哈政辦規(guī)〔2022〕9號
各區(qū)、縣（市）人民政府，市政府各委、辦、局，各有關(guān)單位：
??經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《哈爾濱市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施方案》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
哈爾濱市人民政府辦公廳
2022年6月30日
哈爾濱市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施方案
??為進一步健全互助共濟、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，根據(jù)《黑龍江省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（黑政辦規(guī)〔2021〕44號）精神，結(jié)合實際，制定本方案。
??一、總體要求
??以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責(zé)、人人享有，權(quán)利義務(wù)相對等，堅持保障基本、統(tǒng)籌共濟，將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，同步改革職工醫(yī)保個人賬戶，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。
??二、主要措施
??（一）明確門診共濟保障機制覆蓋范圍。9.5%繳費的參保人員及6.5%繳費的退休人員直接享受門診共濟保障，其他人員可按照規(guī)定變更繳費比例至9.5%后享受門診共濟保障。
??（二）建立普通門診費用統(tǒng)籌保障機制。參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用，起付線以上最高支付限額以下部分由統(tǒng)籌基金按比例予以支付?？茖W(xué)設(shè)定年度起付標(biāo)準(zhǔn)，在職人員一級及以下基層醫(yī)療機構(gòu)為70%、二級醫(yī)療機構(gòu)為60%、三級醫(yī)療機構(gòu)為50%，退休人員按照醫(yī)療機構(gòu)級別相應(yīng)提高5個百分點，年度最高支付限額不低于3000元，計入職工基本醫(yī)療保險年度最高支付限額之內(nèi)。已辦理長期異地居住和臨時外出的備案人員，按照異地就醫(yī)管理規(guī)定，在異地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)藥費用，可按照上述支付標(biāo)準(zhǔn)直接結(jié)算。將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，按一定比例予以支付，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及作用。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。
??（三）改進個人賬戶計入辦法。統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)調(diào)整后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。在職職工個人賬戶原則按照本人參保繳費基數(shù)的2%計入，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按照定額劃入，標(biāo)準(zhǔn)為實施改革當(dāng)年即2022年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。
??（四）規(guī)范個人賬戶使用范圍。個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用，也可用于參保本人繳納大額醫(yī)療補助費用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用，同時可支付配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
??（五）加強監(jiān)督管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，加強對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，嚴(yán)肅查處“掛床”住院、誘導(dǎo)住院等違法違規(guī)行為。建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長期處方管理等，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點醫(yī)療機構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。不斷完善管理服務(wù)措施，創(chuàng)新制度運行機制，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用，確保醫(yī)保基金穩(wěn)定運行，充分發(fā)揮保障功能。
??（六）完善與門診共濟保障相適應(yīng)的付費機制。對基層醫(yī)療服務(wù)可按照人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按照病種或疾病診斷相關(guān)分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按照項目付費?？茖W(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。
??三、組織實施
??（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，涉及廣大參保人員切身利益，政策性和技術(shù)性強。醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康等相關(guān)部門要形成有效的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)機制，細(xì)致謀劃、穩(wěn)妥推進，抓好落實。
??（二）精心推動實施。加快推進醫(yī)保信息系統(tǒng)改造、經(jīng)辦業(yè)務(wù)準(zhǔn)備等相關(guān)工作。加強對各區(qū)縣（市）、各業(yè)務(wù)部門、各定點醫(yī)藥機構(gòu)的工作指導(dǎo)和政策培訓(xùn)。政策實施后，按照國家、省規(guī)定，結(jié)合我市實際，由市醫(yī)療保障局適時調(diào)整各項待遇標(biāo)準(zhǔn)并報市政府批準(zhǔn)后實施。
??（三）注重宣傳引導(dǎo)。創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準(zhǔn)確解讀政策。廣泛宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)、促進制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，宣傳醫(yī)療保險共建共享、互助共濟的重要意義。建立輿情監(jiān)測和處置機制，積極主動回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。
??本實施方案自2023年1月1日施行，有效期5年。