各區(qū)縣人力資源和社會保障局、衛(wèi)生計生局、發(fā)改局、財政局、各醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??? 為更好地保障參保人員權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施意見》（湘政辦發(fā)〔2017〕71號）精神，充分發(fā)揮醫(yī)保在改革中的基礎(chǔ)性作用，實現(xiàn)醫(yī)保支付制度改革目標(biāo)，結(jié)合我市實際，制訂本實施辦法。
一、基本原則
（一）收支平衡。醫(yī)保基金使用和管理堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。
（二）保障基本。醫(yī)保支付是深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯?，保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，控制醫(yī)療費用不合理增長。
（三）建立機(jī)制。發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢，健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機(jī)制以及對醫(yī)療費用的控制機(jī)制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機(jī)制、“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵和風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。
二、主要內(nèi)容
（一）全面開展醫(yī)?？傤~控制
1、做好基金收支預(yù)算管理。按照以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的原則，科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金收支預(yù)算。通過預(yù)算管理實行醫(yī)保付費總額控制，根據(jù)當(dāng)年度支出預(yù)算，留存風(fēng)險調(diào)劑金、異地就醫(yī)、門診統(tǒng)籌等費用，確定本統(tǒng)籌區(qū)住院醫(yī)療費用基金支出年度控制總額。要加快推進(jìn)醫(yī)?；鹗罩Q算公開，接受社會監(jiān)督。
2、確定協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度控制總額。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年來收治住院參保病人數(shù)及醫(yī)保合理支付額，科學(xué)合理確定各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院費用總額指標(biāo)，并適當(dāng)向基層醫(yī)院、?？漆t(yī)院和醫(yī)保管理先進(jìn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，年終根據(jù)基金收支及相關(guān)政策變化等適當(dāng)調(diào)整總額控制指標(biāo)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)可實行次均住院費用與住院人次考核相結(jié)合的支付制度。對符合條件的緊密性醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)可采用總額付費，促進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部分工合作，資源合理分配和分級有序就醫(yī)。按病種付費的支出不納入各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)付費病種增加情況，保障按病種付費基金支出，逐步減少協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總額控制指標(biāo)。
3、建立激勵約束機(jī)制。要按照“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的原則。對協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)療條件改善、參保人員就醫(yī)數(shù)量增加等形成的合理超支由醫(yī)?；鸷歪t(yī)療機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)。年度內(nèi)，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費用超過控制總額10%以內(nèi)的部分，由醫(yī)?；鹋c醫(yī)療機(jī)構(gòu)各按50%的比例分擔(dān)；超過控制總額10%以上的部分，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。年度內(nèi)，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余的醫(yī)保費用，結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。
（二）重點推行按病種付費
1、合理確定病種。選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費用穩(wěn)定的常見病、多發(fā)病實行按病種收付費。2017年市發(fā)改委、市衛(wèi)計委、市人社局聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于我市市區(qū)屬公立醫(yī)院實施按病種收付費有關(guān)工作的通知》（張發(fā)改價服〔2017〕285號）文件，確定了106個病種的收費標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，從2018年起由各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織在全市二級及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施，并逐步增加付費病種，鼓勵有條件的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照執(zhí)行。將日間手術(shù)病種、惡性腫瘤放化療以及符合條件的中西醫(yī)門診治療性的病種（如推拿理療、慢性皮膚病等）實施按病種付費。
2、確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。將按病種收費的病種全部納入醫(yī)保按病種付費范圍，將病種的收費標(biāo)準(zhǔn)作為按病種付費的定額標(biāo)準(zhǔn)，不設(shè)起付線，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別等因素制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，在保證療效的基礎(chǔ)上根據(jù)價格指數(shù)、醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)療費用支出水平、合理的臨床路徑等相關(guān)因素變化適時調(diào)整，引導(dǎo)適宜技術(shù)使用，節(jié)約醫(yī)療費用。
3、試點開展按疾病診斷相關(guān)分組（或分值）付費。2018年起規(guī)范協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)，按規(guī)定統(tǒng)一疾病分類編碼(ICD?—10)、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)，規(guī)范自定義編碼，明確電子病歷及病案首頁書寫規(guī)范，為全面推行按病種付費奠定基礎(chǔ)。2019年選擇基礎(chǔ)條件好的醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展按疾病診斷相關(guān)分組（或分值）付費試點，探索建立按疾病診斷相關(guān)分組（或分值）付費體系。試點評估后在全市推廣，不再將相關(guān)總額預(yù)算指標(biāo)下達(dá)到各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（三）完善按人頭付費、按床日付費支付方式
1、實施門診統(tǒng)籌按人頭付費。支持分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，推行普通門診統(tǒng)籌按人頭付費，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)醫(yī)?；鹂傮w支付能力和現(xiàn)行醫(yī)保支付政策合理確定每個參保居民普通門診人頭費標(biāo)準(zhǔn)。從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標(biāo)準(zhǔn)、評估指標(biāo)明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費。探索將精神分裂癥病人住院費用和特殊病種門診費用實行定點就醫(yī)并按人頭包干。將簽約居民的門診統(tǒng)籌基金按人頭與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊包干結(jié)算，鼓勵基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好健康管理。
2、完善按床日付費。對于精神病、安寧療護(hù)、完全失能病人等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病實行按床日付費。逐步完善住院收治標(biāo)準(zhǔn)，區(qū)分醫(yī)養(yǎng)指征，防止養(yǎng)老住院醫(yī)療化；合理確定平均住院天數(shù)和各類疾病不同時期的床日付費標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)對平均住院天數(shù)、日均費用及治療效果的考核評估。
（四）強(qiáng)化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管
1、完善醫(yī)療服務(wù)考核評估體系。評估重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向費用與醫(yī)療質(zhì)量雙控制。針對不同付費方式特點，分別確定考核指標(biāo)。將總額控制率、重復(fù)住院率、個人負(fù)擔(dān)比例、次均費用、患者滿意度等納入績效考評指標(biāo)體系，對協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實際付費與其服務(wù)考評結(jié)果掛鉤，充分調(diào)動協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)、控制醫(yī)療費用的積極性和主動性。
2、明確監(jiān)管的重要環(huán)節(jié)。根據(jù)多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式特征有針對性的開展監(jiān)管。除重點冒名就醫(yī)、虛構(gòu)住院等騙取醫(yī)?；鹦袨橥?，對按病種付費的，重點監(jiān)管診斷升級、分解住院、門診繳費等行為；對按人頭付費的，重點監(jiān)管減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等行為；對按床日付費的，重點監(jiān)管無故延長患者住院天數(shù)、隨意放寬住院指征等行為。
3、加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查。根據(jù)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和服務(wù)特點，完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，分類完善科學(xué)合理的考核評價體系，將監(jiān)管重點從單純的醫(yī)療費用控制向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制轉(zhuǎn)變，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控工作，積極推進(jìn)智能監(jiān)審系統(tǒng)建設(shè)，在全市各定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)逐步開展智能監(jiān)控，結(jié)合人臉識別系統(tǒng)實行就醫(yī)身份識別，規(guī)范醫(yī)療費用審核流程，實現(xiàn)醫(yī)保費用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保信息安全。積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式，將監(jiān)管考核結(jié)果向社會公布，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員管理。建立醫(yī)保付費實施情況績效考評辦法，將總額控制率、重復(fù)住院率、個人負(fù)擔(dān)比例、次均費用、外購藥品情況、患者滿意度等納入績效考評指標(biāo)體系，防范推諉拒收病人、減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、增加個人負(fù)擔(dān)、虛報服務(wù)量等行為發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷提高。
三、配套改革措施
（一）健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商機(jī)制。完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開、平等的談判協(xié)商機(jī)制，制定協(xié)商談判規(guī)則。通過談判協(xié)商合理確定費用標(biāo)準(zhǔn)、分擔(dān)比例、服務(wù)內(nèi)容和考核指標(biāo)。
（二）完善醫(yī)保支付政策。嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界，基本醫(yī)保重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費用。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。要充分考慮醫(yī)保基金支付能力、社會總體承受能力和參保人個人負(fù)擔(dān)，堅持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策。要建立不同類別與級別協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差別支付政策，注重向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，結(jié)合分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者連續(xù)計算起付線，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。
（三）協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。建立我市區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)?；鹬Ц赌芰ο噙m應(yīng)的宏觀調(diào)控機(jī)制，控制醫(yī)療費用不合理增長。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進(jìn)同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)，減少重復(fù)檢查。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率和費用信息公開機(jī)制，將費用、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績效考核和收入分配機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規(guī)范和推動醫(yī)務(wù)人員多點執(zhí)業(yè)。
四、組織實施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，落實工作責(zé)任。各區(qū)縣要充分認(rèn)識深化醫(yī)保支付方式改革的重要性。協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)保支付方式及相關(guān)領(lǐng)域改革，妥善做好政策銜接，發(fā)揮政策合力，督促經(jīng)辦機(jī)構(gòu)抓好改革任務(wù)的落實。對于改革過程中出現(xiàn)的新情況、新問題，及時研究，妥善處理并及時上報。
（二）落實工作責(zé)任。人力資源社會保障部門要牽頭做好基本醫(yī)療保險支付方式改革的組織實施工作，積極會同相關(guān)部門研究制定具體實施方案和配套措施，明確工作責(zé)任，認(rèn)真抓好落實。衛(wèi)生計生部門要加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，全面落實分級診療相關(guān)規(guī)定，切實加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，督查指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。價格主管部門要合理核定醫(yī)療服務(wù)價格，建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，加強(qiáng)對醫(yī)藥價格的監(jiān)管，防止醫(yī)藥價格不合理上漲。其他相關(guān)部門要密切配合，積極支持深化醫(yī)保支付方式改革，形成工作合力。
（三）做好總結(jié)評估。人社部門要會同有關(guān)部門組織開展改革效果評估，通過評估為完善政策提供支持。要及時總結(jié)推廣好的經(jīng)驗做法，妥善解決改革中出現(xiàn)的困難和問題。
（四）加強(qiáng)輿論引導(dǎo)。醫(yī)保支付方式改革涉及參保人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益調(diào)整，社會關(guān)注度高。各區(qū)縣要加大宣傳力度，做好政策解讀，正確引導(dǎo)輿論，爭取社會各界的支持，為改革營造良好的輿論氛圍。
張家界市人力資源和社會保障局???張家界市衛(wèi)生和計劃生育委員會
張家界市發(fā)展和改革委員會????????張家界市財政局
2018年?9月18日