)保。
1.加強(qiáng)醫(yī)療保障基金預(yù)算管理。合理編制預(yù)決算，強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行，提高基金使用效益。做好醫(yī)療保障基金財(cái)務(wù)和統(tǒng)計(jì)工作，加強(qiáng)醫(yī)療保障政策運(yùn)行分析和精算管理工作。
2.加強(qiáng)項(xiàng)目管理和績效考核。研究制定全市醫(yī)療保障改革發(fā)展規(guī)劃，建立醫(yī)療保障重大政策措施及規(guī)范性文件運(yùn)行績效評(píng)估機(jī)制。認(rèn)真做好醫(yī)?；鸢踩繕?biāo)管理績效考核工作
3.開展醫(yī)保信息化建設(shè)試點(diǎn)工作，按照省醫(yī)保局統(tǒng)一部署要求，推進(jìn)我市醫(yī)保信息化建設(shè)試點(diǎn)工作。
4.保障醫(yī)保信息系統(tǒng)安全運(yùn)行，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)及應(yīng)用銜接工作，保障數(shù)據(jù)信息和系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)安全穩(wěn)定運(yùn)行。
（五）提升自身能力，建設(shè)規(guī)范醫(yī)保。
1.加強(qiáng)意識(shí)形態(tài)工作。高度重視醫(yī)療保障系統(tǒng)意識(shí)形態(tài)工作，嚴(yán)格落實(shí)意識(shí)形態(tài)工作責(zé)任制要求，樹立“一盤棋”工作導(dǎo)向，進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)意識(shí)形態(tài)工作，牢牢掌握意識(shí)形態(tài)工作的領(lǐng)導(dǎo)權(quán)、主導(dǎo)權(quán)。圍繞醫(yī)療保障重點(diǎn)改革、重大政策、重要工作開展宣傳，加強(qiáng)宣傳平臺(tái)建設(shè)，創(chuàng)新宣傳形式，提高宣傳效果，把服務(wù)群眾同教育引導(dǎo)群眾結(jié)合起來，加大政策法規(guī)、典型經(jīng)驗(yàn)、改革成效的解讀和宣傳力度。
2.堅(jiān)持全面從嚴(yán)治黨。堅(jiān)持以黨的政治建設(shè)為統(tǒng)領(lǐng)，深入貫徹落實(shí)《中共中央關(guān)于加強(qiáng)黨的政治建設(shè)的意見》《關(guān)于新形勢(shì)下黨內(nèi)政治生活的若干準(zhǔn)則》《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》等精神。建立健全機(jī)關(guān)黨的組織體系，積極開展文明機(jī)關(guān)創(chuàng)建、黨支部標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)；加強(qiáng)黨員干部日常教育監(jiān)管，嚴(yán)肅查處違規(guī)違紀(jì)違法人員。
3.加強(qiáng)機(jī)關(guān)作風(fēng)建設(shè)。堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，自覺強(qiáng)化四個(gè)意識(shí)，深入貫徹“嚴(yán)強(qiáng)轉(zhuǎn)”專項(xiàng)行動(dòng)要求，深入開展“不忘初心、牢記使命”主題教育，優(yōu)化辦事環(huán)境，簡化辦事流程，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障系統(tǒng)作風(fēng)建設(shè)。
4.加強(qiáng)教育培訓(xùn)。制定市醫(yī)療保障局干部隊(duì)伍建設(shè)和教育培訓(xùn)計(jì)劃，2019年對(duì)全市醫(yī)保系統(tǒng)干部開展教育培訓(xùn)，重點(diǎn)培訓(xùn)醫(yī)療保障法律法規(guī)、違法違規(guī)典型案例、基金監(jiān)管檢查的方式方法等，強(qiáng)化法治教育和廉政教育，構(gòu)建較為完善的人才培訓(xùn)機(jī)制，提升醫(yī)療保障部門干部政治素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平； 認(rèn)真組織好行政執(zhí)法人員資格認(rèn)證考試，做到應(yīng)考盡考，確保基金監(jiān)管人員持證上崗，建立全市統(tǒng)一調(diào)度的醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法人員庫。
5.堅(jiān)決打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域黑惡勢(shì)力。認(rèn)真研究制定權(quán)力清單，不斷健全廉政風(fēng)險(xiǎn)防控體系，深入開展廉政和風(fēng)險(xiǎn)防控教育，打造忠誠干凈擔(dān)當(dāng)?shù)尼t(yī)保隊(duì)伍。
三、工作要求
各縣區(qū)醫(yī)保局、市醫(yī)保中心、局各科室要切實(shí)提高政治站位，進(jìn)一步明確各項(xiàng)工作責(zé)任主體、實(shí)施要求、工作措施，加強(qiáng)協(xié)同配合，不折不扣地按時(shí)間節(jié)點(diǎn)保質(zhì)保量地完成各項(xiàng)工作。市醫(yī)保局將對(duì)各地、各單位工作要點(diǎn)開展和落實(shí)情況進(jìn)行專項(xiàng)檢查，結(jié)果納入年終考核。請(qǐng)各地、各牽頭單位工作要點(diǎn)開展和落實(shí)情況分別于2019年7月初和2020年1月初報(bào)市醫(yī)保局。