各縣市區(qū)醫(yī)保局，市醫(yī)保中心，市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??? 為做好區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)國家試點(diǎn)工作，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，我局制定了《德州市區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)按照要求抓好落實(shí)。
附件：德州市區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案
?德州市醫(yī)療保障局
2020年11月23日
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德州市區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和
按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案
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??? 我市被國家醫(yī)療保障局列入?yún)^(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)工作國家試點(diǎn)城市，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號(hào)）要求，制定本方案。
一、總體要求
1.指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神，以人民健康為中心，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，更好地依托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)?；鹗褂每冃?，提升醫(yī)保精細(xì)化管理服務(wù)水平。
2.基本原則。堅(jiān)持以人民為中心，把點(diǎn)數(shù)法和區(qū)域總額預(yù)算結(jié)合，促進(jìn)醫(yī)療資源有效利用，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求。堅(jiān)持透明高效，以客觀數(shù)據(jù)為支撐，充分反映醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。堅(jiān)持尊重醫(yī)療規(guī)律，實(shí)行多元復(fù)合支付方式，實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)療費(fèi)用全覆蓋。堅(jiān)持動(dòng)態(tài)維護(hù)，多方溝通協(xié)商，完善病種組合目錄、病種分值等動(dòng)態(tài)維護(hù)機(jī)制。
3.試點(diǎn)目標(biāo)。用1-2年的時(shí)間，將我市醫(yī)?？傤~預(yù)算與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)住院以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式。建立起現(xiàn)代化的數(shù)據(jù)治理機(jī)制，形成數(shù)據(jù)采集、存儲(chǔ)、使用的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。逐步建立以病種為基本單元，以結(jié)果為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)體系，完善醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通談判機(jī)制。加強(qiáng)基于病種的量化評(píng)估，使醫(yī)療行為可量化、可比較。鼓勵(lì)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)、鼓勵(lì)醫(yī)療水平提升、鼓勵(lì)醫(yī)院成本管控、鼓勵(lì)使用地產(chǎn)藥品耗材，鼓勵(lì)中藥及適宜技術(shù)發(fā)展，以更好的推動(dòng)醫(yī)院管理和診療水平的提高、醫(yī)藥和醫(yī)械產(chǎn)業(yè)的發(fā)展、群眾就醫(yī)滿意度的提升。
二、試點(diǎn)內(nèi)容
1.實(shí)行區(qū)域總額預(yù)算管理。按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，綜合考慮各類支出風(fēng)險(xiǎn)的情況下，統(tǒng)籌考慮物價(jià)水平、參保人醫(yī)療消費(fèi)行為、總額增長率等因素，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判機(jī)制，合理確定醫(yī)?？傤~預(yù)算指標(biāo)。不再細(xì)化明確各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)，而是把項(xiàng)目、病種、床日等付費(fèi)單元轉(zhuǎn)換為一定點(diǎn)數(shù)，年底根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)以及地區(qū)醫(yī)保基金支出預(yù)算指標(biāo)，得出每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。
2.實(shí)現(xiàn)住院病例全覆蓋。根據(jù)全市數(shù)據(jù)，按照統(tǒng)一病種組合規(guī)則，形成我市的病種分值目錄核心病種與綜合病種庫。按照前3年全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)進(jìn)行全樣本數(shù)據(jù)病例平均醫(yī)療費(fèi)用測算，確定核心病種的分值。對(duì)于綜合病種、異常高值的病例，可通過病例單議、專家評(píng)審等方式確定病種分值。對(duì)于異常低值的病例，按實(shí)際費(fèi)用確定病種分值。確定精神類、康復(fù)類及安寧療護(hù)等住院時(shí)間較長的病例使用床日付費(fèi)。
3.制定配套的結(jié)算方式。根據(jù)按病種分值付費(fèi)的特點(diǎn)，完善相應(yīng)的醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)程和協(xié)議管理流程。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本年度基金預(yù)算支出的總量，預(yù)撥一定周期資金（原則上為一個(gè)月），并在周期內(nèi)按點(diǎn)數(shù)法結(jié)算。全市開展病種費(fèi)用測算，分類匯總病種及費(fèi)用數(shù)據(jù)，根據(jù)各病種平均費(fèi)用等因素計(jì)算分值。試行分值浮動(dòng)機(jī)制，引入醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)，區(qū)分不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值，并動(dòng)態(tài)調(diào)整。對(duì)適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治且基層具備診治能力的病種，制定的病種分值標(biāo)準(zhǔn)在不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)保持一致。年底對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展績效考核，按照協(xié)議約定將績效考核與年終清算掛鉤。
4.打造數(shù)據(jù)中心。在具備使用全國統(tǒng)一的相關(guān)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼的基礎(chǔ)上，開展醫(yī)保結(jié)算清單、醫(yī)保費(fèi)用明細(xì)表等的質(zhì)量控制工作。加強(qiáng)數(shù)據(jù)治理能力建設(shè)，制定數(shù)據(jù)填寫、采集、傳輸、儲(chǔ)存、使用等有關(guān)管理辦法。開展醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫動(dòng)態(tài)維護(hù)、編碼映射和有關(guān)接口改造等工作，為醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)保管理精細(xì)化打下基礎(chǔ)。
5.加強(qiáng)配套監(jiān)管措施。針對(duì)病種分值付費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)的作用，制定有關(guān)監(jiān)管指標(biāo)，實(shí)行基于大數(shù)據(jù)的監(jiān)管。加強(qiáng)基于病種的量化評(píng)估，促進(jìn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)透明化，避免高套編碼、沖點(diǎn)數(shù)等行為。加強(qiáng)重點(diǎn)病種監(jiān)測，確保醫(yī)療質(zhì)量。
6.完善協(xié)議管理。全市制定統(tǒng)一的協(xié)議文本，完善按病種分值付費(fèi)相關(guān)內(nèi)容，對(duì)總額預(yù)算、數(shù)據(jù)報(bào)送、分組、結(jié)算等予以具體規(guī)定，強(qiáng)化醫(yī)療行為、服務(wù)效率等內(nèi)容。明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等權(quán)責(zé)關(guān)系，落實(shí)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、制度。
7.加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)能力建設(shè)。成立包括醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及大學(xué)、科研機(jī)構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)健康產(chǎn)業(yè)人員等組建的專家隊(duì)伍。形成以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的按病種分值付費(fèi)和績效管理體系。探索將門診按人頭、按項(xiàng)目，緊密型醫(yī)共體總額付費(fèi)轉(zhuǎn)化為點(diǎn)數(shù)，并與住院服務(wù)點(diǎn)數(shù)形成可比關(guān)系，實(shí)現(xiàn)全區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算。
三、實(shí)施步驟
1.數(shù)據(jù)收集。2020年11月底前，由市醫(yī)保局醫(yī)價(jià)科負(fù)責(zé)向市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)和縣市區(qū)醫(yī)保局下發(fā)通知，調(diào)取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2017-2019年住院患者醫(yī)療和醫(yī)保結(jié)算信息數(shù)據(jù)?？h市區(qū)醫(yī)保局負(fù)責(zé)調(diào)取轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)后報(bào)市局醫(yī)價(jià)科。
2.數(shù)據(jù)的規(guī)范化處理。2021年3月底前，由市局醫(yī)價(jià)科牽頭，醫(yī)保中心待遇結(jié)算科、異地就醫(yī)和協(xié)議管理科配合完成對(duì)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院數(shù)據(jù)信息的規(guī)范化處理，將所有信息統(tǒng)一到需要格式上來。該階段工作量較大，需聘請(qǐng)第三方勞務(wù)協(xié)助開展相關(guān)工作。
3.劃分病種分組并賦分。2021年5月底前，根據(jù)國家病種組合目錄框架及相關(guān)基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我市醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展診療歷史數(shù)據(jù)，由市局醫(yī)價(jià)科牽頭，醫(yī)保中心待遇結(jié)算科、異地就醫(yī)和協(xié)議管理科配合劃分病種預(yù)分組、賦分，進(jìn)行初步測算。工作專業(yè)性強(qiáng)，需聘請(qǐng)第三方勞務(wù)協(xié)助開展相關(guān)工作。
4.信息系統(tǒng)。2021年7月底前，市醫(yī)保中心信息與統(tǒng)計(jì)分析科負(fù)責(zé)組織開發(fā)建設(shè)DIP付費(fèi)信息系統(tǒng)，并按照最新技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和統(tǒng)一醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，完善與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息接口改造，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)采集所需數(shù)據(jù)。
5.系統(tǒng)試運(yùn)行。2021年8月，對(duì)DIP付費(fèi)系統(tǒng)進(jìn)行試運(yùn)行，及時(shí)修正發(fā)現(xiàn)問題。
6.實(shí)施。確保2021年年底前進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段。
四、試點(diǎn)保障機(jī)制
1.組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制。市醫(yī)保局負(fù)責(zé)制定試點(diǎn)工作方案，出臺(tái)配套政策，并統(tǒng)籌推進(jìn)實(shí)施。成立由市醫(yī)保局黨組書記、局長王擁軍同志任組長，各縣市區(qū)醫(yī)保局參與的試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)試點(diǎn)工作。在全省范圍內(nèi)征集專家，組建DIP暨醫(yī)保惠民專家委員會(huì)，分行政委員、行業(yè)委員，開展專題研討評(píng)議活動(dòng)，為我們的工作提供技術(shù)支持。充分調(diào)動(dòng)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，建立與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)商機(jī)制，通過研討座談、實(shí)地交流等形式，確保試點(diǎn)工作順利進(jìn)行。
2.定期報(bào)告機(jī)制。定期總結(jié)工作進(jìn)展及成效，形成階段性報(bào)告，按規(guī)定時(shí)間報(bào)國家醫(yī)保局，包括地方病種組合目錄動(dòng)態(tài)維護(hù)和分值付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測算等基礎(chǔ)準(zhǔn)備工作進(jìn)展，以及具體的組織實(shí)施情況、開展效果等。
3.學(xué)習(xí)交流機(jī)制。加強(qiáng)與其他試點(diǎn)城市間的交流學(xué)習(xí)，及時(shí)將我市階段性成果、經(jīng)驗(yàn)做法和配套政策報(bào)國家、省醫(yī)保局。
4.宣傳引導(dǎo)機(jī)制。積極做好組織宣傳，確保我市醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保群眾充分了解和理解支付方式改革在提高醫(yī)療資源的使用效率、改善醫(yī)療服務(wù)可及性、提高醫(yī)務(wù)人員積極性方面的重要作用，為試點(diǎn)工作營造良好輿論氛圍。
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附件1：德州市區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組
附件2：關(guān)于成立DIP試點(diǎn)暨醫(yī)?；菝駥＜椅瘑T會(huì)初步方案
附件1：
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德州市區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和
按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組
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組 ?長：王擁軍 ?市醫(yī)保局黨組書記、局長
副組長：韓 ?冰 ?市醫(yī)保局黨組成員、副局長
趙 ?力 ?市醫(yī)保局二級(jí)調(diào)研員
高興玉 ?市醫(yī)保局二級(jí)調(diào)研員
趙傳雷 ?市醫(yī)保局副局長
李 ?軍 ?市醫(yī)保局黨組成員、醫(yī)保中心主任
成 ?員：陳 ?潔 ?市醫(yī)保局醫(yī)價(jià)科科長
張建國 ?市醫(yī)保中心副主任
張建華 ?市醫(yī)保中心副主任
董永軍 ?市醫(yī)保中心副主任
馬 ?澎 ?市醫(yī)保中心信息與統(tǒng)計(jì)分析科科長
郭仁軍 ?市醫(yī)保中心待遇結(jié)算科科長
朱 ?紅 ?市醫(yī)保中心異地就醫(yī)和協(xié)議管理科科長
孫曙光 ?市醫(yī)保中心基金管理科
孫祥忠 ?德城區(qū)醫(yī)保局局長
鄭衛(wèi)東 ?陵城區(qū)醫(yī)保局局長
高李輝 ?禹城市醫(yī)保局局長
鄧長虹 ?樂陵市醫(yī)保局局長
袁慧泉 ?寧津縣醫(yī)保局局長
張?zhí)煊??齊河縣醫(yī)保局局長
欒本軍 ?臨邑縣醫(yī)保局局長
王長文 ?平原縣醫(yī)保局局長
王春林 ?武城縣醫(yī)保局局長
劉 ?兵 ?夏津縣醫(yī)保局黨組書記
徐金英 ?慶云縣醫(yī)保局局長
祝齊勇 ?經(jīng)開區(qū)社會(huì)事務(wù)服務(wù)中心人力資源事業(yè)發(fā)展部部長
郭 ?鵬 ?市新舊動(dòng)能轉(zhuǎn)換示范區(qū)建設(shè)服務(wù)中心社會(huì)保障就業(yè)促進(jìn)發(fā)展部部長
領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)和價(jià)格管理科，陳潔任辦公室主任。
附件2：
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關(guān)于成立DIP試點(diǎn)暨醫(yī)?；菝?
專家委員會(huì)方案
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??? 為深入貫徹黨的十九屆五中全會(huì)精神，深化醫(yī)保體制機(jī)制改革，更好的實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；菝衲繕?biāo)，德州市醫(yī)療保障局特組建德州市DIP試點(diǎn)暨醫(yī)?；菝駥＜椅瘑T會(huì)，匯聚智慧、采納建議，為德州醫(yī)保事業(yè)決策提供參考。委員會(huì)聘期三年，設(shè)行政委員和行業(yè)委員。委員既有醫(yī)保和衛(wèi)健、市場監(jiān)管部門的領(lǐng)導(dǎo)，也有市級(jí)醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)代表，還有從事醫(yī)藥、藥械、養(yǎng)老等生產(chǎn)、研發(fā)、銷售全產(chǎn)業(yè)鏈人才，更有一線醫(yī)務(wù)工作者和特聘專家。為更好的發(fā)揮委員會(huì)作用，醫(yī)保局將圍繞DIP試點(diǎn)、醫(yī)藥和耗材集采、醫(yī)養(yǎng)健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展等組織系列活動(dòng)，讓專家團(tuán)隊(duì)多渠道溝通、多組合評(píng)議、多領(lǐng)域發(fā)力，為醫(yī)保事業(yè)發(fā)展和德州人民健康做出貢獻(xiàn)。名單如下：
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行政委員：
王擁軍 ?市醫(yī)保局黨組書記、局長
韓 ?冰 ?市醫(yī)保局黨組成員、副局長
高興玉 ?市醫(yī)保局二級(jí)調(diào)研員
崔玉洪 ?市衛(wèi)健委二級(jí)調(diào)研員、市醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)長
李建忠 ?市市場監(jiān)管局黨組成員、副局長
宋學(xué)謙 ?市衛(wèi)健委四級(jí)調(diào)研員、醫(yī)養(yǎng)健康產(chǎn)業(yè)辦副主任
張旭斌 ?市人民醫(yī)院副院長
楊京慧 ?市中醫(yī)院院長 ?
楊志保 ?市衛(wèi)健委黨組副書記、市疾病預(yù)防控制中心黨委書記
鄭 ?儀 ?市第二人民醫(yī)院院長
李衛(wèi)東 ?市婦幼保健院黨委書記
董永軍 ?市醫(yī)保中心副主任
孫祥忠 ?德城區(qū)醫(yī)保局黨組書記、局長
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行業(yè)委員：
劉 ?軒 ?教育部科技發(fā)展中心、清華大學(xué)中醫(yī)藥博士
劉興鵬 ?哈特瑞姆醫(yī)生集團(tuán)董事長
楊延蓮 ?中科院國家納米所研究員
張貴峰 ?中科院過程所研究員
樊長瑩 ?齊魯制藥集團(tuán)樂陵安舜公司總經(jīng)理
潘秀芝 ?德藥制藥總經(jīng)理
張國慶 ?山東醫(yī)保大健康平臺(tái)德州公司經(jīng)理
李希劍 ?市大數(shù)據(jù)局顧問、中泰星辰科技發(fā)展有限公司董事長
王太勇 ?市人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)部主任
范 ?睿 ?哈特瑞姆醫(yī)院德州負(fù)責(zé)人
王榮國 ?山東新華魯抗醫(yī)藥公司董事長
王金燕 ?山東利爾康醫(yī)療科技股份有限公司 總經(jīng)理
車炳濤 ?山東聯(lián)興集團(tuán)、兆興醫(yī)院負(fù)責(zé)人
沈連忠 ?山東欣博醫(yī)藥公司董事長
劉洪生 ?禹城市快樂玖好養(yǎng)老機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人
孫 ?展 ?醫(yī)養(yǎng)健康產(chǎn)業(yè)辦顧問、山東阿基米德醫(yī)療器械公司董事長
劉洪峰 ?山東史蒂夫醫(yī)療器械公司董事長
馬月紅 ?市人民醫(yī)院病案科科長
王潤梅 ?臨邑縣人民醫(yī)院病案科科長
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