??? 為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)保”），更好解決喀什地區(qū)職工醫(yī)保參保人員門(mén)診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)面向社會(huì)公開(kāi)征求《喀什地區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》的意見(jiàn)。公眾可通過(guò)以下途徑和方式提出反饋意見(jiàn)：
??? 一、將意見(jiàn)建議發(fā)送至電子郵箱119337523@qq.com.
??? 二、信函寄至：喀什市多來(lái)特巴格路28號(hào)喀什地區(qū)醫(yī)療保障局待遇保障科（收）?郵政編碼：844000
??? 意見(jiàn)反饋截止時(shí)間為2022年4月26日。
??? 附件：喀什地區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則（征求意見(jiàn)稿）
喀什地區(qū)醫(yī)療保障局
2022年4月19日
附件1：
喀什地區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則（征求意見(jiàn)稿）
第一章?總則
第一條?為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)?！保媒鉀Q喀什地區(qū)職工醫(yī)保參保人員門(mén)診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）和自治區(qū)人民政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)新疆維吾爾自治區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》（新政辦發(fā)〔2021〕115號(hào)）、自治區(qū)醫(yī)保局、財(cái)政廳、衛(wèi)生健康委《關(guān)于印發(fā)〈新疆維吾爾自治區(qū)本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則〉的通知》（新醫(yī)保發(fā)〔2022〕14號(hào)）精神，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條?本細(xì)則適用于參加喀什地區(qū)職工醫(yī)保參保人員（含退休、退職人員）以及靈活就業(yè)人員。
第三條?職工醫(yī)保單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，不再計(jì)入個(gè)人賬戶。單位職工參保個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶。
第四條?靈活就業(yè)人員自愿按照單位繳費(fèi)費(fèi)率、個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率之和繳費(fèi)的，按單位職工建立個(gè)人賬戶。靈活就業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)按照自治區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的60%確定。
第五條?靈活就業(yè)人員按照單位繳費(fèi)費(fèi)率繳費(fèi)的，納入門(mén)診共濟(jì)保障，繳費(fèi)期間不設(shè)個(gè)人賬戶。
第六條?符合條件的退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按2022年自治區(qū)基本養(yǎng)老金水平的2%劃入。劃入額度暫定80元/月，待2022年自治區(qū)基本養(yǎng)老金水平數(shù)據(jù)發(fā)布后進(jìn)行調(diào)整并補(bǔ)劃差額。
第七條?職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付下列費(fèi)用：
（一）職工醫(yī)保參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
（二）參保人員本人參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的費(fèi)用，參保人員配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的費(fèi)用。
第八條?職工醫(yī)保參保人員的個(gè)人賬戶資金（包括歷年結(jié)余資金）由參保人員按規(guī)定使用，可以實(shí)行家庭成員共濟(jì)。實(shí)行家庭成員共濟(jì)的，由參保人員本人通過(guò)線上、線下渠道向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理增加人員，并簽署個(gè)人賬戶家庭成員共濟(jì)承諾書(shū)、資金使用授權(quán)書(shū)。
第九條?個(gè)人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)個(gè)人賬戶資金隨同轉(zhuǎn)移，不具備轉(zhuǎn)移條件的可一次性支付給本人。個(gè)人賬戶資金不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
第十條?職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障的包括以下內(nèi)容；
（一）普通門(mén)診費(fèi)用保障（以下簡(jiǎn)稱“普通門(mén)診保障”）。主要保障職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診進(jìn)行疾病診斷、疾病治療所發(fā)生的政策范圍的檢查、治療、購(gòu)藥等費(fèi)用。
（二）門(mén)診特殊慢性?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“門(mén)診慢特病”）費(fèi)用保障。主要保障實(shí)行門(mén)診慢特病管理的職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)治療、購(gòu)藥發(fā)生的政策范圍內(nèi)的檢查、治療、購(gòu)藥等費(fèi)用。
（三）門(mén)診特殊藥品費(fèi)用保障（以下簡(jiǎn)稱“特殊藥品費(fèi)用保障”）。主要保障職工參保人員使用基本醫(yī)保目錄內(nèi)的特殊藥品進(jìn)行藥物治療，實(shí)行“定患者、定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定醫(yī)師”管理，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診或定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥發(fā)生的藥品費(fèi)用。
（四）門(mén)診日間手術(shù)費(fèi)用保障（以下簡(jiǎn)稱“日間手術(shù)”）。主要保障職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)日間手術(shù)進(jìn)行治療的檢查、治療、購(gòu)藥等費(fèi)用。
第十一條?職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診進(jìn)行疾病診斷、治療、購(gòu)藥等發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，單次超過(guò)起付線以上的部分，在普通門(mén)診年度限額內(nèi)由統(tǒng)籌基金按比例給予支付。參保人員一天內(nèi)在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用，按照一次門(mén)診就醫(yī)計(jì)算普通門(mén)診起付線、統(tǒng)籌基金單次最高支付限額。
（一）普通門(mén)診統(tǒng)籌基金單次起付標(biāo)準(zhǔn)為同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次住院起付線的10%。即：一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線分別為10元、20元、60元。從第二次起降低至首次住院起付線的5%。即：從第二次及以后在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線分別為5元、10元、30元。
（二）普通門(mén)診保障在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的統(tǒng)籌基金支付比例分別為75%、65%、55%，退休人員支付比例分別再提高5個(gè)百分點(diǎn)。
（三）普通門(mén)診年度統(tǒng)籌基金最高支付限額為3000元。單次最高支付限額為同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。即：一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診單次最高支付限額分別為100元、200元、600元。未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。
第十二條?將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展的日間手術(shù)納入門(mén)診共濟(jì)保障支付范圍，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受日間手術(shù)治療的，統(tǒng)籌基金支付執(zhí)行普通門(mén)診起付線和住院支付比例。日間手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額管理。日間手術(shù)的管理辦法待自治區(qū)出臺(tái)相關(guān)規(guī)定后執(zhí)行。
第十三條?高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、門(mén)診放化療、腎病綜合癥、器官移植康排異治療等門(mén)診特殊慢性病支付比例和定額標(biāo)準(zhǔn)按照原相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。結(jié)合職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)改革完善門(mén)診慢性病管理辦法，逐步由病種保障向費(fèi)用保障過(guò)渡，提高待遇保障水平。
第十四條?職工醫(yī)保參保人員經(jīng)診斷需要門(mén)診使用特殊藥品且符合藥品限定疾病范圍的，按照特殊藥品“三定”“雙通道”管理，對(duì)患者用藥全過(guò)程監(jiān)督，執(zhí)行特殊藥品報(bào)銷政策。
第十五條?門(mén)診慢特病限額、門(mén)診特殊藥品保障限額、日間手術(shù)限額共用職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額。超出職工醫(yī)保年度支付限額的，納入職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。政策范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)的費(fèi)用納入職工大病保險(xiǎn)。
第十六條?參保人員已辦理門(mén)診慢特病的，優(yōu)先按門(mén)診慢特病政策予以保障，超出門(mén)診慢特病限額發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，按普通門(mén)診保障政策予以保障。參保人員住院期間不重復(fù)享受普通門(mén)診保障待遇。
第十七條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金預(yù)算管理制度，將職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付參保人員門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用情況納入年度總額預(yù)算范圍。
第十八條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)建立統(tǒng)一規(guī)范的普通門(mén)診保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程和費(fèi)用結(jié)算辦法，強(qiáng)化基礎(chǔ)管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度，提高經(jīng)辦服務(wù)水平。
第十九條?門(mén)診共濟(jì)保障納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理。由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，強(qiáng)化協(xié)議管理，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。
第二十條?完善與門(mén)診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門(mén)診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；對(duì)不宜打包付費(fèi)的門(mén)診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)?？茖W(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。
第二十一條?通過(guò)協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長(zhǎng)期處方管理，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。結(jié)合完善門(mén)診慢特病管理措施，促進(jìn)基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療及轉(zhuǎn)診等行為。
第二十二條?推進(jìn)門(mén)診費(fèi)用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。退休異地定居、長(zhǎng)期駐外工作的參保人員進(jìn)行異地就醫(yī)備案后，在統(tǒng)籌地區(qū)外的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、報(bào)銷。就醫(yī)時(shí)未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，憑其醫(yī)療保障憑證、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算。
第二十三條?探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”門(mén)診醫(yī)療服務(wù)納入門(mén)診共濟(jì)保障范圍，“互聯(lián)網(wǎng)+”門(mén)診醫(yī)療服務(wù)的支付比例、單次起付標(biāo)準(zhǔn)、單次支付限額與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致。
第二十四條?參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診所需用藥無(wú)法滿足時(shí)，參保人員可以持處方在定點(diǎn)零售藥店配藥。普通門(mén)診外配處方在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的，支付比例按二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診的報(bào)銷比例執(zhí)行。普通門(mén)診外配處方醫(yī)保支付管理辦法待自治區(qū)出臺(tái)相關(guān)規(guī)定后執(zhí)行。
第二十五條?參保人員急診、搶救醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷不受定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理、異地就醫(yī)備案等限制。
第二十六條?健全完善個(gè)人賬戶使用管理辦法，建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核、統(tǒng)計(jì)。就醫(yī)地醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)異地門(mén)診就醫(yī)、個(gè)人賬戶使用等的監(jiān)督管理。
第二十七條?強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，綜合運(yùn)用智能監(jiān)控、現(xiàn)場(chǎng)檢查、第三方監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督等辦法，嚴(yán)肅查處“掛床”住院、誘導(dǎo)住院、誘導(dǎo)開(kāi)藥檢查等違法違規(guī)行為。
第二十八條?建立醫(yī)保基金安全防控機(jī)制，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。
第二十九條?公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)入職工醫(yī)保個(gè)人賬戶辦法執(zhí)行原規(guī)定。
第三十條??參加職工醫(yī)保的1-6級(jí)傷殘軍人建個(gè)人賬戶，其在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)發(fā)生的符合“三個(gè)目錄”的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障后，剩余部分由優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助金支付。
第三十一條?本實(shí)施細(xì)則由喀什地區(qū)醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第三十二條?本實(shí)施細(xì)自2022年6月1日起施行。