各縣（市、區(qū)）人民政府，市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：
??? 現(xiàn)將《云浮市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。實(shí)施過程中遇到的問題，請(qǐng)徑向市人力資源和社會(huì)保障局反映。
云浮市人民政府
2018年12月29日
云浮市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定
第一章??總 則
第一條??為進(jìn)一步完善我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和國(guó)家、省的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本規(guī)定。
第二條??職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持廣覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、共同分擔(dān)和可持續(xù)發(fā)展的基本原則，遵循權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)、籌資和保障水平與我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。
第三條??職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬?gòu)?qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)，用人單位和職工應(yīng)當(dāng)依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。本市轄區(qū)所有用人單位，包括各類企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，按照屬地管理的原則，依法按本規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員、其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人按本規(guī)定繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
未達(dá)到本規(guī)定繳費(fèi)年限的退休人員,可以繼續(xù)參保繳費(fèi)。
第四條??職工不分健康狀況、年齡、性別等，依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并享受相應(yīng)待遇。
第五條??各級(jí)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理工作，組織實(shí)施本規(guī)定。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體承辦職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由稅務(wù)機(jī)關(guān)統(tǒng)一征收。發(fā)改、審計(jì)、財(cái)政、公安、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管和工會(huì)組織等部門和單位，依法按照各自職責(zé)協(xié)同實(shí)施本規(guī)定。
第六條??職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一繳費(fèi)費(fèi)率、統(tǒng)一待遇計(jì)發(fā)辦法、統(tǒng)一基金核算、統(tǒng)一管理。由市統(tǒng)一編制基金預(yù)算并組織實(shí)施，實(shí)現(xiàn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支，當(dāng)期統(tǒng)籌基金存在收不抵支時(shí)，由統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余解決。累計(jì)結(jié)余基金不足以解決時(shí)，由市、縣兩級(jí)財(cái)政共同解決，其中市級(jí)財(cái)政承擔(dān)1/6，五個(gè)縣級(jí)財(cái)政分別承擔(dān)1/6，縣級(jí)財(cái)政共計(jì)承擔(dān)5/6。
第七條??積極推進(jìn)多層次醫(yī)療保障制度建設(shè)，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的作用，在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，不斷提高對(duì)參保人的服務(wù)和醫(yī)療保障水平。
第二章??職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)
第八條??職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同負(fù)擔(dān)。無雇工的個(gè)體工商戶、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人全額負(fù)擔(dān)。
第九條??市醫(yī)療保障部門根據(jù)市統(tǒng)計(jì)部門公布的上上年度本市城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位在崗職工月平均工資，按有關(guān)規(guī)定確定下一年度本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳和待遇標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)市人民政府同意后向社會(huì)公布。每年的1月1日至12月31日為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一個(gè)保險(xiǎn)年度。
第十條??職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行逐月繳納。用人單位按其上年度職工月平均工資總額的6%繳納，職工個(gè)人按本人上年度月平均工資的2%繳納。職工沒有上年度月平均工資的，以本年度月平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)；沒有本年度月平均工資的，以當(dāng)月工資作為繳費(fèi)基數(shù)。
無雇工的個(gè)體工商戶、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員按其申報(bào)繳費(fèi)工資的6%繳納。
第十一條??職工月繳費(fèi)工資如果低于本市規(guī)定繳費(fèi)基數(shù)下限的，按繳費(fèi)基數(shù)下限計(jì)繳；高于本市規(guī)定繳費(fèi)基數(shù)下限但低于本市規(guī)定繳費(fèi)基數(shù)上限的，按實(shí)際工資為繳費(fèi)基數(shù)計(jì)繳；高于本市規(guī)定繳費(fèi)基數(shù)上限的，按繳費(fèi)基數(shù)上限計(jì)繳。
第十二條??參保人達(dá)到法定退休年齡，本市實(shí)際繳費(fèi)滿10年且累計(jì)繳費(fèi)滿22年的，用人單位和個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按本規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
參保人2012年12月31日前退休，退休后在本市實(shí)際繳費(fèi)累計(jì)滿10年的，用人單位和個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按本規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
本規(guī)定實(shí)施前已按本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策繳費(fèi)至規(guī)定繳費(fèi)年限，正常享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，繼續(xù)按規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十三條??參保人退休時(shí)繳費(fèi)年限未達(dá)到第十二條規(guī)定的，可以按以下繳費(fèi)方式繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)至規(guī)定的繳費(fèi)年限：
（一）一次性繳費(fèi)。按參保人繳費(fèi)時(shí)該年度本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的下限為繳費(fèi)基數(shù)，每年遞增10%，按繳費(fèi)費(fèi)率6%計(jì)算，一次性躉繳至規(guī)定的繳費(fèi)年限；
（二）逐月繳費(fèi)。按參保人繳費(fèi)時(shí)該年度本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的下限為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)費(fèi)率為6%計(jì)算，逐月繳納至規(guī)定繳費(fèi)年限。逐月繳費(fèi)申請(qǐng)轉(zhuǎn)為一次性繳費(fèi)的，按第（一）項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行。
第十四條??退休時(shí)未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的參保人，未按本規(guī)定繳足差額繳費(fèi)年限的，其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系自停止繳費(fèi)之月終止，從停止繳費(fèi)的次月起不再享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。個(gè)人賬戶按其停止繳費(fèi)時(shí)的累計(jì)金額用完即止。此類人員可按規(guī)定參加戶口所在地的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并享受相應(yīng)待遇。
第十五條??外地轉(zhuǎn)入本市的參保人，其在外地的繳費(fèi)年限可計(jì)算為累計(jì)年限。具體繳費(fèi)年限以轉(zhuǎn)出地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的繳費(fèi)年限憑證為準(zhǔn)。
第十六條??用人單位因解散、破產(chǎn)、撤銷或其他原因終止的，要按法定的清償順序和規(guī)定，清償其欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、利息及滯納金。用人單位分立、合并、轉(zhuǎn)讓的，承繼單位應(yīng)當(dāng)承擔(dān)原用人單位的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任。
第十七條??領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員自領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的當(dāng)月起，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并按規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在為登記失業(yè)人員辦理申領(lǐng)失業(yè)保險(xiǎn)金手續(xù)時(shí)，對(duì)符合領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金條件的，為其辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)。其應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以該年度本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的下限為繳費(fèi)基數(shù)，按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的繳費(fèi)費(fèi)率逐月從失業(yè)保險(xiǎn)基金支付，并按規(guī)定劃入個(gè)人賬戶和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿，重新就業(yè)前，可以靈活就業(yè)人員身份繼續(xù)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，也可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并按規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十八條??已參加工傷保險(xiǎn)、因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的職工，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)按以下規(guī)定辦理：
（一）與用人單位保留勞動(dòng)關(guān)系的，由用人單位和職工個(gè)人以傷殘津貼為基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，至辦理退休時(shí)未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的，以辦理退休手續(xù)時(shí)當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)下限作為繳費(fèi)基數(shù)，每年遞增10%的比例計(jì)算，由用人單位一次性繳足差額年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
（二）已與用人單位終止勞動(dòng)關(guān)系的，辦理傷殘退休手續(xù)時(shí)未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的，以當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)下限作為繳費(fèi)基數(shù)，其差額年限的應(yīng)當(dāng)由用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由工傷保險(xiǎn)基金承擔(dān)。
第十九條??用人單位應(yīng)當(dāng)按規(guī)定如實(shí)向稅務(wù)機(jī)關(guān)申報(bào)參保人數(shù)和繳費(fèi)工資，按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。
用人單位應(yīng)當(dāng)將繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的情況逐月向職工公布，接受職工監(jiān)督。
第二十條??機(jī)關(guān)、事業(yè)單位應(yīng)繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由同級(jí)財(cái)政部門按規(guī)定在預(yù)算中足額安排，直接劃入?yún)⒈挝毁~戶，由參保單位到稅務(wù)機(jī)關(guān)辦理繳費(fèi)。
企業(yè)單位繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按財(cái)稅法律法規(guī)規(guī)定的渠道列支。職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在征收個(gè)人所得稅前由用人單位從其工資中代扣代繳。
第三章??職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶
第二十一條??用人單位和職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別建立統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶。
第二十二條??統(tǒng)籌基金按“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則籌集，納入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人不得侵占或者挪用。
第二十三條??統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶按照各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。
（一）統(tǒng)籌基金，由單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（扣除劃入個(gè)人賬戶部分）、基金利息收入和滯納金等構(gòu)成。
統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用、特定病種門診費(fèi)用、普通門診費(fèi)用、門診診查費(fèi)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)。
（二）個(gè)人賬戶。
單位參保的，由參保人個(gè)人繳納的部分、單位繳費(fèi)按比例劃入個(gè)人賬戶的部分和個(gè)人賬戶資金的利息等構(gòu)成。
無雇工的個(gè)體工商戶、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員參保的，由參保人個(gè)人繳納部分按比例劃入個(gè)人賬戶的部分和個(gè)人賬戶資金的利息等構(gòu)成。
職工以單位為其繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)為基數(shù)，無雇工的個(gè)體工商戶、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員以個(gè)人繳費(fèi)額為基數(shù)，均按參保人年齡段分不同比例逐月劃入個(gè)人賬戶：35歲以下（含35歲）的按10%劃入；36歲至45歲的按15%劃入；46歲至退休前的按20%劃入；退休人員按40%劃入個(gè)人賬戶（退休人員繼續(xù)繳費(fèi)至本規(guī)定可享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇繳費(fèi)年限后，以后歷年劃入個(gè)人賬戶金額以本人最后繳費(fèi)月份的繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù)）。
個(gè)人賬戶可用于支付本人及其近親屬的門診費(fèi)用、住院醫(yī)療費(fèi)用、門診特定病種費(fèi)用、普通門診費(fèi)用、門診診查費(fèi)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)中個(gè)人自付部分以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥費(fèi)用；可用于代參保人近親屬繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、支付參保人及其近親屬預(yù)防接種的疫苗費(fèi)用及支付參保人及其近親屬到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行健康體檢的費(fèi)用，并可用于支付參保人本人購(gòu)買醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)用。
個(gè)人賬戶的本金和利息歸參保人個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。參保人死亡后，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系終止，個(gè)人賬戶由其合法繼承人繼承，無繼承的，轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金。
第四章??基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第二十四條??參保人發(fā)生符合國(guó)家、省和本市規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)或相關(guān)法律規(guī)定的住院治療費(fèi)用，超過統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，在最高支付限額內(nèi)由統(tǒng)籌基金按規(guī)定的比例給予支付。
參保人在同一時(shí)間段內(nèi)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，只能按照一種基本醫(yī)療保險(xiǎn)類別享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十五條??參保人因在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診、搶救、留院觀察并收治入院治療的醫(yī)療費(fèi)用，或急診搶救無效死亡發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合政策范圍內(nèi)的由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付，所發(fā)生的門診和住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，按一次住院處理。因急診、搶救、留院觀察但未收治入院治療的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人個(gè)人支付。
第二十六條??參保人在市內(nèi)基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接種狂犬病疫苗的費(fèi)用，按門診發(fā)票中疫苗金額的80%據(jù)實(shí)支付。
第二十七條??參保人從繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月起按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員從參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)月起按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十八條??參保人門診治療享受下列待遇：
（一）參保人所患疾病屬于本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種范圍的，按相關(guān)管理辦法報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，在規(guī)定限額內(nèi)的報(bào)銷費(fèi)用一并計(jì)算在該保險(xiǎn)年度統(tǒng)籌基金累計(jì)支付住院醫(yī)療費(fèi)用的最高限額內(nèi)。
（二）參保人發(fā)生屬本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診和門診診查費(fèi)統(tǒng)籌報(bào)銷范圍的費(fèi)用的，按相關(guān)辦法報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)用。
（三）參保人在我市公立醫(yī)院就醫(yī)所產(chǎn)生的所有門診診查費(fèi)，按市內(nèi)同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用醫(yī)保支付比例支付，名專家診查費(fèi)按主任醫(yī)師門診診查費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付。
第二十九條??參保人住院治療享受下列待遇：
（一）起付標(biāo)準(zhǔn)：市內(nèi)一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元，市內(nèi)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，市內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元。
（二）統(tǒng)籌基金支付比例：
1．市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：市內(nèi)一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)95%；市內(nèi)二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%；
2．市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：經(jīng)市內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療出院后因病情需要30天內(nèi)首次到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，二次及以上到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，以及因急診、搶救、留院觀察并收治入院治療的75%；其他情形65%。
（三）已辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的長(zhǎng)期異地居住離退休人員、常駐異地工作人員，在居住地或常駐地住院就醫(yī)的，享受市內(nèi)同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療待遇。
（四）參保人在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診治療的，按照就高的原則連續(xù)計(jì)算起付線。
第三十條??統(tǒng)籌基金最高支付限額在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)不超過本市上上年度城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位在崗職工年平均工資的6倍。
第三十一條??參保人住院治療前連續(xù)繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不滿6個(gè)月的，住院治療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金依第二十九條規(guī)定降低10%比例支付。
第三十二條??未按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從欠繳費(fèi)的次月起暫停享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，時(shí)間未超過3個(gè)月（含3個(gè)月）且按規(guī)定補(bǔ)繳欠費(fèi)及滯納金的，參保人欠費(fèi)期間所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用按原規(guī)定支付，連續(xù)計(jì)算繳費(fèi)時(shí)間。
參保人欠繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)月份數(shù)超過3個(gè)月的，按規(guī)定辦理補(bǔ)繳欠費(fèi)手續(xù)后，欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。補(bǔ)繳欠費(fèi)后，從正常繳費(fèi)的當(dāng)月重新計(jì)算連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間。
第三十三條??參保人因意外傷害住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不應(yīng)由第三人支付的，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。
第三十四條??醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)后由統(tǒng)籌基金先行支付。統(tǒng)籌基金先行支付后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法向第三人追償。
第三十五條??下列醫(yī)療費(fèi)用不納入統(tǒng)籌基金支付范圍：
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；
（二）應(yīng)當(dāng)從生育保險(xiǎn)基金中支付的；
（三）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
（四）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（五）在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；
（六）在境外就醫(yī)的；
（七）按有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定不予支付的其他情形。
第三十六條??參保人跨年度住院為一次住院，只支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)。按出院所屬年度的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用，住院醫(yī)療費(fèi)用超過統(tǒng)籌基金年度累計(jì)支付限額的，按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用所屬年度的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)分別結(jié)算。
第五章??職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
第三十七條??職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要組成部分，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸。在職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，利用統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)，是對(duì)參?；颊甙l(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的制度性安排。
第三十八條??所有參加了我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人同時(shí)參加職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
第三十九條??職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障主管部門報(bào)市政府同意確定，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按季度劃撥至承保的商業(yè)保險(xiǎn)公司。
第四十條??參保人在醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用、門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用、因急診、搶救并收治入院治療和因急診、搶救無效死亡所發(fā)生的符合政策規(guī)定的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，納入職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付范圍。保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人符合政策規(guī)定的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過1萬(wàn)元（以后各年度將視補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金收支情況相應(yīng)調(diào)整）后的費(fèi)用，按以下規(guī)定支付:
（一）5萬(wàn)元（含）以內(nèi)，職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付65%；
（二）5萬(wàn)元以上，10萬(wàn)元（含）以內(nèi)，職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付70%；
（三）10萬(wàn)元以上，職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付75%。
每一保險(xiǎn)年度每人累計(jì)最高支付限額為30萬(wàn)元。
2018年7月1日--2019年6月30日過渡期間，參保人發(fā)生符合政策規(guī)定的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)計(jì)算起付線，支付限額為30萬(wàn)元。
第四十一條??職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的承辦商業(yè)保險(xiǎn)公司，采取政府招標(biāo)采購(gòu)的方式確定，并以合同形式明確雙方權(quán)利義務(wù)、保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、人員配備、服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)水平等。合同期限原則上不低于3年。
承保項(xiàng)目盈利或虧損控制在保費(fèi)總收入的5%以內(nèi)。每一醫(yī)保年度期滿，根據(jù)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付情況或政策調(diào)整，醫(yī)療保障部門可提請(qǐng)市人民政府同意后適當(dāng)調(diào)整保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或保險(xiǎn)責(zé)任。
第六章??基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和管理
第四十二條??經(jīng)我市醫(yī)療保障部門確認(rèn)并公布的市內(nèi)、外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、以及市外當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為我市職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第四十三條??職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理和違法查處，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行協(xié)議管理和常規(guī)稽查。
第四十四條??參保人住院和特定病種門診治療，符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按以下方式結(jié)算：
（一）參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，不超過統(tǒng)籌基金支付限額且符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，屬于個(gè)人自付部分由參保人支付，屬于統(tǒng)籌基金支付的部分由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于次月10日內(nèi)向當(dāng)?shù)乜h級(jí)以上醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)上月應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用；醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)材料后當(dāng)月內(nèi)完成審核，對(duì)符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用給予支付。
（二）參保人在市內(nèi)就醫(yī)未能核實(shí)其身份的，以及異地就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未與我市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行即時(shí)結(jié)算的，醫(yī)療費(fèi)用需由參保人自行墊付。參保人應(yīng)當(dāng)在出院后次年3月31日前持本人身份證、社?？ǎㄣy行賬戶）、疾病診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用匯總明細(xì)清單等資料到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)，逾期不予受理。
第四十五條??醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取按病種分值付費(fèi)、按項(xiàng)目、按床日付費(fèi)等方式進(jìn)行結(jié)算，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。
第四十六條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)遵守職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，為參保人提供基本醫(yī)藥服務(wù)；加強(qiáng)信息化建設(shè)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)連接；配備相應(yīng)人員和機(jī)構(gòu)，配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。
第四十七條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)，認(rèn)真核實(shí)參保人的身份，堅(jiān)持出入院標(biāo)準(zhǔn)，并按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍提供基本醫(yī)療服務(wù)，遵守診療技術(shù)規(guī)范，合理診療，合理用藥，因病施治，優(yōu)質(zhì)服務(wù)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員因參保人病情需要提供超出職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的診療服務(wù)和藥品，事前要向參保人說明并征得其書面同意。如因病情危急須立即實(shí)施救治的，應(yīng)于救治后履行書面告知義務(wù)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在與參保人和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，應(yīng)向付費(fèi)方提供有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的明細(xì)清單。
第四十八條??醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管機(jī)制和醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)，建立健全醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用實(shí)時(shí)監(jiān)控體系。完善異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算制度。
第七章??監(jiān)督及法律責(zé)任
第四十九條??醫(yī)療保障部門依照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》及《廣東省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例》等有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，依法查處違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的行為；加強(qiáng)統(tǒng)籌基金管理制度建設(shè)，對(duì)統(tǒng)籌基金的籌集、支付和投資運(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，做好相關(guān)防范工作，保證統(tǒng)籌基金的安全運(yùn)行。
第五十條??醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照職責(zé)依法對(duì)用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)情況進(jìn)行核查，并定期向社會(huì)公布本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況以及統(tǒng)籌基金的收入、支出、結(jié)余和收益情況。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)為參保人建立檔案，完整、準(zhǔn)確地記錄其參保繳費(fèi)等數(shù)據(jù)。參保人有權(quán)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢、核對(duì)其繳費(fèi)和享受待遇記錄，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供相應(yīng)的服務(wù)。
第五十一條??發(fā)改、財(cái)政、審計(jì)、稅務(wù)等部門按照各自職責(zé)，對(duì)統(tǒng)籌基金的收支、管理和投資運(yùn)營(yíng)情況實(shí)施監(jiān)督。
第五十二條??任何組織或者個(gè)人有權(quán)舉報(bào)、投訴參保人、用人單位、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和相關(guān)部門工作人員涉及職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的違法違規(guī)行為。參保人對(duì)醫(yī)療保障部門或者醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的具體行政行為不服的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。
第五十三條??用人單位未按規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、未按期足額繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含未在規(guī)定期限內(nèi)補(bǔ)繳欠費(fèi)及滯納金）的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)其職工的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第五十四條??定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回已支付的費(fèi)用，并由醫(yī)療保障部門依法予以處罰；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任：
（一）騙取或者套取統(tǒng)籌基金的；
（二）將應(yīng)當(dāng)由參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用或者統(tǒng)籌基金支付范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用列入統(tǒng)籌基金支付范圍的；
（三）分解住院、掛床住院或者不合理用藥、診療造成統(tǒng)籌基金流失的；
（四）通過重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、多收醫(yī)療費(fèi)用、收取商業(yè)賄賂或其它不正當(dāng)手段，損害參保人利益或增加統(tǒng)籌基金支出的；
（五）轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)終端機(jī)（POS機(jī)）給不具備醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的單位使用或者代其使用統(tǒng)籌基金進(jìn)行結(jié)算的；
（六）其他違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。
第五十五條??參保人騙取統(tǒng)籌基金支出的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回已支付的費(fèi)用，并由醫(yī)療保障部門依法予以處罰；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
第五十六條??醫(yī)療保障部門和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員有下列行為之一的，依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任：
（一）工作失職、瀆職或者違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成統(tǒng)籌基金損失的；
（二）與參保人或者醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位串通，將自付醫(yī)療費(fèi)用列入統(tǒng)籌基金支付范圍的；
（三）征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或者審核醫(yī)療費(fèi)用時(shí)徇私舞弊的；
（四）利用職權(quán)或者工作之便索賄受賄，牟取私利的；
（五）其他嚴(yán)重違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，侵害參保人利益的；
（六）其他應(yīng)予追究的行為。
第八章??附 則
第五十七條??突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素而造成的大范圍急、危、重病人搶救的醫(yī)療費(fèi)用，由當(dāng)?shù)厝嗣裾C合協(xié)調(diào)解決。
第五十八條??離休人員、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，其醫(yī)療費(fèi)用按原渠道解決，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列賬代管。
第五十九條??參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公務(wù)員、參照公務(wù)員法管理的工作人員和財(cái)政全額撥款事業(yè)單位的工作人員（含退休人員），按有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療補(bǔ)助。
第六十條??職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳和待遇標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時(shí)，由市醫(yī)療保障部門會(huì)同有關(guān)部門擬訂調(diào)整方案后報(bào)市人民政府批準(zhǔn)并公布。
第六十一條??本規(guī)定所稱的繳費(fèi)工資是指參保人當(dāng)月申報(bào)個(gè)人所得稅的工資、薪酬金額。
第六十二條??本規(guī)定自2019年1月1日起實(shí)施，有效期至2023年12月31日，《云浮市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（云府〔2012〕104號(hào)）同時(shí)廢止。此前市、縣（市、區(qū)）人民政府及其所屬部門制定的有關(guān)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)文件，與本規(guī)定不一致的，按本規(guī)定執(zhí)行。