蘇醫(yī)保待醫(yī)〔2022〕9號
各市、區(qū)醫(yī)療保障局，城區(qū)分局，市醫(yī)保中心，各改革范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)：
??? 為貫徹落實國家和省的醫(yī)保支付方式改革三年行動計劃，加快推進我市改革進度，切實提高各級行政、經(jīng)辦、醫(yī)療機構(gòu)管理能力，經(jīng)研究決定，在全市范圍內(nèi)開展醫(yī)保支付方式改革能力提升專項行動，請遵照執(zhí)行。
一、主要任務(wù)
（一）加快實現(xiàn)改革實際付費。按照省局工作部署，結(jié)合我市信息系統(tǒng)建設(shè)進度，爭取在2022年10月起在改革范圍內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)開展DRG實際付費。
（二）全面提升專業(yè)管理能力。開展多層次、全方位支付方式改革業(yè)務(wù)培訓，提升醫(yī)保行政、經(jīng)辦人員專業(yè)技能，強化醫(yī)療機構(gòu)編碼員、病案管理員業(yè)務(wù)能力，著重提升病案數(shù)據(jù)質(zhì)量。
（三）完善醫(yī)院運營管理機制。充分調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)積極性，發(fā)揮改革付費機制、管理機制、績效考核評價機制等引導作用，提升醫(yī)院管理水平。
二、行動安排
（一）市級醫(yī)保部門負責市區(qū)范圍醫(yī)療機構(gòu)開展區(qū)域范圍培訓、入院重點培訓和院內(nèi)延伸培訓，并研究全市疾病診斷入組映射建議，城區(qū)分局、園區(qū)醫(yī)療保障局、市醫(yī)保中心、吳中、相城社保中心協(xié)助配合。
（二）各市、區(qū)醫(yī)療保障局負責本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)管理工作，確定專人負責，開展本地區(qū)域范圍培訓、入院重點培訓和院內(nèi)延伸培訓，重點提升本地醫(yī)療機構(gòu)病案質(zhì)量。
（三）各改革范圍內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)應組建DRG工作專班，統(tǒng)一協(xié)調(diào)調(diào)度，明確各部門職責分工；重點關(guān)注病案編碼的準確性、病案歸檔及數(shù)據(jù)上傳的及時性，進行結(jié)算清單預審核，對于質(zhì)控不通過數(shù)據(jù)建立有效的反饋重傳機制；強化績效管理，按照支付方式改革思路及時調(diào)整績效管理要求；強化質(zhì)控員、編碼員業(yè)務(wù)能力，并在各臨床科室設(shè)DRG專員，負責科室DRG推進工作。
（四）DRG信息建設(shè)方應強化業(yè)務(wù)、信息人員配備，點對點協(xié)助各級醫(yī)保部門開展工作，專人負責固定地區(qū)醫(yī)保協(xié)同工作，協(xié)助醫(yī)療機構(gòu)為院內(nèi)延伸培訓提供幫助。
三、培訓內(nèi)容
（一）區(qū)域范圍培訓：組織本區(qū)域改革范圍內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)開展整體線上或線下培訓，包括模擬運行階段質(zhì)控發(fā)現(xiàn)相關(guān)問題及解決方案；醫(yī)保結(jié)算清單填寫規(guī)范；模擬運行階段醫(yī)院問題匯總及集中答疑。
（二）入院重點培訓：針對于醫(yī)院級別高、病案數(shù)量大、存在問題突出的醫(yī)療機構(gòu)，應進入醫(yī)院開展重點培訓和問題溝通反饋，包括DRG項目運行整體流程，涉及院端的重點工作；模擬運行階段該院質(zhì)控及分組存在的問題；目前DRG開展醫(yī)院存在的問題和難點。
（三）院內(nèi)延伸培訓：醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)自身需要，提出培訓申請，與我市DRG信息建設(shè)方進行培訓合作，對于臨床科室可提供DRG基本原理及應用、基于DRG構(gòu)建醫(yī)療績效考核體系、醫(yī)保結(jié)算清單審核案例討論等方面培訓；對于病案室可提供DRG項目數(shù)據(jù)采集與分組、“臨床診斷-ICD編碼-DRG付費”整體流程、DRG付費方式下數(shù)據(jù)編碼工作流程及重點、疑難編碼專題討論等方面培訓。
區(qū)域范圍培訓應在5月-6月全部完成，入院重點培訓和院內(nèi)延伸培訓應在7月底前完成。
四、技術(shù)支持
DRG信息建設(shè)方已確定各地對接的技術(shù)和信息人員，請各部門及時對接，盡快開展各項工作。
市區(qū)：質(zhì)控-郜亞琴、陳志丹?信息-周鵬飛
昆山：質(zhì)控-范海霞?????????信息-祁春暉
太倉：質(zhì)控-陳志丹?????????信息-祁春暉
吳江：質(zhì)控-謝義姣?????????信息-周鵬飛
張家港：質(zhì)控-范海霞???????信息-周鵬飛
常熟：質(zhì)控-翟榴花?????????信息-周鵬飛
蘇州市醫(yī)療保障局
2022年5月23日
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