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各縣（區(qū)）醫(yī)改辦、衛(wèi)計(jì)局、人社局，市直公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

??? 根據(jù)市政府辦《關(guān)于印發(fā)慶陽(yáng)市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案的通知》（慶政辦發(fā)〔2017〕140號(hào)）精神，為了推進(jìn)我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合，規(guī)范我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性特殊疾病管理服務(wù)工作，保障門(mén)診慢性特殊疾病患者的基本醫(yī)療需求，進(jìn)一步減輕參?；颊哚t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，按照市醫(yī)改辦、市衛(wèi)計(jì)委、市人社局《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性特殊疾病病種的通知》（慶醫(yī)改發(fā)〔2017〕16號(hào)）規(guī)定，結(jié)合實(shí)際，現(xiàn)就我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性特殊疾病管理的有關(guān)問(wèn)題通知如下：

一、門(mén)診慢性特殊疾病病種

納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性特殊疾病補(bǔ)償范圍的疾病共分四大類(lèi)47種。

Ⅰ類(lèi)（7種）：尿毒癥透析治療（慢性腎衰竭腹膜透析、血液透析及非透析階段），再生障礙性貧血，血友病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害，惡性腫瘤放化療，白血病，器官移植抗排異治療。

Ⅱ類(lèi)（14種）：苯丙酮尿癥（18歲及以下兒童），精神分裂癥，抑郁癥，躁狂癥，慢性腎炎并發(fā)腎功能不全，肝硬化（失代償期），腦癱，心臟病并發(fā)心功能不全，心臟瓣膜置換抗凝治療，急性心肌梗塞介入治療術(shù)后，強(qiáng)直性脊柱炎，重癥肌無(wú)力，股骨頭壞死，性早熟（9歲以下）。

Ⅲ類(lèi)（19種）：高血壓病（Ⅱ級(jí)及以上），腦出血及腦梗塞恢復(fù)期，風(fēng)濕（類(lèi)風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎，慢性活動(dòng)性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干擾素治療），慢性阻塞性肺氣腫及肺心病，糖尿病伴并發(fā)癥，椎間盤(pán)突出，慢性盆腔炎及附件炎，耐藥性結(jié)核病，癲癇，甲亢，克山病，大骨節(jié)病，布魯氏菌病，支氣管哮喘，血小板減少性紫癜，重癥帕金森氏病，老年癡呆癥，銀屑病。

Ⅳ類(lèi)（7種）：黑熱病，克汀病，包蟲(chóng)病，氟骨癥，砷中毒，瘧疾，普通肺結(jié)核。

二、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性特殊疾病補(bǔ)償不設(shè)起付線(xiàn)，在相應(yīng)病種年度補(bǔ)償限額內(nèi)，按患者實(shí)際費(fèi)用中符合“三個(gè)目錄”（甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄）部分的費(fèi)用以70%比例予以補(bǔ)償，超過(guò)年度限額后醫(yī)保基金不再補(bǔ)償。其中：Ⅰ類(lèi)尿毒癥透析治療（腎衰竭透析治療）患者每人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線(xiàn)為60000元，其他疾病每人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線(xiàn)為20000元；Ⅱ類(lèi)苯丙酮尿癥兒童每人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線(xiàn)為14000元，其他疾病每人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線(xiàn)為10000元；Ⅲ類(lèi)每人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線(xiàn)為3000元；Ⅳ類(lèi)每人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線(xiàn)為2000元。

三、疾病管理

（一）診斷機(jī)構(gòu)

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性特殊疾病由二級(jí)以上（含二級(jí)）公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確診。

（二）確認(rèn)程序

參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)人員患慢性特殊疾病后需要享受補(bǔ)助的，向本縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，填寫(xiě)《慶陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性特殊疾病鑒定申請(qǐng)表》（附件1），提交社?？ǎń鹚牖蒉r(nóng)卡）、身份證復(fù)印件、1張1寸近期免冠照片、近兩年相關(guān)病種住院病歷（加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷專(zhuān)用章）或縣級(jí)以上公立醫(yī)院診斷證明等資料。各縣（區(qū)）負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)提出申請(qǐng)的人員進(jìn)行認(rèn)真登記、嚴(yán)格審核。申報(bào)Ⅰ類(lèi)門(mén)診慢性特殊疾病人員，由各縣（區(qū)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總，填報(bào)《慶陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性特殊疾病申請(qǐng)人員花名表》（附件2，一式三份，同時(shí)上報(bào)Excel電子表格），隨同其它資料，于每年9月底前報(bào)市城鄉(xiāng)居民健康保障局，逾期則安排在下一年度。市城鄉(xiāng)居民健康保障局組織臨床專(zhuān)家，按照國(guó)家統(tǒng)一的疾病臨床指征標(biāo)準(zhǔn)對(duì)慢性特殊疾病人員進(jìn)行臨床診斷和鑒定，并審定鑒定結(jié)果，爾后通知各縣（區(qū)）將其納入特殊疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助范圍，按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)償。申報(bào)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類(lèi)門(mén)診慢性特殊疾病人員由各縣（區(qū)）負(fù)責(zé)進(jìn)行鑒定和確認(rèn)，確認(rèn)結(jié)果以匯總表（附件3）方式上報(bào)市城鄉(xiāng)居民健康保障局備案。

參保人員患納入范圍內(nèi)多種慢性病的，只能確認(rèn)一種，參保人員應(yīng)當(dāng)選擇最嚴(yán)重或最符合確認(rèn)指征的慢性病進(jìn)行申報(bào)；已確認(rèn)并享受慢性病待遇的，不得再以另外一種慢性病進(jìn)行申報(bào)。

（三）就診和購(gòu)藥

1、經(jīng)確認(rèn)患有特殊疾病的參保人員，應(yīng)持本人社會(huì)保障卡或金穗惠農(nóng)卡在公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照“三個(gè)目錄”的規(guī)定提供相關(guān)服務(wù)。

2、經(jīng)確認(rèn)的特殊疾病參保人員，憑公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的處方在公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療和購(gòu)藥，治療及購(gòu)藥時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用如屬非確認(rèn)疾病的檢查、治療、用藥費(fèi)用，不在補(bǔ)助范圍。

3、各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核特殊疾病人員門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，要嚴(yán)格查對(duì)報(bào)銷(xiāo)人員提供的處方、正式醫(yī)療費(fèi)用稅務(wù)發(fā)票與確認(rèn)病種是否相互印證一致。不一致時(shí)，要將超范圍部分予以剔除。

4、納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊疾病補(bǔ)助范圍的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，不具備直接結(jié)算條件的，先由個(gè)人墊付，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)持本人社會(huì)保障卡（金穗惠農(nóng)卡）及相關(guān)醫(yī)療票據(jù)、資料，到縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定地點(diǎn)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，具體報(bào)銷(xiāo)辦法由縣（區(qū)）結(jié)合實(shí)際自行制定。

四、待遇支付

（一）被確認(rèn)為門(mén)診特殊疾病的參保人員從被確認(rèn)的當(dāng)年起享受特殊疾病門(mén)診補(bǔ)助待遇。

（二）特殊疾病門(mén)診費(fèi)用實(shí)行當(dāng)年即時(shí)報(bào)銷(xiāo)結(jié)算，報(bào)銷(xiāo)時(shí)間從每年1月1日開(kāi)始至12月20日結(jié)束。12月20日后發(fā)生的費(fèi)用，納入次年報(bào)銷(xiāo)范圍。

（三）特殊疾病患者享受待遇滿(mǎn)3年后，不再予以補(bǔ)助。因病情原因需要繼續(xù)治療、享受補(bǔ)助待遇的，市、縣將按初次鑒定程序組織進(jìn)行復(fù)鑒。

（四）凡在公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合確認(rèn)病種的檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)的正式稅務(wù)發(fā)票均可報(bào)銷(xiāo)，票據(jù)沒(méi)有費(fèi)用詳細(xì)名稱(chēng)的需附相關(guān)報(bào)告單和處方。體檢費(fèi)不予報(bào)銷(xiāo)。

（五）當(dāng)年因同病種住院并報(bào)銷(xiāo)了住院費(fèi)用的人員，可繼續(xù)享受慢性病門(mén)診醫(yī)療待遇。

五、工作要求

（一）城鄉(xiāng)居民要嚴(yán)格遵守特殊疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助規(guī)定，對(duì)弄虛作假騙取門(mén)診醫(yī)療補(bǔ)助資金的行為，經(jīng)查證屬實(shí)的，要嚴(yán)肅處理，追回資金，并取消其享受慢性病補(bǔ)助待遇資格，其違規(guī)行為將記入個(gè)人參保征信記錄。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要因病施治、合理檢查、合理用藥。各醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)要規(guī)范服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量，認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，對(duì)違反規(guī)定開(kāi)大處方、人情方，或以藥易藥、配售非特殊疾病用藥、開(kāi)大額零售發(fā)票的，查實(shí)后除按有關(guān)規(guī)定追回造成損失的基金外，取消該機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)單位資格，3年內(nèi)不得準(zhǔn)入。

（二）各縣（區(qū)）要對(duì)所屬患特殊疾病參保人員門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)助情況及時(shí)公布，接受社會(huì)監(jiān)督。社會(huì)各屆對(duì)特殊疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助對(duì)象的確定、補(bǔ)助費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)等結(jié)果產(chǎn)生質(zhì)疑或發(fā)現(xiàn)有違規(guī)現(xiàn)象的，可向市、縣（區(qū)）城鄉(xiāng)居民健康保障部門(mén)舉報(bào)及反映情況，健康保障部門(mén)接到舉報(bào)或情況反映后，要及時(shí)認(rèn)真予以查處。

（三）市城鄉(xiāng)居民健康保障局根據(jù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余和特殊疾病的發(fā)生率等情況，會(huì)同有關(guān)部門(mén)對(duì)補(bǔ)助額度及病種范圍可適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

（四）本通知自印發(fā)之日起施行，之前與本通知不一致的規(guī)定，以本通知為準(zhǔn)。

附件：1、《慶陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性特殊疾病鑒定申請(qǐng)表》

2、《慶陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性特殊疾病申請(qǐng)人員花名表》

3、《????縣（區(qū)）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性特殊疾病確認(rèn)備案表》

慶陽(yáng)市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室????慶陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民健康保障局

2017年8月10日

附件一

慶陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性特殊疾病鑒定申請(qǐng)表

附件二

慶陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民門(mén)診慢性特殊疾病申請(qǐng)人員花名表

附件三

縣（區(qū)）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性特殊疾病確認(rèn)備案表

單位名稱(chēng)（蓋章）：?????????????????????????????????????????????????備案時(shí)間：????年????月???日

單位負(fù)責(zé)人（簽字）：????????????????????????????????填表人（簽字）：

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