各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局、民政局、財政局、衛(wèi)生健康局、鄉(xiāng)村振興局、稅務局、殘聯、總工會，市醫(yī)保中心：
??? 為做好我市城鄉(xiāng)困難群眾重特大疾病醫(yī)療保險和救助工作，切實保障城鄉(xiāng)困難群眾及時享受醫(yī)療保障待遇，現將《防城港市重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施方案》印發(fā)給你們，請結合工作實際，認真貫徹落實。
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防城港市醫(yī)療保障局?????????????? 防城港市民政局
防城港市財政局???? 防城港市衛(wèi)生健康委員會
防城港市鄉(xiāng)村振興局?????? 國家稅務總局防城港市稅務局
?????????????? 防城港市殘疾人聯合會? 中國銀行保險監(jiān)督管理委員會防城港監(jiān)管分局
防城港市總工會
2022年7月13日
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防城港市重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施方案?
??? 為進一步減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險(或職工大額醫(yī)療費用補助)、醫(yī)療救助三重制度綜合保障，筑牢民生保障線，做好我市重特大疾病醫(yī)療保障工作，按照《自治區(qū)黨委?自治區(qū)人民政府印發(fā)〈關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見〉的通知》(桂發(fā)〔2020〕18號)、《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局?廣西壯族自治區(qū)財政廳?國家稅務總局廣西壯族自治區(qū)稅務局關于做好2021年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障有關工作的通知》（桂醫(yī)保發(fā)〔2021〕22號）、《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關于健全廣西重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的通知》（桂政辦發(fā)〔2022〕5號）、《廣西壯族自治區(qū)實施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略指揮部醫(yī)療保障專責小組關于進一步做好醫(yī)療保障脫貧攻堅同鄉(xiāng)村振興有效銜接有關工作的通知》等文件精神，結合我市實際，特制定本方案。
一、醫(yī)療救助對象范圍
防城港市醫(yī)療救助對象范圍指具有本市戶籍且符合醫(yī)療救助條件的困難職工和城鄉(xiāng)居民，包括以下四個類別人員:
一類人員:特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童。
二類人員:低保對象。
三類人員:低保邊緣家庭，以及鄉(xiāng)村振興部門認定的監(jiān)測對象（含脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴重困難戶）和返貧致貧人口。
四類人員:享受相關基本醫(yī)療保險待遇，因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者，縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員，以及未納入鄉(xiāng)村振興部門防止返貧監(jiān)測的穩(wěn)定脫貧人口。
二、工作措施
（一）強化三重制度綜合保障
1.優(yōu)化調整資助參保政策
（1）實施醫(yī)療救助資助參保政策。全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補助政策，對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助。對一類人員，按其個人應繳費金額的100%給予全額資助；對返貧致貧人口、二類人員，以及低保邊緣家庭中年滿60周歲以上的老年人、未滿18周歲的未成年人，按其個人應繳費金額的60%給予定額資助；對監(jiān)測對象，在規(guī)定的5年過渡期內，按其個人應繳費金額的60%給予定額資助；同時對應多個身份類別的，按資助的最高標準給予資助，一類、二類、三類救助對象不設待遇享受等待期，從參保當月起享受新發(fā)生的基本醫(yī)療保險待遇。經費從醫(yī)療救助基金中列支。
（2）實施穩(wěn)定脫貧人口參保資助政策。對穩(wěn)定脫貧人口參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分，在過渡期內，執(zhí)行資助參保漸退政策，對其參加2022年、2023年、2024年、2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，分別按個人繳費部分的60%、50%、40%、30%的比例進行資助。其中，2014年、2015年退出戶每年按不高于個人繳費部分的30%進行資助，具體比例由各縣（市、區(qū)）根據實際情況確定。相關經費由各縣(市、區(qū))政府按規(guī)定統(tǒng)籌解決，按照國家和自治區(qū)另有要求不允許支出的補助資金除外。穩(wěn)定脫貧人口同時對應多個身份類別的，按資助的最高標準進行資助。
各級各部門按照職責分工足額配套落實醫(yī)療救助對象參加當年和下一年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費部分的參保資助資金。
〔牽頭單位：市醫(yī)療保障局；責任單位：市財政局、市民政局、市鄉(xiāng)村振興局、市稅務局、市殘聯，各縣（市、區(qū)）人民政府〕
2.增強城鄉(xiāng)居民大病保險減負功能。按照自治區(qū)統(tǒng)一部署，城鄉(xiāng)居民大病保險繼續(xù)對我市一類人員、二類人員、低保邊緣家庭和返貧致貧人口等困難群眾實施起付線降低50%、報銷比例提高10%、取消封頂線的傾斜支付政策；在規(guī)定的5年過渡期內，城鄉(xiāng)居民大病保險對監(jiān)測對象實施起付線降低50%、報銷比例提高10%、取消封頂線的傾斜支付政策；對穩(wěn)定脫貧人口實施起付線降低50%、報銷比例提高5%、取消封頂線的傾斜支付政策?！矤款^單位：市醫(yī)療保障局；責任單位：市財政局、防城港銀保監(jiān)分局，各縣（市、區(qū)）人民政府〕
（二）夯實醫(yī)療救助托底保障功能
3.確定常規(guī)救助水平
（1）住院醫(yī)療救助。按照自治區(qū)文件統(tǒng)一要求，對救助對象合規(guī)住院費用給予分類救助，對一類人員、二類人員中的重度殘疾人（殘疾等級為一級、二級的殘疾人和三級、四級精神、智力殘疾人。以第二、三代《中華人民共和國殘疾人證》為準，下同）和其他二類人員不設救助起付線，救助比例分別為100%、95%和90%，年度累計救助最高支付限額分別為6萬元、5萬元和3萬元；低保邊緣家庭成員起付線為3000元，救助比例80%，年度累計救助最高支付限額為2萬元；在規(guī)定的過渡期內，對監(jiān)測對象救助起付線為3000元，救助比例70%，年度累計救助最高支付限額為2萬元；對鄉(xiāng)村振興部門認定的返貧致貧人口救助起付線為3000元，救助比例70%，年度累計救助最高支付限額為2萬元。經費從醫(yī)療救助基金中列支。
對未納入鄉(xiāng)村振興部門防止返貧監(jiān)測的穩(wěn)定脫貧人口，在過渡期內保持醫(yī)療救助政策穩(wěn)定,住院醫(yī)療救助起付線為年度累計達到3000元，在起付線以上部分，按50%的救助比例，年度累計救助最高支付限額2萬元的標準給予醫(yī)療救助。所需醫(yī)療救助資金由各縣（市、區(qū)）政府按規(guī)定統(tǒng)籌解決。
（2）門診特殊慢性病醫(yī)療救助。對一類人員、二類人員中的重度殘疾人和其他二類人員符合規(guī)定的門診特殊慢性病費用分別按100%、95%和90%的比例給予救助，年度累計救助最高支付限額分別為4000元、3000元和2000元。經費從醫(yī)療救助基金中列支。
對患慢性腎功能不全的腎透析、各種惡性腫瘤、器官移植后抗排斥免疫調節(jié)治療、重型和中間型地中海貧血、血友病等重特大門診特殊慢性病的救助對象，門診政策范圍內個人自付費用，按相應住院醫(yī)療救助標準給予救助，門診救助費用與住院醫(yī)療救助費用合并計算，并入對應醫(yī)療救助對象類別住院年度累計救助最高支付限額。
〔牽頭單位：市醫(yī)療保障局；責任單位：市財政局、市民政局、市鄉(xiāng)村振興局，各縣（市、區(qū)）人民政府〕
（三）建立健全防范化解因病返貧致貧長效機制
4.健全防范因病致貧返貧風險長效機制。健全部門數據比對共享、風險預警機制，醫(yī)保部門每月要將年內個人醫(yī)療費用負擔累計5000元以上的脫貧人口和監(jiān)測對象、1萬元以上的普通城鄉(xiāng)居民名單，以及符合《關于進一步加強事實無人撫養(yǎng)兒童保障工作的實施意見》（桂民規(guī)〔2019〕5號）規(guī)定重病范圍的患者名單，共享給同級鄉(xiāng)村振興、民政部門，反饋所在縣核實后，及時按程序將符合條件的納入監(jiān)測對象和低收入人口進行監(jiān)測幫扶，同時鄉(xiāng)村振興部門、民政部門要及時將因病新增納入監(jiān)測對象和低收入人口共享給醫(yī)保、衛(wèi)生健康部門，醫(yī)保部門落實相應醫(yī)療保障待遇，衛(wèi)生健康部門落實相應健康幫扶政策。強化醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類幫扶。〔牽頭單位：市醫(yī)療保障局；責任單位：市鄉(xiāng)村振興局、市民政局、市衛(wèi)生健康委、各縣（市、區(qū)）人民政府〕
5.完善依申請醫(yī)療救助機制
（1）在過渡期內，監(jiān)測對象經基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度保障后，個人自付的醫(yī)保目錄內合規(guī)醫(yī)療費1萬元以上的，按照《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關于健全廣西重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的通知》（桂政辦發(fā)〔2022〕5號）規(guī)定，醫(yī)療救助再給予傾斜救助，年度累計救助最高限額不超過10萬元。在醫(yī)療救助年度累計救助最高限額內，經醫(yī)療救助傾斜救助，使監(jiān)測對象醫(yī)保目錄內住院合規(guī)醫(yī)療費報銷比例達到90%、醫(yī)保目錄內門診特殊慢性病合規(guī)醫(yī)療費報銷比例達到80%。對在年度累計救助最高限額內未達到上述比例或個人負擔仍然較重造成基本生活困難的監(jiān)測對象，應按規(guī)定給予社會救助等綜合性保障。
（2）對參加當年基本醫(yī)保，因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者，且認定為因病支出型困難家庭的成員，經基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險(或職工大額醫(yī)療費用補助)、常規(guī)醫(yī)療救助及其他補充醫(yī)療保險報銷后，政策范圍內個人自付醫(yī)療費用采取依申請救助的方式給予一次性救助，計入救助的范圍為認定之日前?12 個月內發(fā)生的個人負擔的政策范圍內醫(yī)療費用。對在自治區(qū)內合規(guī)就醫(yī)的醫(yī)療救助對象，經三重保障后，政策范圍內個人負擔費用較重的，按照依申請醫(yī)療救助方式進行救助。
（3）救助標準：計入救助的范圍為認定之日前12個月內，由各地對應計入醫(yī)療救助費用，按照起付標準不低于1萬元、救助比例不低于60%、年度累計救助限額不高于10萬元的標準給予救助。救助方式：由各縣(市、區(qū))組織召開醫(yī)療救助專題會議，根據醫(yī)療救助對象困難程度等因素一事一議、專題研究。
（4）強化醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等銜接，提高綜合保障能力，精準實施分層分類幫扶。
〔牽頭單位：市醫(yī)療保障局；責任單位：市民政局、市財政局、市鄉(xiāng)村振興局、市總工會、市衛(wèi)生健康委，各縣（市、區(qū)）人民政府〕
（四）社會力量參與救助保障
6.引導慈善救助積極參與。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病項目，發(fā)揮補充救助作用。促進互聯網公開募捐信息平臺發(fā)展和平臺間慈善資源共享，規(guī)范互聯網個人大病求助平臺信息發(fā)布，推行陽光救助。支持醫(yī)療救助領域社會工作服務和志愿服務發(fā)展，豐富救助服務內容。根據經濟社會發(fā)展水平和各方承受能力，探索建立罕見病用藥保障機制，整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。鼓勵社會慈善機構募集罕見病救助資金，設立罕見病救助項目，匯集社會力量，共同關愛和幫扶罕見病困難患者。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。（牽頭單位：市總工會、市民政局；責任單位：市醫(yī)療保障局、市財政局、市鄉(xiāng)村振興局、市衛(wèi)生健康委、市稅務局）
7.鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。支持開展職工醫(yī)療互助，堅持職工醫(yī)療互助的互濟性和非營利性，加強風險管控，引導醫(yī)療互助健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，鼓勵、支持商業(yè)保險機構探索實施普惠型商業(yè)醫(yī)療保險，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求，支持針對困難群眾，在產品定價上給予優(yōu)惠?！矤款^單位：市總工會、市財政局（市金融辦）、防城港銀保監(jiān)分局；責任單位：市醫(yī)療保障局、市鄉(xiāng)村振興局〕
（五）規(guī)范經辦服務管理
8.提升經辦管理服務能力。全面落實參保人員市域范圍內基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結算。簡化救助申請審核審批流程,做到及時救助。衛(wèi)生健康部門要加強與鄉(xiāng)村振興、民政、醫(yī)保等部門協調聯動,暢通數據信息共享渠道,確保特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、低保對象、低保邊緣家庭、脫貧人口、監(jiān)測對象等困難群眾的數據及時推送給定點醫(yī)療機構，進一步持續(xù)提升服務質量和效率。對在戶籍地參保、但長期在外地居住的外出務工的醫(yī)療救助對象，要加強異地就醫(yī)服務，優(yōu)化費用結算流程，減輕參保對象個人墊付壓力。
加強基層醫(yī)保經辦服務能力建設，推進醫(yī)保服務經辦納入縣、鄉(xiāng)、村公共服務一體化建設，開展市-縣（市、區(qū)）-鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）-村（社區(qū)）四級經辦試點。統(tǒng)一協議管理，強化定點醫(yī)療機構費用管控主體責任。統(tǒng)一基金監(jiān)管，做好費用監(jiān)控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，對開展醫(yī)療救助服務的定點醫(yī)療機構實行重點監(jiān)控，確?；鸢踩咝А⒑侠硎褂??！矤款^單位：市醫(yī)療保障局；責任單位：市民政局、市衛(wèi)生健康委，各縣（市、區(qū)）人民政府〕
9.綜合施措合力降低看病就醫(yī)成本。推動藥品招標采購工作制度化、常態(tài)化，確保國家集中采購中選藥品、醫(yī)用耗材等中選產品在我區(qū)落地，積極參與區(qū)域性聯盟采購。創(chuàng)新完善醫(yī)保協議管理,持續(xù)推進支付方式改革。嚴格控制醫(yī)保目錄外費用占比，對特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、低保對象、低保邊緣家庭、脫貧人口、監(jiān)測對象等困難群眾使用《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險醫(yī)療服務項目》費用應占總費用90%以上，超出部分由醫(yī)療機構自行承擔。屬特殊病例無法達到規(guī)定比例，需報當地衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障部門審批。經基層首診轉診的一類、二類人員，在市域內定點醫(yī)療機構住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。
醫(yī)療救助對象患者在定點醫(yī)療機構就醫(yī)，診斷為自治區(qū)統(tǒng)一規(guī)定的門診特殊慢性病的，將認定的信息錄入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)后，患者即可享受相應的醫(yī)療保障待遇，各級醫(yī)保部門要委托定點醫(yī)療機構打印并發(fā)放門診特殊慢性病卡，同時要做好備案和事后監(jiān)管。
〔牽頭單位：市醫(yī)療保障局、市衛(wèi)生健康委；責任單位：市財政局，各縣（市、區(qū)）人民政府〕
三、工作要求
（一）加強組織領導。各縣（市、區(qū)）要強化黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病醫(yī)療保險和救助工作機制，確保制度可持續(xù)發(fā)展。規(guī)范工作流程，發(fā)揮好重特大疾病醫(yī)療保險和救助的作用，創(chuàng)新政策宣傳方式，加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍。
（二）加強部門協同。醫(yī)療保障部門要充分發(fā)揮作為醫(yī)療救?助管理部門作用，建立健全部門協同機制，加強與民政、財政、衛(wèi)生健康等部門的協調配合，加強醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經辦服務的統(tǒng)籌協調，指導鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道做好醫(yī)療救助工作的受理、審核和公示等工作，并做好重特大疾病醫(yī)療保險和救助審批等工作，抓好醫(yī)療保障政策的落實。民政部門要做好一類人員、二類人員和三類人員中的低保邊緣家庭醫(yī)療救助對象認定工作，并及時更新上述醫(yī)療救助對象信息，會同相關部門做好因病支出型困難家庭認定和相關信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財政部門要會同相關部門，根據醫(yī)療救助需求、工作開展情況等因素，科學合理地安排醫(yī)療救助金，保障資金支持。市財政局（市金融辦）會同防城港銀保監(jiān)分局、市醫(yī)保局等相關部門做好普惠性商業(yè)保險推進工作。衛(wèi)生健康部門要強化對醫(yī)療機構的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進分級診療。稅務部門要做好基本醫(yī)保保費征繳相關工作。銀保監(jiān)部門要加強對商業(yè)保險機構承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好農村易返貧致貧人口監(jiān)測和信息共享。殘聯部門要做好殘疾人殘疾類別、等級的認定和基礎信息確認。工會要做好職工醫(yī)療互助保障工作和罹患大病困難職工醫(yī)療救助對象認定，會同有關部門做好救助工作。
（三）加強基金預算管理。在確保醫(yī)療救助基金安全運行基礎上，統(tǒng)籌協調基金預算和政策制定，強化市、縣（市、區(qū)）兩級財政事權責任，配套醫(yī)療救助資金。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強預算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預算績效管理。積極探索推進醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌，提高救助資金使用效率。健全責任追究機制，嚴肅查處擠占、挪用、虛報、冒領醫(yī)療救助資金等違規(guī)違紀違法行為。
（四）加強基層經辦服務。加強基層醫(yī)療保障經辦隊伍建設。積極引入社會力量參與經辦服務，大力推動醫(yī)療救助經辦服務下沉，提升信息化和經辦服務水平。建立覆蓋市、縣、鄉(xiāng)、村四級醫(yī)療保障服務網絡。加強醫(yī)療救助政策和業(yè)務能力培訓，提升醫(yī)療保障人才隊伍能力素質和專業(yè)水平。
本方案自2022年8月1日起施行，此前規(guī)定與本方案不一致的，以本方案為準。今后國家、自治區(qū)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。