各市（自治州）醫(yī)療保障局，貴安新區(qū)社會事務(wù)管理局、住房公積金和社會保障服務(wù)中心，仁懷市、威寧縣醫(yī)療保障局：
為貫徹落實 2019 年《政府工作報告》有關(guān)決策部署，進一步推進我省城鄉(xiāng)居民大病保險制度完善與發(fā)展，根據(jù)《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于做好 2019 年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30 號）的有關(guān)規(guī)定，就進一步做好大病保險工作有關(guān)事項通知如下：
一、整合完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度
加快推進整合城鎮(zhèn)居民大病保險和新農(nóng)合大病保險制度，在2019 年底前建立全面覆蓋城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險制度，并按統(tǒng)一籌資待遇政策、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的要求，加快建立公平、可持續(xù)和高質(zhì)量發(fā)展的城鄉(xiāng)居民大病保險制度。
二、提高大病保險籌資標準
隨著城鄉(xiāng)居民大病保險保障水平提高，適當提高大病保險籌資標準。2019 年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險人均財政補助標準新增 30 元的一半用于提高大病保險保障能力，大病保險人均籌資標準在2018 年的基礎(chǔ)上增加 15 元（大病保險籌資標準原則上不低于當年人均籌資總額的 5%）。具體標準由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)基金收支運行情況等因素確定。
三、加快全面實施市級統(tǒng)籌
城鄉(xiāng)居民大病保險嚴格實行市級統(tǒng)籌，按市州級基金統(tǒng)收統(tǒng)支的要求，規(guī)范大病保險基金的籌集、管理和使用，統(tǒng)一報銷政策、統(tǒng)一組織實施，提高基金使用效率，增強大病保險基金抗風
險能力。
四、提高并統(tǒng)一待遇保障水平
統(tǒng)一市（州）范圍內(nèi)城鄉(xiāng)居民大病保險起付線、分段報銷比例及封頂線等待遇保障政策。大病保險合規(guī)自付醫(yī)療費用實行年度累計，一個自然年度內(nèi)參保人員只扣除一次大病保險起付線；2019年，起付標準原則上按上一年度居民人均可支配收入的50%確定，現(xiàn)有政策已低于 50%的，可不作調(diào)整。對參保人員年度內(nèi)個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過起付線以上的部分分段報銷比例最低檔從 50%提高到 60%，各地應(yīng)再根據(jù)實際情況調(diào)整優(yōu)化本地大病保險分段報銷比例。
五、加大貧困人口支付傾斜力度
加大對建檔立卡貧困人口的大病保險支付傾斜力度，起付線在普通參保居民基礎(chǔ)上降低 50%，報銷比例提高 5 個百分點，取消建檔立卡貧困人口大病保險封頂線，進一步減輕大病患者、貧困人口醫(yī)療負擔。
六、規(guī)范招投標管理及完善風險分擔機制
城鄉(xiāng)居民大病保險原則上委托商業(yè)保險機構(gòu)承辦，上一輪委托經(jīng)辦合同已到期或?qū)⒁狡诘?，?yīng)按有關(guān)規(guī)定及時開始下一輪招投標工作，并將并軌實施的城鄉(xiāng)居民大病保險作為承保對象整體委托商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦。醫(yī)保部門和商業(yè)保險機構(gòu)雙方通過平等協(xié)商完善風險分擔機制，商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余必須全部返還醫(yī)保部門；如因醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因?qū)е律虡I(yè)保險機構(gòu)虧損的，由醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險機構(gòu)合理分擔，具體分攤比例在保險合同中約定，并適當調(diào)整次年籌資標準；若因商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)營不善、未嚴格執(zhí)行合同和國家相關(guān)政策導(dǎo)致虧損的，虧損部分由商業(yè)保險機構(gòu)承擔。
七、優(yōu)化大病保險經(jīng)辦管理服務(wù)
完善對商業(yè)保險機構(gòu)的考核機制，建立健全以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評估體系，并督促商業(yè)保險機構(gòu)提高服務(wù)管理效能，在規(guī)范診療行為、控制醫(yī)療費用、引導(dǎo)合理就醫(yī)等方面發(fā)揮應(yīng)有的作用。做好大病保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保有效銜接，有效推進“一站式、一單清、一窗辦理”的三個一經(jīng)辦服務(wù)模式。
八、加強制度運行監(jiān)管
各地要通過稽核審查、信息系統(tǒng)、日常監(jiān)管和建立投訴舉報受理渠道等多種方式對承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)進行監(jiān)督，定期開展運行監(jiān)測分析，督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同履行服務(wù)，維護參保人員醫(yī)保權(quán)益；督促商業(yè)保險機構(gòu)依規(guī)、及時、足額向醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用。加強醫(yī)保部門與商業(yè)保險機構(gòu)之間的信息共享，提升運行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析質(zhì)量，由商業(yè)保險機構(gòu)定期向醫(yī)保部門報送大病保險數(shù)據(jù)及運行分析報告；規(guī)范數(shù)據(jù)使用，切實做好和維護好參保人員的待遇保障和信息安全工作。
九、強化組織實施、確保完成工作任務(wù)
（一）各地要依據(jù)本地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用情況、醫(yī)?；疬\行情況以及大病保險保障水平等因素，在充分考慮制度可持續(xù)性和政策延續(xù)性的基礎(chǔ)上，科學(xué)細致做好資金測算，合理確定大病保險的籌資標準和待遇保障水平。
（二）各地要制定工作計劃，明確工作進度，加快調(diào)整完善政策，于 2019 年 8 月底前協(xié)商調(diào)整大病保險承辦委托合同，于2019 年底前按照最新籌資標準完成資金撥付，確保政策、資金、服務(wù)落實到位。各地大病保險籌資和待遇政策調(diào)整后應(yīng)報送省醫(yī)療保障局。
（三）各地要結(jié)合實際，按有利于參保人員的原則，做好政策調(diào)整時間節(jié)點前后的待遇銜接，確保 2019 年度大病保險新政策惠及參保人員。需要進行追溯報銷的統(tǒng)籌地區(qū)，要與商業(yè)保險機構(gòu)、醫(yī)保信息系統(tǒng)開發(fā)商協(xié)調(diào)配合，共同確定追溯報銷的工作方案。
（四）對因政策調(diào)整可能導(dǎo)致的其他問題，各地要做好風險評估和應(yīng)急預(yù)案，加強政策宣傳引導(dǎo)，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期，確保大病保險制度穩(wěn)健運行。
2019 年 5 月 31 日