麗江市醫(yī)療保障局關于公開征求《麗江市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則(試行)》(征求意見稿)意見建議的通知
??? 為貫徹落實《云南省人民政府辦公廳關于印發(fā)云南省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法(暫行)的通知》(云政辦規(guī)〔2021〕1號),進一步做好我市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障工作,我局牽頭草擬了《麗江市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則(試行)》(征求意見稿),現(xiàn)向社會公開征求意見建議。
??? 征集時間:2022年6月22日—2022年7月22日
??? 征集方式:電子郵件或來電、來信、來訪
??? 電子郵箱:385603984@qq.com
??? 聯(lián)系電話:0888-8890079(傳真)
??? 通訊地址:麗江市古城區(qū)雪山路200號麗江市醫(yī)療保障局
??? 郵政編碼:674100。
麗江市醫(yī)療保障局
2022年6月20日
麗江市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則(試行)
(征求意見稿)
第一章總則
第一條為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)制度,更好地解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題,切實減輕其醫(yī)療費用負擔,根據(jù)《云南省人民政府辦公廳關于印發(fā)云南省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法(暫行)的通知》(云政辦規(guī)〔2021〕1號),制定本實施細則。
第二條本實施細則以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,堅持“保障基本、統(tǒng)籌共濟,平穩(wěn)過渡、政策連續(xù),協(xié)同聯(lián)動、因地制宜”原則,將門診費用納入麗江市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍,改革麗江市職工醫(yī)保個人賬戶,提高醫(yī)?；鹗褂眯?逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負擔。
第三條本實施細則所指的麗江市職工醫(yī)保門診共濟保障,包括職工醫(yī)保普通門診(含門診檢查)以及門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救、國家醫(yī)保談判藥品門診保障、日間手術等。
第四條本實施細則適用于麗江市職工醫(yī)保全體參保人員。
第五條市級醫(yī)療保障行政部門負責全市職工醫(yī)保門診共濟保障的政策制定;市級醫(yī)保經(jīng)辦機構負責市本級職工醫(yī)保門診共濟保障工作的組織實施和對各縣區(qū)的業(yè)務指導。
各縣、區(qū)醫(yī)療保障行政部門及醫(yī)保經(jīng)辦機構負責本行政區(qū)域內職工醫(yī)保門診共濟保障工作的組織實施。
第二章門診保障
第六條麗江市職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構門診就診,產生符合醫(yī)保規(guī)定的政策范圍內醫(yī)療費用(以下簡稱政策范圍內費用),包括:藥品、檢查、治療、診斷、檢驗、手術、護理、醫(yī)用耗材等費用,納入門診保障。
第七條在一個自然年度內(下同),參保人員普通門診就診每次結算,政策范圍內費用統(tǒng)籌基金起付標準:一級及以下定點醫(yī)療機構(含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站等,下同)30元,二級定點醫(yī)療機構60元,三級定點醫(yī)療機構90元。
普通門診政策范圍內費用統(tǒng)籌基金支付比例:在職職工一級及以下定點醫(yī)療機構60%,二級定點醫(yī)療機構55%,三級定點醫(yī)療機構50%;退休人員一級及以下定點醫(yī)療機構65%,二級定點醫(yī)療機構60%,三級定點醫(yī)療機構55%。
普通門診政策范圍內費用統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為6000元,與住院年度最高支付限額分別計算。超過6000元最高支付限額的普通門診政策范圍內費用,按照就診定點醫(yī)療機構麗江市(下同)住院支付比例執(zhí)行,統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。
第八條職工醫(yī)保門診慢性病政策范圍內費用統(tǒng)籌基金起付標準為300元,與住院起付標準分別計算;統(tǒng)籌基金支付比例為80%;單病種統(tǒng)籌基金支付限額為3000元,每增加一個病種可增加1000元;統(tǒng)籌基金年度最高支付限額增加總額不超過5000元,與住院年度最高支付限額分別計算。
第九條職工醫(yī)保門診特殊病政策范圍內費用,統(tǒng)籌基金起付標準為800元,與住院起付標準分別計算,統(tǒng)籌基金支付比例按照就診定點醫(yī)療機構住院支付比例執(zhí)行(其中,慢性腎功能衰竭和重性精神病門診特殊病費用不設起付標準,政策范圍內報銷比例為90%)。統(tǒng)籌基金支付限額與年度住院最高支付限額合并計算。
第十條同時患有門診慢性病和門診特殊病的參保人員,根據(jù)其就診診斷,分別按照門診慢性病、特殊病政策享受待遇,其起付標準、統(tǒng)籌基金支付限額均分別計算。與門診慢性病、特殊病治療有關的藥品、診療項目和醫(yī)用耗材,納入門診慢性病、特殊病支付范圍。
第十一條在門診發(fā)生符合衛(wèi)生健康部門規(guī)定的急診搶救(含院前急診搶救),政策范圍內費用統(tǒng)籌基金起付標準、支付比例執(zhí)行救治醫(yī)療機構級別(一級及以下按一級執(zhí)行)住院起付標準、支付比例,統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。
第十二條符合條件的協(xié)議期內國家醫(yī)保談判藥品,在二級及以上定點醫(yī)療機構門診按診療規(guī)范(指南)就診或開具門診處方的費用,扣除先行自付10%政策范圍內費用后,統(tǒng)籌基金起付標準為800元,每種談判藥每年支付一次起付標準,與住院起付標準分別計算;統(tǒng)籌基金支付比例執(zhí)行就診或者開具處方定點醫(yī)療機構住院支付比例;統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。在普通門診、門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救、日間手術等其他門診共濟保障中使用的國家醫(yī)保談判藥品,按照相應門診共濟保障政策所規(guī)定的起付標準執(zhí)行。
第十三條日間手術統(tǒng)籌基金起付標準按照就診定點醫(yī)療機構住院起付標準減半執(zhí)行,與住院起付標準分別計算;統(tǒng)籌基金支付比例執(zhí)行就診定點醫(yī)療機構住院支付比例;統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。已公布病種結算標準的日間手術實行按病種付費。
第三章個人賬戶管理
第十四條在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費,全部計入個人賬戶,計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%。單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。
第十五條退休人員個人賬戶繼續(xù)由統(tǒng)籌基金按定額劃入,劃入標準視實際情況逐步調整到麗江市當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%。
第十六條個人賬戶可以用于支付:
(一)參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用,以及在定點零售藥店購買納入國家醫(yī)保信息系統(tǒng)或具有國家醫(yī)保標準編碼的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。
(二)參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。
(三)參保人員及其配偶、父母、子女參加職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險及購買商業(yè)健康保險等的個人繳費。
配偶、父母、子女范圍按《中華人民共和國民法典》等法律規(guī)定執(zhí)行。配偶、父母、子女范圍原則上限于云南省參保人員。
第十七條個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身、養(yǎng)生保健消費等超出基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
第十八條個人賬戶余額可以結轉使用和繼承。職工醫(yī)保關系轉移時,因轉入地無個人賬戶等特殊原因,個人賬戶余額無法轉移接續(xù)的,可申請一次性清退。
第四章經(jīng)辦服務
第十九條參保人員自行通過全省統(tǒng)一的“智慧醫(yī)?！毙畔⑾到y(tǒng)網(wǎng)上經(jīng)辦平臺,將符合條件的配偶、父母、子女添加進個人賬戶支付人員名單,添加進個人賬戶支付人員名單的人員就診時,可使用參保人員醫(yī)保憑證(含社會保障卡、醫(yī)保電子憑證等,下同)在定點醫(yī)藥機構從個人賬戶中劃扣,個人賬戶不夠支付的,由就診購藥人自付。
第二十條參保人員門診就醫(yī)或者購藥時所發(fā)生的政策范圍內費用,憑本人醫(yī)保憑證按照下列規(guī)定辦理:
(一)屬于統(tǒng)籌基金支付的,定點醫(yī)藥機構實時上傳費用信息并即時結算;
(二)屬于個人賬戶支付的,定點醫(yī)藥機構實時上傳費用信息并從個人賬戶中劃扣;個人賬戶不夠支付的,由參保人員自付。
第二十一條衛(wèi)生健康部門要結合門診共濟實施的實際,調整完善門診就醫(yī)管理機制,優(yōu)化門診就醫(yī)流程,推廣多學科診療服務模式,優(yōu)化預約診療,加強處方監(jiān)管,規(guī)范診療行為,配合醫(yī)療保障部門開展門診處方流轉工作,為參保人員提供優(yōu)質高效的門診服務。
第二十二條市場監(jiān)管部門要結合門診共濟實施的實際,進一步加強零售藥店管理,規(guī)范零售藥店藥品經(jīng)營行為,配合開展門診處方流轉工作,維護參保人員購藥合法權益。
第二十三條市、縣區(qū)醫(yī)療保障部門要根據(jù)門診共濟制度,進一步健全醫(yī)保定點機構服務協(xié)議管理,完善醫(yī)?？己梭w系,在確保醫(yī)保基金安全平穩(wěn)運行的基礎上,落實好參保人員門診共濟待遇享受。
第五章異地就醫(yī)結算
第二十四條貫徹落實門診共濟保障異地就醫(yī)直接結算。退休異地安置人員、長期駐外工作人員及按規(guī)定轉診異地就醫(yī)的參保人員,可以在備案后到統(tǒng)籌地區(qū)外的異地定點醫(yī)療機構就醫(yī),門診共濟保障費用實行聯(lián)網(wǎng)結算。就醫(yī)時未能聯(lián)網(wǎng)結算的,參保人員憑其醫(yī)保憑證、醫(yī)療費用發(fā)票、病歷等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理結算。
第二十五條市級醫(yī)保經(jīng)辦機構要結合門診共濟實施,健全完善對異地門診就醫(yī)、個人賬戶使用等的經(jīng)辦服務管理機制。
第六章支付方式改革
第二十六條普通門診按項目付費。積極探索打包付費,對日間手術及符合條件的門診特殊病種,推行按疾病診斷相關分組付費。科學合理確定醫(yī)保藥品支付標準,引導醫(yī)療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。
第二十七條符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務納入保障范圍,產生的政策范圍內費用按互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實體定點醫(yī)療機構級別進行結算報銷。
第二十八條逐步建立藥品“雙通道”保障機制,參保人員持外配處方在“雙通道”定點零售藥店配藥,產生的政策范圍內費用按開具處方的定點醫(yī)療機構級別進行結算報銷。
第七章基金監(jiān)管
第二十九條市級醫(yī)療保障行政部門要結合門診共濟實施,健全完善醫(yī)?；鸢踩揽貦C制,嚴厲打擊欺詐騙保行為。進一步加強基金稽核制度和內控制度建設,強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管,嚴肅查處各類涉及醫(yī)?；鸬倪`法違規(guī)行為,進一步加強對定點醫(yī)藥機構門診支出的監(jiān)管力度,確保醫(yī)?；鸢踩咝?、合理使用。
第三十條為確保醫(yī)?；鸢踩?切實發(fā)揮多部門聯(lián)動作用,貫徹落實好麗江市打擊欺詐騙保聯(lián)席會議制度,在監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問題,根據(jù)工作職能職責安排,按規(guī)定移交有關部門按照有關法律法規(guī)及時進行處理。
第八章宣傳引導
第三十一條各有關部門要結合自身職責,通過電視、報刊、官方網(wǎng)站、官方微信公眾號等各類渠道廣泛開展職工醫(yī)保門診共濟保障政策宣傳引導和解讀回應,制作刊播公益廣告,擴大社會各界知曉度,凝聚社會共識和改革合力,推動參保人員樹立“無病時幫助他人,有病時人人幫我”的醫(yī)療保障共建共享、互助共濟理念,營造良好社會氛圍。
第九章附則
第三十二條麗江市職工醫(yī)保門診共濟保障實施中堅持穩(wěn)妥推進,待遇穩(wěn)定,適時調整原則,今后根據(jù)麗江市社會經(jīng)濟發(fā)展實際,由市級醫(yī)療保障行政部門會同財政部門在省級政策規(guī)定范圍內研究調整。
第三十三條麗江市參保人員企業(yè)補充醫(yī)療保險、公務員醫(yī)療補助、建國初期參加革命工作部分退休干部醫(yī)療補助等政策保持總體穩(wěn)定,并與職工醫(yī)保門診共濟保障機制相銜接。普通門診費用,經(jīng)基本醫(yī)保報銷后,個人負擔部分符合規(guī)定的繼續(xù)按相應政策予以保障。
第三十四條麗江市職工醫(yī)保門診共濟保障制度實施堅持穩(wěn)妥推進,待遇穩(wěn)定,適時調整原則,今后根據(jù)麗江市社會經(jīng)濟發(fā)展實際,由市級醫(yī)療保障行政部門會同財政部門在省級政策規(guī)定范圍內研究調整。
第三十五條本實施細則自2022年7月1日起執(zhí)行。本市職工醫(yī)保門診共濟和個人賬戶管理相關規(guī)定與本實施細則不一致的,以本實施細則為準。本實施細則由麗江市醫(yī)療保障局負責解釋。