玉市醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號(hào)
各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局，市醫(yī)療保障服務(wù)中心：
??? 現(xiàn)將《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于部分特殊醫(yī)保藥品單列門診統(tǒng)籌支付的通知》（桂醫(yī)保規(guī)〔2022〕1號(hào)）轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
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玉林市醫(yī)療保障局
2022年5月27日
公開屬性：主動(dòng)公開
廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于部分特殊醫(yī)保藥品單列門診統(tǒng)籌支付的通知
桂醫(yī)保規(guī)〔2022〕1號(hào)
各市醫(yī)療保障局，自治區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)管理中心：
為貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的重要部署，進(jìn)一步健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制，扎實(shí)推進(jìn)國(guó)家醫(yī)保談判藥品（以下簡(jiǎn)稱“國(guó)談藥品”）落地，提升參保人員門診用藥可及性，按照《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）和《國(guó)家醫(yī)保局 國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于建立完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號(hào)）等文件精神，更好滿足參保人員用藥需求，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，對(duì)在門診治療使用的部分特殊醫(yī)保藥品實(shí)行單列門診統(tǒng)籌支付（以下簡(jiǎn)稱門診特殊藥品）。現(xiàn)將相關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、基本原則
在原有門診統(tǒng)籌和門診特殊慢性病保障制度基礎(chǔ)上，健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，建立門診特殊藥品保障制度，將適于門診治療、使用周期較長(zhǎng)、療程費(fèi)用較高、臨床路徑明確、臨床可替代性不高的藥品納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊藥品保障范圍，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診使用符合條件的部分門診特殊藥品，實(shí)行單列門診統(tǒng)籌支付。
二、待遇保障標(biāo)準(zhǔn)
（一）保障對(duì)象。我區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）參保人員。
（二）保障范圍。符合以下條件之一的特殊藥品,由自治區(qū)醫(yī)療保障行政部門按規(guī)定程序納入門診特殊藥品管理范圍，并實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整：
1.適用病種未納入我區(qū)門診特殊慢性病保障范圍，但符合納入的基本原則的協(xié)議期內(nèi)國(guó)談藥品。
2.退出協(xié)議期兩年內(nèi)，現(xiàn)已調(diào)整為常規(guī)醫(yī)保藥品目錄的原國(guó)談藥品。
3.符合法律法規(guī)和省級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他藥品。
（三）保障水平。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特殊藥品費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和參保人員共同負(fù)擔(dān)。
??1.職工醫(yī)保待遇：不設(shè)起付線，在職人員報(bào)銷比例為70%、退休人員報(bào)銷比例為75%，統(tǒng)籌基金支付限額為8萬元/年，計(jì)入當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保年度最高支付限額，共用封頂線。
??2.居民醫(yī)保待遇：不設(shè)起付線，按50%比例報(bào)銷，統(tǒng)籌基金支付限額為4萬元/年，計(jì)入當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保年度最高支付限額，共用封頂線。
三、做好政策銜接
（一）參保人員使用門診特殊藥品，同時(shí)符合門診特殊慢性病統(tǒng)籌基金支付范圍的，分別執(zhí)行相應(yīng)門診特殊慢性病病種統(tǒng)籌基金年度支付限額和門診特殊藥品支付限額，不相互疊加使用，合并計(jì)入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。腎透析、各種惡性腫瘤和器官移植術(shù)后抗免疫排斥治療的參保人員，使用相應(yīng)門診特殊藥品的，按照其病種的報(bào)銷比例和支付限額相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（二）門診特殊藥品參照門診特殊慢性病方式結(jié)算，符合大病保險(xiǎn)支付政策、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、醫(yī)療救助政策以及公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策的，繼續(xù)按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（三）門診特殊藥品支付范圍結(jié)合國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整、門診特殊慢性病病種等因素，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
（四）門診特殊藥品按規(guī)定納入我區(qū)“雙通道”管理藥品范圍，在確保基金安全的前提下，施行單獨(dú)的支付政策，可不納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？傤~控制范圍。
四、加強(qiáng)管理服務(wù)
對(duì)門診特殊藥品實(shí)行定認(rèn)定機(jī)構(gòu)、定治療機(jī)構(gòu)、定責(zé)任醫(yī)師、定供藥機(jī)構(gòu)、用藥人員實(shí)名制等“五定”管理，嚴(yán)格遵守門診特殊藥品用藥申請(qǐng)?jiān)u估有關(guān)規(guī)定。參保人員申請(qǐng)使用門診特殊藥品，由各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織轄區(qū)內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施審核評(píng)估，負(fù)責(zé)審核評(píng)估的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)疾病?？聘敝魅吾t(yī)師以上職稱，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定，審批參保人員特殊藥品待遇。門診特殊藥品“五定”管理細(xì)則、用藥申請(qǐng)?jiān)u估、待遇審核撥付等經(jīng)辦流程，由自治區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)管理中心指導(dǎo)各地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化對(duì)提供門診特殊藥品服務(wù)的兩定機(jī)構(gòu)的管理，將門診特殊藥品管理納入定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理內(nèi)容。
五、工作要求
（一）加強(qiáng)監(jiān)測(cè)評(píng)估。各地要加強(qiáng)對(duì)門診特殊藥品使用的監(jiān)測(cè)，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)規(guī)范上傳診療相關(guān)信息，加強(qiáng)醫(yī)保用藥管理，做好定期評(píng)估，促進(jìn)單列門診統(tǒng)籌支付特殊藥品規(guī)范、合理使用。
（二）保證配備使用。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額預(yù)算指標(biāo)時(shí)，要綜合考慮藥品目錄調(diào)整增減、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥特點(diǎn)等因素，合理測(cè)算基金總額預(yù)算指標(biāo)，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者基本用藥需求。
（三）強(qiáng)化宣傳培訓(xùn)。各地要堅(jiān)持正確輿論導(dǎo)向，通過廣播電視、報(bào)紙報(bào)刊等傳統(tǒng)媒體和微信公眾號(hào)、短視頻等新媒體，以及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的宣傳欄（屏），準(zhǔn)確宣傳門診特殊藥品管理制度，積極營(yíng)造各方面理解、支持的良好輿論氛圍，逐級(jí)開展政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)各級(jí)醫(yī)保部門和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)，及時(shí)引導(dǎo)和回應(yīng)患者關(guān)切，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期。
本通知自2022年6月1日起執(zhí)行，由自治區(qū)醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋。各地在實(shí)施過程中，遇有重大問題，請(qǐng)及時(shí)向自治區(qū)醫(yī)保局報(bào)告。
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2022年5月12日