各相關(guān)單位：
為切實保障醫(yī)療保障基金安全，鼓勵和引導(dǎo)社會各界舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，根據(jù)國家醫(yī)療保障局辦公室、財政部辦公廳《關(guān)于印發(fā)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號)，江蘇省醫(yī)療保障局、江蘇省財政廳《轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)療保障局辦公室財政部辦公廳<關(guān)于印發(fā)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法>的通知》(蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕5號)，連云港市醫(yī)療保障局、連云港市財政局《關(guān)于印發(fā)<連云港市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行實施辦法>的通知》(連醫(yī)?！?019〕9號)等文件精神，結(jié)合我區(qū)實際，研究制定了《連云港市贛榆區(qū)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行實施辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
連云港市贛榆區(qū)醫(yī)療保障局?連云港市贛榆區(qū)財政局
2019年4月15日
（此件公開發(fā)布）
連云港市贛榆區(qū)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行實施辦法
第一條為嚴厲打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為,鼓勵社會各界舉報欺詐騙保行為,切實保證醫(yī)療保障基金安全,根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等法律法規(guī),以及國家醫(yī)療保障局辦公室、財政部辦公廳《關(guān)于印發(fā)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號)，江蘇省醫(yī)療保障局、江蘇省財政廳《轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)療保障局辦公室財政部辦公廳<關(guān)于印發(fā)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法>的通知》(蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕5號)，連云港市醫(yī)療保障局、連云港市財政局《關(guān)于印發(fā)<連云港市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行實施辦法>的通知》(連醫(yī)?！?019〕9號)精神,結(jié)合我區(qū)實際,制定本辦法。
第二條公民、法人或其他社會組織(以下簡稱舉報人)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員,定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店及其工作人員,以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進行舉報,提供相關(guān)線索,經(jīng)查證屬實,應(yīng)予獎勵的,適用本辦法。
區(qū)醫(yī)療保障部門根據(jù)需要聘請社會監(jiān)督員對欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進行監(jiān)督舉報。
舉報人為醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)督管理機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員的,不適用本辦法。
本辦法所稱的醫(yī)療保障基金是指由醫(yī)療保障部門管理的職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、生育保險以及城鄉(xiāng)居民大病保險等補充醫(yī)療保險等專項基金。
第三條區(qū)醫(yī)療保障部門負責(zé)涉及本地區(qū)醫(yī)療保障基金欺詐騙取行為的舉報獎勵工作。
第四條本辦法所稱的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為主要包括：
（一）涉及定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為
1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù),偽造醫(yī)療文書和票據(jù),騙取醫(yī)療保障基金的；
2.為參保人員提供虛假發(fā)票的;
3.將應(yīng)由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；
4.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；
5.為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的;
6.掛名住院的；
7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫(yī)療保障基金支出的；
8.定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。
（二）涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為
1.盜刷醫(yī)療保障身份憑證,為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的;
2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；
3.為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；
4.為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；
5.定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。
（三）涉及參保人員的欺詐騙保行為
1.偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù),騙取醫(yī)療保障基金的；
2.將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；
3.非法使用醫(yī)療保障身份憑證,套取藥品耗材等,倒買倒賣非法牟利的；
4.涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。
（四）涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為
1.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的;
2.違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費用的；
3.涉及經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的其他欺詐騙保行為。
（五）其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為
第五條區(qū)醫(yī)療保障部門設(shè)立舉報電話、舉報電子郵箱等,并向社會公布。
舉報電話：0518-8020660818361883177；地址：連云港市贛榆區(qū)政府大樓東輔樓328室;?電子郵箱：gyqybj@163.com。
第六條舉報人可通過電話、書信、網(wǎng)站、來訪、電子郵箱、APP及公共服務(wù)信息平臺等任何一種渠道進行舉報，也可以同時通過多種渠道進行舉報。
舉報人可以直接向區(qū)醫(yī)療保障部門進行舉報,也可以向上一級醫(yī)療保障部門或者國家醫(yī)療保障局進行舉報。
嚴禁虛假舉報。舉報人故意捏造事實誣告他人,或者弄虛作假騙取獎勵,依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
第七條舉報人可實名舉報,也可匿名舉報,提倡實名舉報。
本辦法所稱的實名舉報,是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯(lián)系方式的檢舉、揭發(fā)行為。
匿名舉報,是指舉報人不提供其真實身份的舉報行為。如舉報人希望獲得舉報獎勵,可以提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式,使醫(yī)療保障部門事后能夠確認其身份,兌現(xiàn)舉報獎勵。
舉報人須明確被舉報對象且提供舉報線索,舉報線索可以文字說明、圖片、錄像、錄音、電子數(shù)據(jù)等多種形式提供,確保舉報內(nèi)容真實。
第八條區(qū)醫(yī)療保障部門對符合受理范圍的舉報案件,應(yīng)在接到舉報后15個工作日內(nèi)提出是否立案調(diào)查的意見。
對不屬于受理范圍的實名舉報案件,應(yīng)自接到舉報后15個工作日內(nèi)告知舉報人不予受理的意見,并說明原因。告知方式可根據(jù)具體情況采取口頭或書面告知。
對屬于受理范圍的舉報案件,區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)自受理之日起30個工作日內(nèi)辦理完畢。情況復(fù)雜的,經(jīng)單位負責(zé)人批準后,可以延長至3個月內(nèi)辦結(jié)。特別重大案件,經(jīng)單位集體研究后，可以適當(dāng)延長,但原則上不超過6個月。
第九條舉報人舉報事項同時符合下列條件的,給予獎勵：
(一)舉報情況經(jīng)查證屬實,造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報避免醫(yī)療保障基金損失;
(二)舉報人提供的主要事實、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障行政部門掌握；
(三)舉報人選擇愿意得到舉報獎勵。
第十條區(qū)醫(yī)療保障部門設(shè)立舉報獎勵資金,納入?yún)^(qū)政府預(yù)算,?？顚Ｓ?。
第十一條舉報獎勵堅持精神獎勵與物質(zhì)獎勵相結(jié)合。
區(qū)醫(yī)療保障部門對舉報內(nèi)容經(jīng)查實涉及的欺詐騙保金額,舉報獎勵額度最高不超過10萬元,具體標準如下：
(一)對舉報查實欺詐騙保金額在5萬元以下的,按照查實金額的5%給予獎勵。
(二)對舉報查實欺詐騙保金額在5-15萬元的,按照查實金額的4%給予獎勵。
(三)對舉報查實欺詐騙保金額在15萬元以上的,按照查實金額的3%給予獎勵。
(四)各檔次獎勵額度低于上一檔次最高獎勵額度的按上一檔次最高獎勵額度執(zhí)行。舉報人為定點醫(yī)藥機構(gòu)內(nèi)部人員、原內(nèi)部人員或競爭機構(gòu)及其工作人員,并提供可靠線索的,獎勵比例增加1%。
(五)舉報欺詐騙保行為不涉及貨值金額或者罰沒款金額，但舉報內(nèi)容經(jīng)查證屬實的,可視情況給予200元的獎勵。
第十二條兩個或兩個以上舉報人對同一事實進行舉報的,按舉報時間以第一舉報人為獎勵對象;聯(lián)名舉報的,按一個舉報人獎勵額度進行獎勵,獎金由舉報人協(xié)商分配。對同一事實向不同層級醫(yī)療保障部門舉報的,不重復(fù)獎勵。
對表示放棄物質(zhì)獎勵的舉報人,也可精神獎勵。精神獎勵的形式可根據(jù)實際情況結(jié)合舉報人意愿,采取口頭或書面的形式進行表揚,在征得舉報人同意后也可進行公開表揚。
第十三條區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)根據(jù)查明的事實、騙保金額和具體獎勵標準,在案件調(diào)查處理完畢后15個工作日內(nèi)做出獎勵意見,同時告知舉報人獎勵的結(jié)果和獲得獎勵的途徑。
舉報人應(yīng)當(dāng)在收到獎勵決定后15個工作日內(nèi),向區(qū)醫(yī)療保障部門提供本人身份證,同時提供本人社會保障卡或銀行卡賬號信息。舉報人因特殊原因不能在規(guī)定時間內(nèi)提供相關(guān)證件領(lǐng)取獎勵金的,可向區(qū)醫(yī)療保障部門書面申請延長,但最長不能超過3個月;超過3個月未領(lǐng)取的,視為自動放棄獎勵。
第十四條區(qū)醫(yī)療保障部門支付舉報獎金時,應(yīng)當(dāng)認真核實信息,防止騙取冒領(lǐng)。按照國家有關(guān)規(guī)定,采用非現(xiàn)金支付方式兌現(xiàn)物質(zhì)獎勵。進行精神獎勵的,應(yīng)當(dāng)同時保留相關(guān)獎勵錄音、錄像或證書復(fù)印件等憑據(jù)。
第十五條區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)依法保護舉報人合法權(quán)益,不得泄露舉報人相關(guān)信息。對舉報信息及立案調(diào)查處理的案件嚴格記錄,一案一檔,并做好匯總統(tǒng)計工作。因泄露舉報人相關(guān)信息損害舉報人利益的,按相關(guān)規(guī)定處理。
第十六條區(qū)醫(yī)療保障部門案件承辦人員與被舉報單位或個人之間有親屬關(guān)系、經(jīng)濟利益關(guān)系等,可能影響調(diào)查工作公正實施的人員,應(yīng)予以回避。在辦理舉報獎勵過程中玩忽職守、徇私舞弊的,依法追究其行政責(zé)任;構(gòu)成犯罪的,依法移送司法機關(guān)處理。
第十七條區(qū)成立由醫(yī)保牽頭、財政、紀檢等部門參加的打擊欺詐騙保舉報獎勵辦公室,具體負責(zé)舉報案件的受理、查處和獎勵兌現(xiàn)等工作。
第十八條本辦法由區(qū)醫(yī)療保障局負責(zé)解釋,自印發(fā)之日起執(zhí)行。