2019年賀蘭縣醫(yī)療保障局工作的總體思路是:全面貫徹落實(shí)區(qū)、市醫(yī)療保障各項(xiàng)工作要求，緊緊圍繞縣委、政府中心工作，按照“統(tǒng)籌規(guī)劃、集權(quán)管理、資源整合、信息一體、統(tǒng)一實(shí)施”的工作總基調(diào)，積極適應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展新常態(tài)，樹立發(fā)展新理念努力提高政策實(shí)施的全局性、系統(tǒng)性，增強(qiáng)協(xié)調(diào)力和執(zhí)行力，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管，持續(xù)改進(jìn)作風(fēng)，發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管作用，努力提升醫(yī)療管理服務(wù)水平，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，推進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革縱深發(fā)展。
一、推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)依法經(jīng)辦和制度改革
1.強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)依法依規(guī)經(jīng)辦。持續(xù)加大醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)的宣傳普及，依法落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策。落實(shí)醫(yī)療支付權(quán)力與責(zé)任清單，依法開展全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)登記、申報(bào)繳費(fèi)、稽核、待遇支付、基金監(jiān)管等工作，推動(dòng)建立與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率浮動(dòng)機(jī)制，發(fā)揮典型引領(lǐng)作用，引導(dǎo)用人單位主動(dòng)參保繳費(fèi)。
2.深入推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。繼續(xù)完善總額控制下的按病種和按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。協(xié)同做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，落實(shí)按病種分值結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用管理辦法，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管，控制醫(yī)療費(fèi)過(guò)快增長(zhǎng)，提高基金使用效益。
二、做好全民參保登記成果轉(zhuǎn)化，促進(jìn)擴(kuò)面征收
3.積極轉(zhuǎn)化全民參保登記成果，促進(jìn)應(yīng)保盡保、擴(kuò)面征收。加強(qiáng)與市場(chǎng)監(jiān)管、稅務(wù)、公安、民政、人社、住建、發(fā)改等部門聯(lián)系，摸清人口底數(shù)，準(zhǔn)確掌握參保擴(kuò)面空間，全面完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保任務(wù);建檔立卡貧困人員醫(yī)療保險(xiǎn)參保率達(dá)到100%。
三、全面落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)惠民政策
4.落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付政策。確保企業(yè)和機(jī)關(guān)事業(yè)單位離退休人員及時(shí)、準(zhǔn)確地按政策規(guī)定提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，穩(wěn)步提高社會(huì)保險(xiǎn)待遇水平。
5.落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策與經(jīng)辦規(guī)范。按照要求，加強(qiáng)和規(guī)范定點(diǎn)藥店醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息報(bào)備制，協(xié)議簽訂率達(dá)到100%;落實(shí)普通門診統(tǒng)籌、職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、新生兒落地參保、公務(wù)員參加保險(xiǎn)等政策;平穩(wěn)推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)政策落實(shí)，建立健全自查自糾機(jī)制。
6.做好資助困難群眾參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。要全面落實(shí)資助困難群眾參保政策，確保其納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)范圍。根據(jù)縣醫(yī)療救助資金籌集情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及個(gè)人承擔(dān)能力等明確資助額度，對(duì)于特困人員給予全額資助，對(duì)于低保對(duì)象、建檔立卡貧困人口給予資助。對(duì)按規(guī)定納入資助范圍的人員，要做好參保動(dòng)員工作，加大保費(fèi)征繳力度，提高參保意愿，可由其先行全額繳納參保費(fèi)用，相關(guān)部門再將資助資金支付本人，確保人費(fèi)對(duì)應(yīng)、足額繳納、及時(shí)參保。
7.拓展重特大疾病醫(yī)療救助對(duì)象范圍。對(duì)經(jīng)大病保險(xiǎn)報(bào)銷后仍有困難的低保對(duì)象、特困人員、建檔立卡貧困人口、低收入重度殘疾人等困難群眾(含低收入老年人、未成年人、重病患者)實(shí)施重特大疾病醫(yī)療救助，做好因病致貧家庭重病患者救助工作。要會(huì)同縣民政、工會(huì)、婦聯(lián)、殘聯(lián)、團(tuán)委等相關(guān)部門綜合考慮家庭經(jīng)濟(jì)狀況以及醫(yī)療費(fèi)用支出、醫(yī)療保險(xiǎn)支付情況等因素，完善低收入救助對(duì)象和因病致貧家庭重病患者的認(rèn)定辦法，準(zhǔn)確認(rèn)定救助對(duì)象，及時(shí)落實(shí)救助政策。
8.落實(shí)大病保險(xiǎn)傾斜性支付政策。統(tǒng)籌考慮大病保險(xiǎn)籌資水平、人均可支配收入和低保標(biāo)準(zhǔn)等，制定大病保險(xiǎn)向低保對(duì)象、特困人員、建檔立卡貧困人口、低收入重度殘疾人等困難群眾(含低收入老年人、未成年人、重病患者)傾斜的具體辦法，明確降低大病保險(xiǎn)起付線、提高報(bào)銷比例的量化要求，實(shí)施精準(zhǔn)支付，提高困難群眾受益水平。
9.提高重特大疾病醫(yī)療救助水平。要合理調(diào)整醫(yī)療救助資金支出結(jié)構(gòu)，穩(wěn)步提高重特大疾病醫(yī)療救助資金支出占比。綜合救助家庭經(jīng)濟(jì)狀況、自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用籌資情況等因素，建立健全分類分段的梯度救助模式，科學(xué)設(shè)定救助比例和年度最高救助限額。重點(diǎn)救助對(duì)象救助水平要高于其他救助對(duì)象;同一類救助對(duì)象，個(gè)人自負(fù)費(fèi)用數(shù)額越大，救助比例越高。積極拓展重特大疾病醫(yī)療救助費(fèi)用報(bào)銷范圍，原則上經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、各類補(bǔ)充保險(xiǎn)等報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，均計(jì)入救助基數(shù)。
10.規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算程序。要按照精準(zhǔn)測(cè)算、無(wú)縫對(duì)接的工作原則和“保險(xiǎn)在先、救助在后”的結(jié)算程序，準(zhǔn)確核定結(jié)算基數(shù)，按規(guī)定結(jié)算相關(guān)費(fèi)用，避免重復(fù)報(bào)銷、超費(fèi)用報(bào)銷等情況。對(duì)于年度內(nèi)單次或多次就醫(yī)，費(fèi)用均未達(dá)到大病保險(xiǎn)起付線的，要在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，按次及時(shí)結(jié)算醫(yī)療救助費(fèi)用。對(duì)于單次就醫(yī)經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后費(fèi)用達(dá)到大病保險(xiǎn)起付線的，應(yīng)即時(shí)啟動(dòng)大病保險(xiǎn)報(bào)銷，并按規(guī)定對(duì)經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)支付后的剩余合規(guī)費(fèi)用給予醫(yī)療救助。對(duì)于年度內(nèi)多次就醫(yī)經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后費(fèi)用累計(jì)達(dá)到大病保險(xiǎn)起付線的，要分別核算大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助費(fèi)用報(bào)銷基數(shù)，其中大病保險(xiǎn)應(yīng)以基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后超出大病保險(xiǎn)起付線的費(fèi)用作為報(bào)銷基數(shù);原則上，醫(yī)療救助以基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)支付后的剩余多次累計(jì)個(gè)人自負(fù)合規(guī)總費(fèi)用作為救助基數(shù)，對(duì)照醫(yī)療救助起付線和年度最高救助限額，分類分檔核算救助額度，并扣減已按次支付的醫(yī)療救助費(fèi)用。
11.加強(qiáng)醫(yī)療保障信息共享。推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”費(fèi)用結(jié)算信息平臺(tái)建設(shè)，努力實(shí)現(xiàn)資源協(xié)調(diào)、信息共享、結(jié)算同步。積極提升“一站式”信息平臺(tái)管理服務(wù)水平，為困難群眾跨地域看病就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算提供便利。與民政、扶貧等部門機(jī)構(gòu)協(xié)作，及時(shí)、全面、準(zhǔn)確提供救助對(duì)象信息，為“一站式”信息平臺(tái)建設(shè)提供數(shù)據(jù)支撐。
12.合理組合配置經(jīng)辦窗口及業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員，確保接待受理參保群眾在政策咨詢、基金征繳、待遇支付時(shí)做到一口清，真正做到“馬上辦、網(wǎng)上辦、就近辦、一次辦”，方便群眾辦理醫(yī)療保障各項(xiàng)事務(wù)。
四、強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管
13.持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理。探索建立醫(yī)?！昂诿麊巍敝贫取＝Y(jié)合誠(chéng)信體系建設(shè)試點(diǎn)，探索建立嚴(yán)重違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員“黑名單”制度。探索完善“黑名單”向社會(huì)公開的方式方法。積極推動(dòng)將醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為納入國(guó)家信用管理體系，建立失信懲戒制度，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力;推進(jìn)行業(yè)自律。鼓勵(lì)并促進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師等行業(yè)協(xié)會(huì)開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定自律公約，促進(jìn)行業(yè)自我規(guī)范和自我約束，參與誠(chéng)信體系建設(shè)，提升行業(yè)誠(chéng)信水平;保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)，聯(lián)合各部門實(shí)施專項(xiàng)治理工作，針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店等不同監(jiān)管對(duì)象多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為特點(diǎn)，逐一排查轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋，切實(shí)取得專項(xiàng)治理實(shí)效。
14.強(qiáng)化基金預(yù)決算管理。加強(qiáng)預(yù)算的精細(xì)化管理，基金預(yù)算與年度計(jì)劃誤差率控制在10%左右。加強(qiáng)基金預(yù)測(cè)分析，做好各類數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析工作，及時(shí)掌握基金運(yùn)行態(tài)勢(shì)。
15.嚴(yán)格醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理。加強(qiáng)業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)對(duì)賬，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)記賬對(duì)賬、業(yè)務(wù)經(jīng)辦與經(jīng)辦銀行動(dòng)態(tài)監(jiān)控良性互動(dòng)，確保賬賬、賬實(shí)、賬證相符，確保社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的真實(shí)、準(zhǔn)確和完整。
16.加強(qiáng)內(nèi)控管理和審計(jì)稽核。積極落實(shí)基金監(jiān)督管理制度，建立健全內(nèi)部控制制度，規(guī)范操作程序，嚴(yán)格待遇審核，加強(qiáng)審核、復(fù)核、監(jiān)督、支付的內(nèi)部監(jiān)管環(huán)節(jié)，嚴(yán)格實(shí)行收支兩條線管理。配備專兼職稽核人員，加大書面稽核力度，擴(kuò)大實(shí)地稽核范圍，書面稽核率達(dá)到參保單位的100%，實(shí)地稽核率達(dá)到30%以上。做好全縣企業(yè)離退休人員醫(yī)療保障資格認(rèn)證工作，不定期開展內(nèi)控檢查評(píng)估活動(dòng)和風(fēng)險(xiǎn)管理專項(xiàng)治理，確?；鸢踩\(yùn)行。
17.強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控管理。加大醫(yī)保違法違規(guī)行為查處力度，監(jiān)控系統(tǒng)疑似違規(guī)信息審核率達(dá)到100%，納入調(diào)查流程信息調(diào)查率達(dá)到100%，住院病人信息現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)核對(duì)率，一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別達(dá)到100%以上。落實(shí)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師誠(chéng)信管理制度，年內(nèi)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師協(xié)議簽訂率達(dá)到100%，及時(shí)做好誠(chéng)信測(cè)評(píng)和扣分處理。
五、做好醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)管理工作，提高為民服務(wù)能力
18.推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算。全面落實(shí)好城鎮(zhèn)職工個(gè)人賬戶在全區(qū)定點(diǎn)零售藥店無(wú)障礙購(gòu)藥、異地就醫(yī)直接結(jié)算。做好異地就醫(yī)定點(diǎn)零售藥店和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)賬和結(jié)算工作，對(duì)賬及時(shí)率和清算及時(shí)率達(dá)到100%;做好跨省異地就醫(yī)備案工作，備案準(zhǔn)確率100%;做好區(qū)外參保人員來(lái)寧就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算工作，結(jié)算率100%;按時(shí)上結(jié)跨省異地就醫(yī)預(yù)付金和清算資金，上解率100%。
19.提升醫(yī)保信息化建設(shè)。繼續(xù)推進(jìn)掌上自助服務(wù)終端、網(wǎng)上醫(yī)保經(jīng)辦、網(wǎng)報(bào)、網(wǎng)管工作，引導(dǎo)廣大參保群眾廣泛應(yīng)用，高效辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)。確保醫(yī)保服務(wù)中心工作人員各項(xiàng)業(yè)務(wù)持續(xù)開展。
20.做好統(tǒng)計(jì)、檔案管理及人員培訓(xùn)工作。提高信息統(tǒng)計(jì)質(zhì)量，有針對(duì)性地開展各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)綜合性和專題性分析，完整、準(zhǔn)確、及時(shí)報(bào)送各類報(bào)表。及時(shí)完成醫(yī)療保險(xiǎn)各類檔案的收集、整理、歸檔，實(shí)現(xiàn)檔案標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理。加強(qiáng)日常學(xué)習(xí)，積極組織人員參加各類業(yè)務(wù)和技能培訓(xùn)，不斷提高工作人員素質(zhì)和服務(wù)水平，提升工作效能和社會(huì)滿意度。
21.加大政策宣傳力度，正向引導(dǎo)輿論。加大政策宣傳和信息報(bào)送力度，以醫(yī)療保險(xiǎn)政策落實(shí)和醫(yī)療保障工作中的成效、問(wèn)題和建議為重點(diǎn)，利用多種媒體，運(yùn)用各種手段，規(guī)?；_展醫(yī)療保障政策宣傳，推動(dòng)政策入腦入心。全年投入宣傳經(jīng)費(fèi)不低于3萬(wàn)元，政務(wù)信息每月向自治區(qū)醫(yī)保上報(bào)不少于2條。做好醫(yī)保輿情和輿論引導(dǎo)，積極營(yíng)造醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的良好氛圍。
六、加強(qiáng)黨建和黨風(fēng)廉政建設(shè)
22.強(qiáng)化政治建設(shè)，把政治建設(shè)落實(shí)到機(jī)關(guān)黨建全過(guò)程和醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展各方面。確保政治和業(yè)務(wù)融為一體、高度統(tǒng)一，謀劃、推進(jìn)、落實(shí)機(jī)關(guān)黨建工作都要圍繞醫(yī)療保障大局，切實(shí)推動(dòng)政治建設(shè)細(xì)化、實(shí)化、具體化。結(jié)合黨建工作要點(diǎn)扎實(shí)開展專項(xiàng)整治，實(shí)現(xiàn)政治意識(shí)、學(xué)習(xí)成效、責(zé)任落實(shí)、制度規(guī)范、支部建設(shè)、擔(dān)當(dāng)作為大提升。
23.要強(qiáng)化理論武裝，把學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想作為最大的政治任務(wù)。以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)決踐行“兩個(gè)維護(hù)”，結(jié)合“不忘初心、牢記使命”主題教育、深入推進(jìn)“兩學(xué)一做”學(xué)習(xí)教育常態(tài)化制度化，組織動(dòng)員全系統(tǒng)工作者深入學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)習(xí)近平總書記有關(guān)工作重要論述，把握正確方向、深化思想認(rèn)識(shí)、提升理論水平，真正做到武裝頭腦、指導(dǎo)實(shí)踐、推動(dòng)工作。
24.健全制度機(jī)制，壓緊壓實(shí)黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任。醫(yī)療保障局做為新組建的部門，要抓緊建立落實(shí)全面從嚴(yán)治黨“兩個(gè)責(zé)任”和責(zé)任清單、問(wèn)題清單、問(wèn)責(zé)清單。完善黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制，嚴(yán)格執(zhí)行中央八項(xiàng)規(guī)定及實(shí)施細(xì)則精神，建立有錯(cuò)必糾、有責(zé)必問(wèn)、有違必懲的問(wèn)責(zé)追究體系，使主體責(zé)任與監(jiān)督責(zé)任無(wú)縫對(duì)接、同步并行，推動(dòng)全面從嚴(yán)治黨要求落實(shí)落細(xì)。完善“三中一大”集體決策制，推進(jìn)決策民主化、科學(xué)化、規(guī)范化。堅(jiān)持黨風(fēng)廉政建設(shè)和經(jīng)辦管理重點(diǎn)工作同部署、同考核，加大內(nèi)控制度落實(shí)力度，對(duì)重點(diǎn)崗位“盯緊、看牢”，梳理崗位風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，健全權(quán)力運(yùn)行監(jiān)控機(jī)制，全年開展黨風(fēng)、黨紀(jì)、黨性教育和典型警示教育不少于2次，積極推行政務(wù)公開，實(shí)行重大事項(xiàng)公示，接受社會(huì)監(jiān)督。加強(qiáng)窗口作風(fēng)建設(shè)，扎實(shí)開展“作風(fēng)建設(shè)提升年”活動(dòng)，落實(shí)窗口服務(wù)規(guī)范、紀(jì)律要求，優(yōu)化服務(wù)模式，創(chuàng)新服務(wù)方式。
七、突出擔(dān)當(dāng)實(shí)效，切實(shí)加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，提高公共服務(wù)水平
25.深入開展“三提升”活動(dòng)。通過(guò)教育培訓(xùn)、崗位練兵、業(yè)務(wù)比賽等多種方式，在全縣醫(yī)療保障系統(tǒng)深入開展以“提升辦文質(zhì)量、提升辦事實(shí)效、提升服務(wù)水平”為主要內(nèi)容“三提升”活動(dòng)。舉辦業(yè)務(wù)人員相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，激勵(lì)全系統(tǒng)人員進(jìn)一步強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)、提高能力本領(lǐng)，大力弘揚(yáng)“做深、做實(shí)、做細(xì)、做快、做優(yōu)”工作作風(fēng)，用心用情用力做好服務(wù)工作。
26.深入開展調(diào)研督查。突出問(wèn)題導(dǎo)向、聚焦重點(diǎn)難點(diǎn)開展調(diào)查研究，不斷增強(qiáng)工作針對(duì)性、創(chuàng)新性、實(shí)效性。深入研究機(jī)構(gòu)改革后醫(yī)保工作部門的新情況新問(wèn)題，不斷完善管理體制、工作模式和方式方法，著力構(gòu)建和優(yōu)化工作職能體系。結(jié)合調(diào)研適時(shí)開展全縣醫(yī)保工作大督查，狠抓工作落實(shí)、加強(qiáng)工作推動(dòng)。
賀蘭縣醫(yī)療保障局
2019年5月13日