各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局、財政局，市醫(yī)保中心：
???? 為貫徹落實國家、省級關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的決策部署，促進醫(yī)療保障工作更加公平、更可持續(xù)、更高質(zhì)量，結(jié)合我市醫(yī)療保障工作實際，制定了《慶陽市醫(yī)療保障待遇清單制度實施細則》，現(xiàn)印發(fā)你們，請認真抓好組織實施工作。
?
慶陽市醫(yī)療保障局
慶陽市財政局
2022年3月2日
慶陽市醫(yī)療保障待遇清單制度實施細則
???? 為貫徹以人民健康為中心的發(fā)展思想，深入推進全市醫(yī)療保障制度改革，增強醫(yī)療保障的公平性、普惠性和協(xié)調(diào)性，根據(jù)《國家醫(yī)保局?財政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）和《甘肅省醫(yī)療保障局?甘肅省財政廳關(guān)于印發(fā)<甘肅省貫徹落實醫(yī)療保障待遇清單制度三年實施方案（2021-2023年）>的通知》（甘醫(yī)保發(fā)〔2021〕87號）文件精神，結(jié)合我市實際，制定本實施細則。
一、主要目標
按照“確定基本保障內(nèi)涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調(diào)整權(quán)限，規(guī)范決策制定流程”的總要求，利用3年時間，落實醫(yī)療保障待遇清單制度。2021年底前，構(gòu)建統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險、補充保險、醫(yī)療救助三重制度保障框架；2022年底前，全面完成清理醫(yī)療保障待遇清單外政策，將現(xiàn)行醫(yī)療保障政策納入到統(tǒng)一的三重保障制度框架內(nèi)；2023年底前，全面貫徹實施醫(yī)療保障待遇清單制度，實現(xiàn)決策權(quán)限清晰合規(guī)、制度體系統(tǒng)一規(guī)范、保障標準合理均衡。
二、工作任務(wù)
（一）明確待遇清單內(nèi)容
醫(yī)療保障待遇清單包含基本制度、基本政策，以及醫(yī)?；鹬Ц兜捻椖亢蜆藴?、不予支付的范圍，根據(jù)國家、省級安排動態(tài)調(diào)整，適時公布。
1.基本制度。依據(jù)《社會保險法》及《社會救助暫行辦法》等國家法律法規(guī)和黨中央、國務(wù)院決策部署要求設(shè)立的，保障群眾基本醫(yī)療需求的制度安排，包括基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助。基本醫(yī)療保險覆蓋城鄉(xiāng)全體就業(yè)和非就業(yè)人口，公平普惠保障人民群眾基本醫(yī)療需求。補充醫(yī)療保險保障參保群眾基本醫(yī)療保險之外個人負擔(dān)的符合社會保險相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費用。醫(yī)療救助幫助困難群眾獲得基本醫(yī)療保險服務(wù)并減輕其醫(yī)療費用負擔(dān)。
2.基本政策。確?；局贫纫?guī)范運行的遵循和依據(jù)。主要包括參保政策、籌資政策、待遇支付政策等。參保政策主要包括參保人群范圍、資助參保政策等?；I資政策主要包括籌資渠道、繳費基數(shù)、基準費率（標準）等。待遇支付政策包括基本醫(yī)療保險、納入清單管理的補充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助待遇支付政策。其中基本醫(yī)療保險待遇支付政策分為住院、普通門診、門診慢特病支付政策，主要包括政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用的起付標準、支付比例和最高支付限額等基準待遇標準。
3.基金支付范圍。包括以準入法和排除法確定的藥品、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)項目支付范圍。?
4.基金不予支付的范圍。國家法律法規(guī)和國家、省上規(guī)定基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險不予支付的，或已有其他保障制度、經(jīng)費渠道安排解決的醫(yī)療服務(wù)和項目。
（二）規(guī)范醫(yī)療保障制度
1.統(tǒng)一制度設(shè)置。2022年底前，全市醫(yī)療保障制度名稱、制度設(shè)置進一步統(tǒng)一規(guī)范。全市醫(yī)療保障制度分為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度兩個類別，制度名稱統(tǒng)一規(guī)范為基本醫(yī)療保險制度、補充醫(yī)療保險制度、醫(yī)療救助制度。
（1）基本醫(yī)療保險制度。分為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（簡稱“居民醫(yī)保”）和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（簡稱“職工醫(yī)?！保?
（2）補充醫(yī)療保險制度。分為城鄉(xiāng)居民大病保險（簡稱“大病保險”）和城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險。
（3）醫(yī)療救助制度。救助對象為居民醫(yī)保中的農(nóng)村低收入人口，以及全省統(tǒng)一要求應(yīng)當(dāng)納入的其他人員，提供參保資助，對醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險支付后，個人及其家庭難以承受的符合規(guī)定的自付醫(yī)療費用給予救助。
2.全面清理歸類。自2022年1月1日起，全市不允許再出臺超出三重保障制度范圍的制度政策。各縣（區(qū)）全面系統(tǒng)、逐項逐條梳理本轄區(qū)自行出臺的醫(yī)療保障政策，2022年6月底前完成梳理歸類。除特困（含孤兒）人員外，其他參保人員不得出現(xiàn)零繳費和零自付。
3.平穩(wěn)有序過渡?？茖W(xué)制定三重保障制度外政策規(guī)定存量消化措施，對與待遇清單制度不一致、不符合現(xiàn)有政策、實際效用不大的制度規(guī)定，認真詳細匯總，制定整改計劃，明確時間表、路線圖，實行政策漸退，逐步推進同三重保障制度銜接過渡；2023年6月底前完成整改，實現(xiàn)三重保障制度外地方性保障制度清零。
（三）規(guī)范醫(yī)療保障待遇
1.做實市級統(tǒng)籌。嚴格落實職工、居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌要求，堅持“六統(tǒng)一”?原則（統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理）；適時提高職工補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次。
2.統(tǒng)一政策項目。全市統(tǒng)一按照參保登記、待遇保障兩個類別進行醫(yī)保政策項目設(shè)置。2022年底前，完成三重保障制度中各項政策項目設(shè)置和名稱規(guī)范，統(tǒng)一按照《慶陽市醫(yī)療保障政策項目》（見附件）予以設(shè)置。逐步規(guī)范門診保障政策，原則上2023年底前完成。
3.統(tǒng)一政策標準。居民醫(yī)保繳費執(zhí)行全省統(tǒng)一標準。職工醫(yī)保最低繳費年限暫時執(zhí)行《關(guān)于規(guī)范和優(yōu)化城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)及其保障待遇的通知》（慶醫(yī)保發(fā)〔2020〕115號）規(guī)定，省級有統(tǒng)一時限要求時，按省級規(guī)定執(zhí)行；繳費基數(shù)、繳費費率由市醫(yī)保局會同市財政局予以明確，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定予以核定，并抓好組織實施工作。全市城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇支付標準執(zhí)行現(xiàn)行規(guī)定。
（四）規(guī)范基金支付范圍
1.予以支付范圍?；踞t(yī)療保險按照省市規(guī)定的藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材明確的支付范圍、價格按規(guī)定予以支付。補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助參照政策范圍內(nèi)費用范圍執(zhí)行。
使用“甲類目錄”所發(fā)生的費用，全額納入基金支付范圍；使用“乙類目錄”所發(fā)生的費用，個人自付10%后，剩余部分納入基金支付范圍；國家談判藥品按規(guī)定個人自負一定比例后，再按乙類管理；屬于“定額”支付的，按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
2.不予支付范圍。下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：1.?應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；2.?應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的；3.?應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；4.?在境外就醫(yī)的；5.?體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢；6.?國家、省、市規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。遇對經(jīng)濟社會發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，國家、省上同意納入的，可做臨時調(diào)整。
3.相關(guān)費用界定
政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用：是指參?；颊呤褂萌齻€目錄中“甲類目錄”發(fā)生的費用和“乙類目錄”發(fā)生的由個人首先自付一定比例后的費用，以及部分藥品、醫(yī)用材料、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施（床位費）符合相關(guān)規(guī)定支付標準的費用。
自付費用：患者本次就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用中由個人負擔(dān)的屬于基本醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)自付部分的金額，以及開展按病種、病組、床日等打包付費方式且由患者定額付費的費用。
自費費用：患者本次就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用中按照有關(guān)規(guī)定不屬于基本醫(yī)療保險目錄范圍而全部由個人支付的費用。
三、工作要求
（一）提高思想認識。各縣區(qū)要高度重視醫(yī)療保障待遇清單制度落實落地工作，充分認識到這是貫徹落實黨中央、國務(wù)院和省市深化醫(yī)療保障制度改革的重要措施，是加快構(gòu)建覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系的重要舉措。要加強組織領(lǐng)導(dǎo)，健全完善協(xié)調(diào)機制，夯實主體責(zé)任，明確目標任務(wù)，細化工作措施，掛圖作戰(zhàn)、壓茬推進，確保待遇清單任務(wù)全面落實。
（二）強化輿情引導(dǎo)。各縣區(qū)要做好風(fēng)險預(yù)案，強化三重制度綜合保障格局。按照杜絕增量、規(guī)范存量的要求，妥善處理好政策銜接和待遇平穩(wěn)過渡等問題，正確引導(dǎo)預(yù)期，及時防范化解風(fēng)險。要密切關(guān)注輿情，做好應(yīng)急處置和輿論引導(dǎo)，確保各項制度政策措施落地見效。
（三）加強溝通協(xié)調(diào)。各縣（區(qū)）醫(yī)保、財政部門要加強溝通對接，嚴格執(zhí)行國家、省市有關(guān)醫(yī)保各項政策規(guī)定，定期自查規(guī)范執(zhí)行情況，穩(wěn)步推進醫(yī)療保障待遇清單制度工作落實。嚴禁縣區(qū)超出清單范圍建立保障制度、制定保障政策或自行調(diào)整醫(yī)保政策項目和待遇標準。重要事項，要及時向市醫(yī)保局、市財政局報告。
?
附件：?慶陽市醫(yī)療保障政策項目
附件
慶陽市醫(yī)療保障政策項目
?
全市醫(yī)療保障政策項目，設(shè)置為參保政策和待遇保障政策兩個類別。
一、參保政策
（一）基本參保政策。
1.參保范圍。
（1）職工醫(yī)保：覆蓋所有用人單位職工，無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工醫(yī)保。
（2）居民醫(yī)保：覆蓋除職工醫(yī)保應(yīng)參保人員或按規(guī)定享有其他保障的人員以外的全體城鄉(xiāng)居民；參加居民醫(yī)保的人員同步納入大病保險保障范圍。
（3）職工補充醫(yī)療保險：覆蓋所有參加職工醫(yī)保的單位職工（含退休人員和靈活就業(yè)人員）。
2.醫(yī)療救助資助參保人員范圍。
（1）全額補貼人員范圍：特困人員、孤兒。
（2）定額補貼人員范圍：低保對象、返貧致貧人口等困難群眾。
定額資助標準執(zhí)行全省統(tǒng)一規(guī)定。
（二）基本籌資政策。
1.籌資渠道。
（1）職工醫(yī)保：由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員由個人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。
（2）居民醫(yī)保：個人繳費和政府補助相結(jié)合。
（3）職工補充醫(yī)療保險：由用人單位按規(guī)定標準繳納，職工個人不繳費。靈活就業(yè)人員參加職工補充醫(yī)療保險費用由個人繳納。
（4）醫(yī)療救助：通過各級財政補助、彩票公益金、社會捐助等多渠道籌資。
隨著制度健全完善，促進醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。
2.繳費基數(shù)。職工醫(yī)保用人單位繳費基數(shù)為職工工資總額，個人繳費基數(shù)為本人工資收入，全省繳費基數(shù)規(guī)范統(tǒng)一后，執(zhí)行全省規(guī)定。
3.籌資標準。
（1）職工基本醫(yī)保的單位繳費率：職工工資總額的6.5%。
（2）職工繳費率：本人工資收入的2%。
無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員繳費率為上年度全市在職職工年平均工資的8.5%。
（3）居民醫(yī)?；I資標準：執(zhí)行全省規(guī)定的籌資標準。
（4）職工補充醫(yī)療保險：上年度全市在職職工年平均工資的2%，具體由市醫(yī)保局會同市財政局予以確定。
二、待遇保障政策
（一）住院保障。
參保人員看病住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，起付線標準以下和最高支付限額以上部分由個人支付；起付線標準以上、最高支付限額以下的費用，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)等級和參保類別、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等情況，由基本醫(yī)療保險基金和參保人員按比例支付；醫(yī)保封頂線逐步統(tǒng)一到全省標準。
住院政策范圍內(nèi)費用報銷比例，基本醫(yī)保總體支付比例75%左右，職工醫(yī)保達到80%左右，居民醫(yī)保達到70%左右。
（二）門診保障。
1.普通門診。居民醫(yī)保參保人員在門診共濟制度建立前，普通門診費用按每人每年60元標準保障；實行門診共濟保障制度之后，按規(guī)定予以保障。
建立職工醫(yī)保門診共濟保障制度，從2023年開始執(zhí)行。
2.門診慢特病。
職工和居民基本醫(yī)療保險門診慢特病保障范圍、病種逐步規(guī)范，執(zhí)行全省統(tǒng)一規(guī)定。居民醫(yī)保參保人員患高血壓、糖尿?。ê喎Q“兩病”）的門診用藥納入醫(yī)保報銷。惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、白血病化療以及重性精神病人藥物維持治療、糖尿病胰島素治療、肺結(jié)核、日間手術(shù)等，參照住院管理和支付。對罹患慢性病需要長期服藥或者患重特大疾病需要長期門診治療，導(dǎo)致自負費用較高的符合救助條件的對象給予門診救助。
（三）職工個人賬戶。
在職職工個人賬戶按本人參保繳費基數(shù)的2%劃轉(zhuǎn)，退休人員由統(tǒng)籌基金定額劃入，每人每月90元；在職人員退休后，從退休次月起按退休人員標準劃轉(zhuǎn)。
（四）談判藥品保障。
參保人員使用醫(yī)保藥品目錄內(nèi)談判藥品，按照談判藥品限定支付范圍和報銷規(guī)定從醫(yī)保基金中支付。
（五）生育保障。
符合享受生育保險待遇的職工，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的生育相關(guān)費用由統(tǒng)籌基金支付。企業(yè)職工足額繳納生育保險費后，可按規(guī)定享受生育津貼。
（六）傾斜政策。
1.?大病保險：對低保對象、特困人員和返貧致貧人口，大病保險起付標準降低50%，支付比例提高5個百分點。
2.?醫(yī)療救助：對低保對象、特困人員等符合條件的救助對象按規(guī)定給予救助。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)三重制度保障后政策范圍內(nèi)個人負擔(dān)仍然較重的，給予傾斜救助。