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各縣市區(qū)衛(wèi)計(jì)局，武當(dāng)山特區(qū)事務(wù)局，市直及駐市相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，人保財(cái)險(xiǎn)十堰市分公司：

??? 根據(jù)市人民政府辦公室《關(guān)于完善農(nóng)村貧困人口基本醫(yī)療有保障有關(guān)政策的實(shí)施細(xì)則》（十政辦發(fā)【2018】74號(hào)）文件精神，為進(jìn)一步規(guī)范2018年貧困人口慢性病管理服務(wù)，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)明確如下：

一、擴(kuò)面調(diào)標(biāo)

（一）按照應(yīng)保盡保的要求，將城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)新增肺結(jié)核、苯丙酮尿癥納入補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)的保障新病種，原有的精神病輕癥、重癥合并為一個(gè)病種；帕金森綜合癥、帕金森病合并為一個(gè)病種；將冠心病根據(jù)治療情況分成為兩類，2018年保障病種確認(rèn)為32種。

（二）根據(jù)2017年賠付情況，調(diào)整部分病種月補(bǔ)償限額標(biāo)準(zhǔn)；即：慢性中重度病毒性肝炎調(diào)整至350元，肝硬化調(diào)整至350元；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ù顦蛐g(shù)后1年內(nèi)）調(diào)整至550元，精神病調(diào)整至150元，血友病調(diào)整至1500元，系統(tǒng)性紅斑狼瘡調(diào)整至300元，白血病調(diào)整至1500元；新增病種2種：肺結(jié)核病暫定50元，苯丙酮尿癥暫定500元。其他病種不變（詳見(jiàn)附表1）。

（三）慢病限額內(nèi)免費(fèi)取藥，限額外85%核銷。

二、定點(diǎn)定藥

（一）定點(diǎn)：全市建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及二級(jí)以上公立醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，部分具備條件的村衛(wèi)生室可設(shè)立慢病補(bǔ)償定點(diǎn)。十堰市外暫不設(shè)立慢病定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。貧困人員可以到本縣內(nèi)任意慢病定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)刷卡取藥，也可以到市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)取藥。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須使用“銀海系統(tǒng)”進(jìn)行四位一體一站式結(jié)算

（二）定藥：門診慢性病在專科藥品范圍內(nèi)用藥，具體目錄由市承保公司制訂并納入“銀海系統(tǒng)”進(jìn)行管理。慢性病用藥不列入醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比考核。

三、補(bǔ)償流程

（一）線上定補(bǔ)

慢性病“一站式”結(jié)算系統(tǒng)上線后，慢病補(bǔ)償原則上按照線上補(bǔ)償進(jìn)行，具體流程如下：承保機(jī)構(gòu)每月按病種定額補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)劃撥資金至患者賬戶，患者每月拿藥直接在患者賬戶按實(shí)際發(fā)生金額扣劃，所產(chǎn)生金額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，承辦保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)表?yè)芨顿Y金?；颊咝璋丛乱淮涡灶I(lǐng)藥，不得分次領(lǐng)取當(dāng)月藥品；當(dāng)月未領(lǐng)的藥品卡內(nèi)資金結(jié)余不累計(jì)至下月；線上定補(bǔ)必須在限額內(nèi)，超限系統(tǒng)不支持核銷。

實(shí)際承保公司負(fù)責(zé)做好與醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接，于10月1日前全面啟動(dòng)線上定補(bǔ)工作。

（二）線下補(bǔ)償

以下情況無(wú)法實(shí)現(xiàn)線上補(bǔ)償?shù)?，由患者所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣市區(qū)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行線下審核補(bǔ)償：

1、因病情需要使用超目錄或市域內(nèi)無(wú)藥品的；

2、實(shí)際治療費(fèi)用超過(guò)慢病定補(bǔ)定額費(fèi)用的；

3、因需要在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)取藥、異地取藥的；

4、需一次性取多月藥品的；

5、其他報(bào)銷比例未達(dá)到80%的。

縣級(jí)負(fù)責(zé)制定線下結(jié)算具體流程及管理辦法；

（三）市級(jí)承保公司和縣市區(qū)加強(qiáng)聯(lián)系，密切配合，總結(jié)完善慢病定補(bǔ)線下核銷標(biāo)準(zhǔn)、流程及規(guī)則，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)后，逐步將線下審核轉(zhuǎn)為線上自動(dòng)取藥，最終實(shí)現(xiàn)全部線上核銷。

四、有關(guān)要求

一、明確縣級(jí)職責(zé)。要進(jìn)一步核清貧困人口慢病患者情況，在國(guó)家健康扶貧動(dòng)態(tài)管理系統(tǒng)予以標(biāo)注；要按照以收定支的辦法，合理確定慢病定補(bǔ)人數(shù)。要加強(qiáng)慢病人員動(dòng)態(tài)管理，每季度最后一個(gè)月集中認(rèn)定、清理一次:做好醫(yī)保和補(bǔ)充保險(xiǎn)認(rèn)定慢病患者的身份核查，避免出現(xiàn)重復(fù)享受政策等情況。要解決好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢病藥品品種不足的問(wèn)題，滿足慢病患者基本需求；合理設(shè)定縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，讓患者少跑路，提高拿藥率；做好線上線下銜接工作，制訂詳細(xì)的門診慢病管理辦法，全面實(shí)現(xiàn)慢病門診費(fèi)用核銷80%左右的工作目標(biāo)。

二、做好信息溝通。承保公司和縣市區(qū)要加強(qiáng)慢病運(yùn)行情況監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，迅速溝通解決。承保公司要對(duì)慢病納入人數(shù)及資金使用情況做好分析，實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，適時(shí)掌握資金使用情況，及時(shí)發(fā)出預(yù)警，確保資金安全；要加強(qiáng)宣傳，做好慢病刷卡核銷的政策解釋，讓患者平穩(wěn)度過(guò)轉(zhuǎn)型期。

三、規(guī)范管理運(yùn)行。各地及承保公司要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，防止冒名頂替、虛開(kāi)藥品、重復(fù)享受政策等不規(guī)范行為；市級(jí)承保公司要加強(qiáng)對(duì)縣市區(qū)的指導(dǎo)，密切觀察線上線下核銷、運(yùn)行及統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善工作機(jī)制，確保2018年度門診慢病核銷順利啟動(dòng)，平穩(wěn)運(yùn)行。市衛(wèi)計(jì)委將對(duì)縣市區(qū)門診慢病管理工作不定期抽查，月度分析，年終集中評(píng)估通報(bào)。

四、建立資金預(yù)撥機(jī)制。承保公司要建立資金預(yù)撥制度，緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金墊付壓力。

十堰市健康扶貧領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室

2018年9月5日

附表1

2018年門診慢病補(bǔ)充保險(xiǎn)病種及限額